医学伦理学全科医学ppt课件

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1、1,医学伦理学,欢 迎 各 位 ！,2,开篇案例,因特殊生活经历而特别关注当代中国医学问题的作家周国平先生,在一篇短文中这样写道: 现代人是越来越离不开医院了.从前,人在土地上生息,得了病大都是听天由命,顺其自然.现在,生老病死,每一环节几乎都与医院难分难解.我们在医院里诞生,从此常常出入其中,年老时,去的更勤,最后还往往是在医院告别人世.在我们的生活中,医院占据了太重要的位置.然而,医院带给我们的美好回忆却是如此稀少.女人分娩,病人求医,老人临终,都是生命中最脆弱的时刻,最需要人性的温暖。,3,案例1,周国平：在我与医院打交道的经历中,有一个现象令我非常的吃惊,便是一些年轻的从医学院毕业不久

2、的医生,显得比年长的医生更加冷漠,无所谓,不负责任.有一回,我怀孕的妻子发烧到40,住进我家附近的一所医院,因为青霉素过敏,那个值班的女医生便一筹莫展,入院后数小时后未采取任何治疗措施,我打算通过电话向一家大医院求援,试图从那得到某种批号的青霉素,我的妻子当天上午曾在那里注射过这种批号的青霉素,已被证明不会过敏。,4,可是,我的联系很快被那个女医生制止了,理由竟是这会增加他们科的电话费支出,面对高烧不退的妻子和吉凶未卜的胎儿,我心急如焚,这理由竟是如此的荒唐,使我无法置信,以至说不出话来.我只好要求出院去那家离家较远的大医院,谁知这个女医生听罢,白了我一眼,就不知去向了.剩下若干同样年轻的医生

3、,皆作壁上观,对我的焦急的请求一律不予理睬.在走投无路的情况下,这才得以办成出院手续.,5,我感到寒心的是,虽然他们的名义上也是知识分子,我却觉得自己是面对着一群无知者.直觉告诉我,他们是没有真正意义上的读书生活的,因而我的办 法用我熟悉的言语对他们说话,爱心和医德不是孤立之物,而是在深厚的人文土壤上培育出来的.其实道理很简单,医生自己必须是一个人性丰满的人,他才能把病人看作一个人而不是疾病的一个载体.,6,案例2,2005年12月11日,齐齐哈尔籍民工王建民突然倒在北京火车站候车室.他双手捂着肚子满地打滚,喊疼,不时从嘴里吐出带血的东西.同伴都贵发见状不好,忙挂“120”叫来急救车,将王建民

4、送进了附近的北京同仁医院.可是,贫穷的都贵发连5元钱的挂号费都拿不出来,医院停止救治.无奈,都贵发只好扶着疼得直不起腰的王建民走出同仁医院.途中,两人遇到王建民的一位朋友.那位朋友带着王建民返回同仁医院,替他交了挂号费.因买不起别的药,只打了一针药价为1.8元的止痛针,随后又离开医院,回到暂时栖身的北京站候车室。,7,第二天中午,王建民疼得更厉害了,北京站公安段一位民警帮都贵发把王建民抬上救护车,并陪同前往同仁医院.都贵发恳求医生先治疗后筹钱.医生答复:钱送来了才能治疗.从12日中午一直到13日凌晨,王建民躺在走廊的担架上不停地喊疼,喊救命.13日晚,在同仁医院期待了19个小时的王建民死在离抢

5、救室不到10米的男厕所门口.死前,他大口大口地吐黑血,走廊墙壁上都是血点儿。14日上午9时30分左右,王建民被送进该院太平间。一个宝贵的生命就因为身上没带钱而悲哀地逝去。,8,令人扼腕叹息的是,在此类不救而死的名单上,与王建民相伴的还有长长的一串名字:郑铿弟,农民,因为凑不齐110块钱而死在福建省连江县人民医院;王辉,农民工,因欠医疗费被郑州大学一附院扔到公路边,随时有生命危险;鲍光蛇,农民工,见义勇为与抢匪搏斗受伤,因亲友筹钱不及时而被延迟抢救一个半小时,死在桂林市人民医院 值得深思的是,王建民们如何才能不再前仆后继 此类社会悲剧何时才能落幕,9,医学是一种爱人之学、人道之学，因为医学是属人

