医学ppt--下肢动脉硬化闭塞症

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1、北京清华长庚医院 血管外科,您了解血管外科吗？,跨学科的新兴医学科学 治疗范畴：各种动脉、静脉疾病及淋巴管疾病 治疗方法：传统开刀手术和现代微创介入手术,血管外科疾病有哪些症状？,下肢疼痛、麻木、发凉 间歇性跛行 肢体肿胀（尤其单侧肢体水肿） 无脉或脉弱，测血压双上肢差别较大。 头晕、黑矇等脑供血不足、中风 静脉曲张 搏动性肿块 皮肤颜色改变（苍白或潮红） 肢体经久不愈的溃疡、肢体坏疽 急性胸痛（主动脉夹层、肺栓塞）、腹痛（肠系膜动脉栓塞）,哪些疾病需要看血管外科？,动脉硬化狭窄或闭塞性疾病 下肢动脉硬化性闭塞、糖尿病足 血栓闭塞性脉管炎、大动脉炎 颈动脉狭窄、锁骨下动脉狭窄、椎动脉狭窄、肾动

2、脉狭窄 动脉扩张性疾病 主动脉夹层、腹主动脉瘤、胸主动脉瘤、四肢动脉瘤 下肢静脉曲张、下肢深静脉血栓和肺栓塞 肾衰血液透析通路的建立或狭窄的处理 血管瘤和血管畸形 布加综合征(肝静脉、下腔静脉阻塞),动脉硬化性疾病,人类前十位死亡原因,中等收入国家,高收入国家,缺血性心脏病 中风和其它脑血管疾病 慢性阻塞性肺疾病 下呼吸道感染 腹泻病 艾滋病 交通事故 结核病 糖尿病 高血压性心脏病,缺血性心脏病 中风和其它脑血管疾病 呼吸系统癌症 阿尔茨海默病和其它痴呆 下呼吸道感染 慢性阻塞性肺疾病 结肠癌和阴道癌 糖尿病 高血压心脏病 乳腺癌,动脉粥样硬化导致多种疾病,短暂性脑缺血发作,缺血性脑卒中,稳

3、定性心绞痛,心肌梗死,间歇性跛行,严重缺血，静息性疼痛，肢体坏疽,不稳定性心绞痛,动脉粥样硬化的危险因素,Lancet. 2013 Oct 19;382(9901):1329-40.,每增加10岁 HR 1.39,HR 1.47,HR 1.68,当前吸烟：HR 2.09 之前吸烟：HR 1.87,HR 1.16,HR 1.22,血中的脂肪种类,胆固醇(CHO) 高密度脂蛋白 低密度脂蛋白 极低密度脂蛋白 总胆固醇超过240mg/dl，或低密度脂蛋白超过160mg/dl，提示胆固醇过高 甘油三脂(TG) 正常值为50-140mg/dl 载脂蛋白(APO),胆固醇有好有坏,极低密度脂蛋白胆固醇（V

4、LDL）：可转化为LDL 低密度脂蛋白胆固醇（LDL）：运送胆固醇至全身血管，被称为“坏”胆固醇，是造成血管阻塞、硬化的元凶 高密度脂蛋白胆固醇（HDL）：将黏附在血管上的多余LDL运送回肝脏，具有“保护”血管的功能,除了胆固醇，还有甘油三脂,血中的甘油三脂负责人体能源搬运和贮藏 如果甘油三脂过多，也会和胆固醇一样变成动脉硬化症的危险因子 甘油三脂的增高与饮食摄入过多饱和脂肪酸相关。,高血压,血管壁承受较大的血流冲击压力,内皮受损,较易吸附低密度胆固醇,形成脂肪斑块,造成动脉硬化狭窄,糖尿病,脂肪代谢紊乱,运送脂肪的蛋白质受糖化影响发生变性,功能障碍,运送脂肪时容易停留在血管内壁形成脂肪斑块,

5、使动脉硬化加速进展。,吸烟,香烟中的尼古丁及其它化学毒性物质会损伤血管内壁的内皮细胞、导致血管收缩。 吸烟导致血液输氧功能下降,导致组织缺氧,使已经缺血的组织更加缺氧,使血管更容易发生急性闭塞。,缺乏运动,运动可增加高密度脂蛋白,减少低密度脂蛋白,帮助身体把多余胆固醇从胆道及肠道排出体外,避免胆固醇沉积在血管内壁 运动可以促进血液循环,增加血管弹性,消耗过剩热量,使身体脂肪比重减少，从而减少动脉硬化的发生。,肥胖,是一种疾病 增加心脏负荷,血脂异常,易导致动脉硬化的发生 易导致高血压,糖尿病,血脂异常,胰岛素抵抗等代谢综合症,体重指数,BMI=体重（KG）/身高（M）2 正常值为18-24 B

6、MI 25-30死亡率比低于25的人群增加10-25%; BMI超过30,死亡率增加50-100% 中国特点:体形小,肚皮大,危害大 24-28超重,28以上肥胖 腰围男性大于90cm,女性大于85cm,也属肥胖,过大压力,工作生活压力过大,肾上腺素分泌增加,导致血压升高,心跳加快,易损伤血管内壁发展成动脉硬化,其它因素,性别:女性激素有保护血管的作用,绝经10年后女性发生动脉硬化的可能性与男性相当 年龄:年龄增加易发生动脉硬化 饮食:高热量,高胆固醇,高动物油脂食物易致动脉硬化 家族史 药物 不良情绪,动脉硬化症的预防和治疗,饮食 运动 药物,饮食健康之控制篇,控制热量:摄入与消耗的能量平衡

7、 控制脂肪 少食动物性脂肪,少用含饱和脂肪酸的油脂如动物油或黄油,多用含不饱和脂肪酸的植物油烹饪 每周吃猪牛肉不超过3次 少油煎或炸,肉和鱼最好烧,烤或烘 不超过每日两个蛋黄 少吃动物内脏 控制糖分:不食或少食甜食、奶油、糖果或饮料 控制盐分: 每日摄盐量控制在5克以内,饮食健康之提倡篇,提倡规律饮食 吃饭要定时 两顿饭之间一般不要加小吃 如果非吃不可的话，可吃些苹果、生胡萝卜、饼干或其他不含脂肪的食品 提倡粗粮:如黑面包、糙米等,粗粮可改善消化,降低食物热量 提倡蔬菜水果 蚕豆、豌豆、胡萝卜、绿叶蔬菜等 新鲜水果、桃子、梨、苹果等 提倡鱼及海产品 提倡每周至少吃2次鱼 多食海产品,如海带、海

8、鱼、海蜇、淡菜、紫菜等,海产品含有丰富的碘、铁、钙、硒、蛋白质和不饱和脂肪酸,烟、酒、咖啡与茶,吸烟 不吸烟 防止被动吸烟 饮酒 酗酒、醉酒不利于健康 少量饮酒有益于血管健康 少量饮酒:每周葡萄酒少于1L，或啤酒3L，或烈性酒0.5L 老人首选葡萄酒 咖啡:刺激心血管和大脑,影响睡眠，不宜多饮 喝茶 提神、强心、利尿、消腻、降脂 多喝茶可预防动脉硬化,适度运动,体力活动量需根据原本身体情况而定，要循序渐进，不宜勉强作剧烈运动 每天最好坚持不短于30分钟的活动，可分3次进行，每次10分钟 依个体条件可进行保健体操、打太极拳、骑车、步行、修花剪草、拖地、干家务等活动,舒缓情绪,慢性忧郁或持续的紧张

9、，可刺激交感神经兴奋，导致心跳快速、血管收缩、血压上升，血流减少 放松身心，保持乐观心态，莫让重重心事缠身束脑 良好又充裕的睡眠，可使呼吸及心跳趋缓，是心脏的自我保护措施 培养适合自己的兴趣爱好，如听音乐，下棋，阅读，画画等,远离动脉硬化的秘诀,规律生活 均衡饮食 戒烟 适量运动 调整心态 定期查体 及时遵医嘱治疗相关疾病,外周动脉硬化闭塞症 Peripheral Artery Disease PAD,PAD定义,2010年美国心脏病学基金会、美国心脏协会、美国放射协会、心脏血管造影和介入学会、介入放射学会、血管医学学会、血管护理学会、血管外科学会联合发布成人外周动脉疾病（PAD）管理措施报告

10、,J Am Coll Cardiol. 2010 Dec 14;56(25):2147-81.,PAD是一种多元性疾病，动脉硬化导致主动脉及其分支，包括颈动脉、四肢动脉、内脏动脉等的进行性狭窄、闭塞，甚至扩张性疾病。,动脉粥样硬化是PAD与心脑血管疾病共同的病理基础,AS初期,斑块破裂,心绞痛 TIA 间歇性跛行,斑块形成,无临床表现,心肌梗死 中风或大面积脑梗 CLI、肢体坏死,Libby P. Current concepts of the pathogenesis of the acute coronary syndromes. Circulation. 2001 Jul 17;104(