6、的，医学从来就与伦理学同源。,10,医学论之父,大医精诚： 孙思邈,11,西方医学之父,希波克拉底誓言： 我将尽我的智力及能力所及，为病人谋求最大的利益。 希波克拉底,12,绪 论,谈谈你对医学伦理学课程的 直观感觉。（课堂讨论）,13,案例1,建国初期，时任首都医院妇产科住院医师的林巧稚，凭着自己强烈的责任心、扎实的基本功和科学求实精神，在否定了一名年轻孕妇患“宫颈癌”的专家意见后，经过精心治疗，细心观察，数月后婴儿平安降生，产妇宫颈口的病变也消失了。年轻夫妇为了感谢林巧稚大夫，特为孩子取名“念林”。,14,案例2,一司药人员在没加任何的手势情况下嘱咐一位老年病人家属：“给病人吃药时晃一晃。

7、”于是，这位病人家属每当给病人服完药后，就将病人晃一晃。,15,案例3,一手腕外伤病人在外伤石膏固定恢复期间（1988年5月1989年9月），共花去医疗费52770元，开出的药品有氨基苄17000支，青霉素3734支，白霉素4850支，螺旋霉素3120支，先锋霉素550支，此外还有其他保健药品。其中，1989年6月份开出白霉素2500支，平均每天“用药”高达83支。,16,案 例4,医务人员天天见，而又视而不见在处方笺左上角的“Px”符号的本来意义和引申意义。,17,Px的含义,R是拉丁文“取”“拿”一词的缩写，它的含义是取用以下药物。 R上的一撇“/”，是罗马神话中最高中的神朱庇特，它就是希

8、腊神话中宙斯的符号。 “Px”的寓意是：主神保佑你，服用以下药物，定会早日康复。,18,医学伦理学 概念、研究对象和内容,医德的形成与发展 概念：道德、伦理、医学道德、医学伦理学 医院伦理委员会,19,医德的形成和发展,中国医学道德的历史发展 国外医学道德发展概况,20,“杏林春暖”、“誉满杏林” 关于“杏林”的典故 医学伦理学作为一门独立的学科首先产生于英国。1772年，John Gregory关于医生的职责和资格的演讲首次对医学伦理学的本质进行探索。 1791年，英国医生Thomas Percival（帕茨瓦尔）为曼彻斯特医院起草了医院及医务人员行动守则，并于1803年出版了世界上第一部医

9、学伦理学。,21,国 内,22,国 外,23,中国文化中的伦理、道德,伦理最早出自礼记：乐者通伦理者也。伦类、理分，伦理分类、区别。中国主要讲“人伦”。 道德：德是对道的认识体悟和实施。 老庄：道是崇尚自然之道，德是对自然之道的体会和认识。 儒家：道是我们行为应该遵循的最高原则。（天道、天命）是人为制造的。德是对最高道德原则的实行和体现。,24,伦理和道德,伦理人与人之间应该有的关系，以及它所凭依的理论原则。伦理注重理论的依据，尤其是西方伦理学。 道德更侧重于一种既定的处理解决人际关系的原则和准则，以及在此基础上的道德实践。 我国所用的伦理、道德文化，都是从日本传入的，不是从西方直接过来的。,

10、25,道德、伦理与法律,道德表达的是最高意志，主要是一种精神和最高原则，伦理表述的是社会规范的性质。道德是伦理的精神基础。道德是最高的、抽象的存在，“德”是“道”的目的； 伦理是次高的、具体的，“理”是“伦”的制约原因，“理”是用来说明“伦”的处理方式。道德命令缺乏操作性，伦理却很有效，它的律令很具体，有一种实存性。,道德,伦理,法律,“你最好应该”,“你必须应该”,“强迫应该”,26,什么是道德？(morality),道德的定义:就是依靠社会舆论、内心信念和传统习俗以及教育的力量去调整个人与个人、个人与社会之间关系的一种行为准则和规范。,道德常常能填补智慧的缺陷，而智慧却永远填补不了道德的缺

11、陷。 但丁,27,医学道德,医学道德是一种特殊的职业道德。是社会一般道德在医学领域中的具体表达，是医务人员在医疗实践活动中所应遵循的行为规范的总和。 医学道德的特点：利害关系的直接性 技术要求的严格性,28,伦理和伦理学(ethics),伦理就是人伦之理，是人际关系的法则。主要指行为的具体原则。 伦理学是研究道德起源、本质、作用及其发展规律的科学。 伦理学研究的最基本问题是：道德和利益的关系问题。 规范伦理学：普通规范伦理学 伦理学 应用规范伦理学 非规范伦理学：描述伦理学 元伦理学,29,医学伦理学,医学伦理学是运用一般伦理学原则解决医疗卫生实践和医学发展过程中的医学道德问题和医学道德现象的

12、学科。 医德学义务论，核心是医患关系。 医学伦理学价值论，研究问题有医患关系、医际关系、医务人员与社会、医学与社会等关系。,30,医学伦理学的研究对象和内容,研究对象：医学领域中的道德意识现象和活动现象。 医学道德意识现象：医德的观念、思想和理论。 医学道德活动现象：医德的行为、评价、教育和修养。 研究内容：主要包括五个方面。,31,研究对象和研究内容 1.医务人员与病人及其家属的关系即医患关系. 2.医务人员相互之间的关系即医际关系. 3.医务人员和社会的关系. 4.医学科研领域中的医德现象.,32,医学伦理学与其他学科的关系,与生命科学的关系 与决策科学的关系 与行为科学的关系 与哲学的关

13、系 与法学的关系 与社会学的关系 与心理学的关系,33,医院伦理委员会,性质 在多数情况下，它属于医院党委或院长领导下的咨询机构，不具有权利机构的性质，只对政策制定、医患关系的伦理矛盾、处理临床疑难病例方案的伦理选择等内容承担伦理咨询任务，对咨询者提供伦理方面的建议，而不是强制执行的决定。,34,组织形式,医院伦理委员会的组成应该包括医院管理者、有一定医学伦理学基础的、具有丰富实践经验的医生和护士、医学伦理学专业人员、社会工作者和社区代表以及法律工作者等多学科人员。 医院伦理委员会应制定自己的章程和工作细则，订立切实可行的工作制度和工作程序。,35,医院伦理委员会的功能,1、教育功能 2、制定

14、政策 3、咨询服务 (1)对医患之间的伦理纠纷提供咨询服务 (2)是对临床治疗措施和特殊技术应用的道德性质提供咨询服务,36,医院伦理委员会的职责与任务,1.职责 （1）深入开展医德教育 （2）开展生命伦理学方面问题的研究 2.任务,37,在我国建立医院伦理委员会的 现实意义,1.保证医院改革的正确方向 2.调整医患关系 3.解决医学高新技术应用带来的生命伦理学难题 4.维护各方的正当利益,38,第一部分、医学伦理思想,进入卫生保健服务提供行业，就是进入了一个不仅充满了服务对象（病人），也充满了其他医务人员和专业学会及组织的社会圈子。 医学伦理的目的就是从一个根本层面来帮助你获得对这个社会圈子

15、里的一些重要伦理问题的理解，帮助你在职业生涯中取得进步。,39,对于我们大多数人来说，克隆或不克隆并不是个问题。我们行业中充满着更多更世俗的伦理困境。 1.从病人那里收取礼物或礼金是否允许？如果允许，什么时候从病人那里收取礼物或礼金是被允许的？ 2.什么时候侵犯病人的隐秘是合法的，甚至可能是强制的？,40,3.如果为了病人的利益而向他撒谎，这种行为是否允许？ 4.如果我在一家医院工作，然后把病人介绍到一家与我有合同的医疗用品公司那里去寻求服务，我可以这样做吗？ 5.如果我开处方时犯了错误，但是没有其他人知道，而且对病人似乎没有产生害处，我该怎么做呢？,41,6.作为一个同事和医务人员，当我怀疑

16、与我一起工作的治疗师在酗酒或者吸毒的时候，我有什么义务？ 7.如果我突然碰到一种合法、但对我个人来说是不合伦理的行为，我该怎么办？ 8.如果一个护士犯了一个错误，另外的护士有什么责任？,42,9.你是一个放射技师，你给一个住在407房间的病人用便携式X光机做了一次胸部检查，但后来发现搞错了。并不是这个病人需要做这项检查，但是也没有对病人带来伤害，那么你必须报告这个错误吗？ ,43,以上问题没有一个是涉及生死决策的，但是也需要进行价值选择，而具有不同价值观结构的医生会有非常不同的答案。,44,这些问题很难有一个明确而容易让人满意的答案。如果有容易的答案，那么这些问题也就不会被称为伦理困境。 但是