11、3):365-72 Pepine CJ. The effects of angiotensin-converting enzyme inhibition on endothelial dysfunction: potential role in myocardial ischemia. Am J Cardiol. 1998 Nov 19;82(10A):23S-27S,PAD是全球性健康问题,Lancet. 2013 Oct 19;382(9901):1329-40.,全球PAD患病率（%）,PAD流行病系统分析，入选34项研究112027例参与者 9347人诊断为PAD（8.34%）,不分收

12、入，不分性别，PAD在全球范围内流行 随着年龄的增长，PAD患病率不断增加,岁,PAD患病率随年龄增长而迅速增加,Am J Prev Med. 2007 Apr;32(4):328-33.,评估与年龄，性别，和PAD的种族特异性的负担，从7个以社区人群为基础的研究中收集数据,无论男性还是女性，亦或人种不同，PAD患病率均随年龄增长而增加,患病率（%，男性）,患病率（%，女性）,岁,岁,全球PAD患病人数增长迅猛,Lancet. 2013 Oct 19;382(9901):1329-40.,PAD流病系统分析，入选34项研究112027例参与者 根据患病率估算全球2000年和2010年PAD患病

13、人数,伴随着全球人口的老龄化，10年间PAD患者人数增长23.5%,2000年 PAD患者16400万,2010年 PAD患者20200万,概述,下肢动脉硬化闭塞症： 病变动脉内膜增厚、增生及脂质浸润，形成粥样斑块，并可伴有钙化，导致动脉管腔狭窄、形成血栓和管腔闭塞； 发病年龄多为中老年人 男性多于女性 病人多合并有高血压、冠心病、高脂血症、脑血管病、糖尿病等 吸烟、肥胖、缺乏运动,临床表现主要症状,1轻微症状期：早期患肢感觉发冷、凉，轻度麻木，活动后易感疲乏。 2间歇性跛行期：活动后患肢疲乏无力、肌肉疼痛、痉挛，休息数分钟后症状逐渐缓解。 3静息痛：在患肢休息时也感到麻木、疼痛，尤其夜间疼痛

14、加重。 4组织坏死期：肢端出现缺血性溃疡或大面积坏死。,临床表现主要体征,1皮肤苍白、皮温降低、皮肤变薄、肌肉萎缩； 2患肢远端动脉搏动减弱或消失。 3麻木、不能运动。 4. 肢体缺血性溃疡或 组织坏死。,哪些检查可以帮助确诊,踝肱指数（ABI）： 正常， 0.9轻度缺血， 0.5为重度缺血， 0.2肢体坏疽。 彩色多普勒超声检查 CT血管显像（CTA） 核磁共振血管显像（MRA） 动脉造影（DSA）：是诊断下肢动脉闭塞的“金”标准,糖尿病下肢PAD的特点,病变广泛 多部位、多节段 病变更远端，小血管病变 并有微血管病变,38,糖尿病中PAD患者的筛查,足背、胫后动脉触诊、皮温,正常,年度随访

15、,异常,ABI测定,血管CTA,治疗,血管DSA,异常,正常,2011，ADA指南. Diabetes Care. 2011 Jan;34 Suppl 1:S11-61,怎样自检？,股动脉,腘动脉,胫后动脉,足背动脉,PAD的治疗,内科保守治疗（轻度跛行患者及不能耐受手术者） 1）控制危险因素（血糖、血脂、血压、戒烟） 2）抗血小板治疗（阿司匹林、波立维） 3）抗凝治疗（低分子肝素、华法林）怀疑血栓 4）扩血管治疗（前列地尔、贝前列素钠） 5）活血化瘀中药（丹参、川穹、红花、水蛭素） 6）运动锻炼（Burger运动），促进侧枝循环。,PAD的外科治疗,适应症： 中重度跛行（跛行距离200米）

16、静息痛 肢体坏疽 PAD伴有动脉瘤,外科术式,1）介入治疗（PTA、PTAS） 2）血栓内膜剥脱术 3）动脉搭桥（人工血管或自体静脉） 4）机械性碎栓抽栓,病例1 患者男性，53岁 主因“左下肢间歇性跛行4年” 跛行距离200米 术前ABI 左侧0.3， 右侧1.1 CTA示：左侧髂总、髂外动脉闭塞（D型）,术后跛行消失，ABI左1.0，右1.1,病例2 患者女性，55岁。 主因“间歇性跛行3年，加重1年”入院 术前下肢跛行距离50米；双侧ABI 0。 1年前有腰椎间盘突出术史，术后跛行无明显缓解。 CTA示：腹主下段、双髂动脉闭塞。,股浅动脉PTAS,跨膝关节病变,膝下小血管病变,下肢股腘动脉搭桥,股动脉切开取栓,aspirax导管抽吸手术录像,