17、，对与这些问题的思考却是有必要的。这就需要我们对伦理学的一些基本思想有些了解。,45,一、价值观问题上的决策,结果论（功利主义） 结果论基于结果或预测的结构来判断决策的对错。 公益论 主张人们在进行道德评价时，应当从社会、人类和后代的利益出发，从整体和长远的角度来评价人们的行为。,46,义务论 持义务论观点的伦理学家认为行为的基本对错取决于行动的内在性质，而不是所处的情况或行动的结果。 动机论 行为的判断基于动机来考虑。,47,案例讨论,案例一：张先生是一个68岁的慢性肺病患者（肺气肿），他有30年每天吸两包烟的吸烟史。他在吸烟中得到了很大的享受和满足，不想戒烟。 由于他的病情因吸烟恶化，他的

18、医生要求他戒烟。每次当他试图戒烟的时候，他就会变得易激怒和不高兴。他妻子和家人都憎恨他不吸烟，因为不吸烟的时候他就像变成了一头熊。,48,案例二：某年，媒体讲述了一个家庭不能为他们女儿找到一个合适的骨髓捐献者的故事。他们的女儿患上了一种非常罕见的癌症，为了获得合适的骨髓，他们决定再要一个小孩，希望这个孩子能提供匹配的骨髓。,49,案例三：一名医生出于好意，给病人开了自己研制的药剂，最终却导致了病人的严重不良反应。,50,【案例分析】 一位5岁女孩患肾炎继发肾功能衰竭住院三年,一直做肾透析,等候肾移植.经父母商讨,同意家人进行活体移植.经检查:其母因组织类型不符被排除,其弟年纪小也不适宜,其父中

19、年,组织类型符合.医生与其父商量用为供者,但其父经一番思考决定不做供者,并恳请医生告诉他的家人他不适合作供者,因他怕家人指责他对子女没有感情,医生虽不太满意还是按照他的意图做了. 讨论:医生说谎道德吗 其父的做法对吗 从伦理角度进行分析,并说明理由.,51,伦理分析 .医生说谎是保护其父的自主权,为了维护家庭关系的和谐,是可以理解的.但最好是让家庭内部商量,以遵守医生的诚实原则. .从伦理学的理论基础出发,有两种理论是并存的;一是义务论,另一个是目的论即效果论.由于理论起点不同,对此案例可得出不同结论: A,从义务论出发,父亲对其子女有抚养的责任,当女儿生命处于危机之中,父亲为了保全自己,连亲

20、骨肉也视死不救,在道德上是有缺陷的,为中国的传统道德所不容,会受到人们的谴责,也影响家庭的和睦,在个人良心上也是一件憾事. B.从目的论即效果论出发,女孩的生命质量已很低,即便移植成功生命质量也难以保障,以一方的器官丧失来挽救成活未卜的5岁孩子,从效用上未必有价值.况且,其父是中年人,还有扶养另一子女的责任,正是干事业的最佳年龄,从代价效应分析,他不做供体也是有理由的.,52,【补充】美德伦理学思想 美德伦理学（virtue ethics）最关心的是作出决定的道德行为人的内心，而非采取一项正确行动的推理过程。 美德伦理学把中心放在一个好人应该具备的美德内容上，相信一个人如果拥有适宜的道德美德，

21、如耐心和正义等，那么自然会按照某种方式作出行为。,53,二、医学伦理学的普遍准则,自主 诚实 有益 无害 保密 公正 职责忠诚,54,一、自主（不仅仅是知情同意） 虚拟案例：一个患终末期疾病的作家的决定：医生建议这位作家服用一种药，可以让他延长10年寿命，否则只能活2-3年。遵循医生建议，服用药物并撰写他设想中最伟大的作品。不幸的是，这种药物让他脑子变得不太清楚，会使他失去写作的创造力。,55,这个例子告诉我们，卫生保健决策不仅仅是医学专业知识的事情，也与个人的价值偏好有关。 在卫生保健领域，一个具有讽刺意味的现实是：医疗科学性逐渐增强，医生家长主义和病人自主权之间的距离越来越大。,56,二、

22、诚实、有益、无害 案例：一个丈夫和妻子都住在同一个护理院。一天，丈夫心脏病突然发作，而他的妻子正在被工作人员从另外一层楼带往他居住的房间的途中。在妻子到达他房间之前，他就死去了。为了减少这位妻子的痛苦，当她进入丈夫房间的时候，工作人员设法让她认为她丈夫还活着。由于她非常虚弱，视力很差，因此她不知道她丈夫已经死了。然后工作人员告诉她她丈夫的呼吸正在变得越来越弱，告诉她丈夫好像一直是在等她到来才肯死去。当她离开这个房间的时候，她告诉工作人员她很高兴丈夫会等她，让她在他活着的时候再看他一次。,57,三、保密 下列情况下的信息公开是否合适？ 1.你是一个儿科护士，你注意到你家的邻居被收治进了外科病房。

23、吃午饭的时间，你在顺路去看他之前看了一下他的病史。 2.一位年轻的男性到医院来接受检查，并证实为HIV阳性。他与你住在一栋楼里。你觉得你有责任告诉其他邻居三单元的这个人有一种传染病。 3.一个校车司机患者的例子,58,四、公正 案例：这是一个繁忙的夜晚，急症室重症监护单元（Intensive Care Unit, ICU）只剩下两张空床位。凌晨两点，救护车冲进了急症室大门，送来了三个在枪击事件中受伤的病人。 显然，秘密警察设计的圈套在毒品交易时被识破，一个警察和两个毒品贩子受伤。三个人情况似乎都很严重，都需要在ICU中接受服务。,59,问题： 1.考虑此时你将如何决定谁可以获得ICU床位？ 2

24、.在这种情况下，社会效用是否是对稀缺资源进行分配的最佳方法？ 注：医学效用（战时）、社会效用,60,五、职责忠诚 1.贬低同行2.利益冲突 3.不正当性行为4.举报 【案例】：谢某是一家小医院的呼吸科主任，同时，他也在经营一家医疗用品供应公司。是否存在利益冲突？,61,第二部分、医学伦理学实践,一、医学伦理关系 二、临床诊疗伦理、临床护理伦理 三、公共卫生工作中的伦理 四、医学伦理典型问题介绍,62,一、医学伦理关系,主要内容： 1.医患关系 2.医医关系,63,1.医患关系的模型,64,案例2 一个名医的意外死亡和他承受的唾骂 8月12日下午,戴春福,一位享受国务院特殊津贴的专家在福建中医学

25、院附属的国医堂医院坐诊时,被一名患者用刀捅死. 这条新闻迅速被众多网站转载,迅速引起网友热评.耐人寻味的是,当医生的学生纷纷对媒体表示震惊和悲痛的时候,网上出现的却是大量的批评声.只是,这些批评并非针对持刀的患者,而是对死去的医生酣畅地唾骂.,65,这是报应! 这也算杀一儆百. 一些网友现身说法,以自己身边发生的诸如医生收红包,乱开药等事例发表在网上. 根据一家门户网上调查结果,有80%的网民支持和同情患者杀医生的行为,而反对和持中立态度各占10%. 2005年08月25日11:24 南方周末,66,医患关系紧张可能的原因： （1）.条件限制，医疗需求得不到满足 （2）.医务人员的专业技术、医

26、德 （3）.患者的道德、文化素养 （4）.管理方面的原因 （5）.制度的原因（链接） （请大家补充）,67,2.医医关系 五种类型：指导-服从型、互补-合作型、 对手-竞争型、拆台-破裂型、 不思进取-与世无争型 平等、信任、协作、监督、求同存异,68,二、临床诊疗及护理伦理,1、临床诊疗伦理 临床诊疗道德的基本原则 (一)及时原则 (二)准确原则 (三)有效原则 (四)择优原则,69,2.临床护理道德及人文关怀 案例1 张见治疗车上瓶装的氯化钠不多,而旁边一个隐约可见钠字的塑料袋里有白色晶体,就误以为氯化钠,当即配制成溶液给病人灌了肠.约半小时后,病人昏倒,经抢救无效死亡.6月18日晚,张又

27、取同一塑料袋里的白色晶体配制液给另一位要在第二天做子宫肌瘤术的病人灌肠,灌肠后不久病人也死亡.,70,因两位病人的死前症状完全相同,所以有关人员怀疑灌肠的药物有问题.经化验,发现塑料袋内装的是抽水马桶去垢用的亚硝酸钠.在审判时张供认;这是由于自己不安心护理工作,责任心不强,工作作风马虎所致.张X X因过失杀人罪被法院判刑两年. 摘自健康报80年9月28日,71,案例2 一麻痹性肠梗阻患儿,因不能进食而插了鼻饲管并行输液支持治疗.医师查房后口头医嘱:有尿后给氯化钾10ml推入管内.待患儿有尿后,护士执行医嘱时未再追问,即将15%氯化钾10ml直接推入静脉输液壶内,致使患儿心跳骤停,抢救无效而死亡

28、.,72,护理中的人文关怀 医学的人文关怀是指在医护过程中,医护人员以人道的精神对病人的生命与健康,权利与需求,人格与尊严的真诚关心和关注.换言之,除了为病人提供必须的诊疗技术服务之外,还要为病人提供精神的,文化的,情感的服务,以满足病人的健康需求,这是现代医学发展过程中必须具有的重要的内容,也是现代护理的核心概念和发展方向.,73,三、公共卫生中的伦理,2003年在中国爆发的SARS,已经惊醒了人类,血的教训使许多专家明确提出了现代社会,无论是西方发达国家,还是我国,类似SARS之类的传染病,主要死因已不再是传染和营养不良,而主要是由行为因素造成的,如吸烟,酗酒,不良饮食习惯(餐食野生珍,奇

29、,稀,怪的动物),缺少锻炼和混乱性行为,以及随地吐痰,乱丢垃圾等不良生活习惯.,74,公共卫生的伦理要求： 1.公正、公平 2.预防、保护 3.责任、奉献 4.主动、超前,75,四、全科医学实践中的伦理,1.全科医学实践中伦理问题的特殊性 2.病人的权利 得到尊重的权利 认识疾病的权利 自主和知情同意的权利 医疗保密权利 ,76,3.医疗交往中的道德 注意语言修养 重视病人提出的要求 建立良好的信任 4.医疗保密的道德 两种性质的“保密” 为病人保密 要不要隐瞒实情,77,5.诊疗中的道德 原则：“诊疗的最优化原则” 积极获取最佳疗效 确保诊疗安全无害 竭力减轻病人痛苦,78,79,五、医学伦

30、理学典型命题介绍,一、安乐死 安乐死（euthanasia）这个词来源于希腊语“良好死亡”。 荷兰是唯一支持医生协助安乐死实践的现代国家。,80,支持和反对安乐死的争论 支持：“允许一个人缓慢、丑陋、失去人性的死去，比帮助他逃离这种惨境的做法，从道德上看更难认为正当合理。” 反对：一般是宗教观点：我们的生命不是我们的，而是上帝的。因此，我们不仅不能侵犯他人生命，也不能侵犯自己的生命。,81,二、艾滋病的伦理问题 目前证据表明，AIDS来自于一种非洲猴子身上的变异病毒，通过叮咬传播到人身上。然后通过直接“粘液-粘液”接触（精液，也可能还有输血）在非洲人群中传播。这种疾病从非洲传播到海地，后来可能由男同性恋者带到美国。因为输血供应被污染以及静脉吸毒者共用针头，异性恋人群也被感染了到1998年为止，全世界范围内估计有超过三千万被感染人口。,82,艾滋病所涉及的伦理问题： 1.保密 2.治疗被感染者的义务 3.进行普遍筛检的需要,83,三、遗传科学中的伦理问题 四、人类干细胞研究与克隆技术发展的伦理问题 五、拒绝和取消生命支持 （脑死亡、持续植物状态、器官捐献）,84,课程总结,一、医学伦理学概述 二、医学伦理学思想 三、医学伦理学实践： 临床诊疗、护理伦理 公共卫生伦理 典型命题介绍,85,谢谢！,