创伤的围术期处理及术中管理ppt课件

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1、创伤的围术期处理及术中管理,平泉县医院麻醉科 张天斌,内 容,概述 多发伤的定义及评估（ISS） 死亡三联征（triade of death） 损伤控制（DCS） 复苏 术中管理,AIS评分基本原则,1级 轻微损伤 2级 中度损伤 3级 损伤较大，但无生病危险 4级 损伤较大，有生命危险，但有存活的可能 5级 极危重，难以确定是否能存活 6级 无法存活,多发伤的评估,全面检查，按多发伤的检查顺序 A、Air way B、Breathing C、Cardial D、Degestion E、Excretion F、Fracture,C-Cardiac 心脏 R-Respiratory 呼吸 A-A

2、bdomen 腹部 S-Spine 脊柱 H-Head 头 P-Pelvic 骨盆 L-Limb 四肢 A-Arterise 动脉 N-Nerves 神经,正确识别各部位的损伤 CRASHPLAN,ISS评分和死亡率之间的关系,ISS评分25 极重多发伤，死亡率60%- 70% ISS评分50 很少存活 死亡率随年龄的增加而升高,死亡三联征（Triade of death）,1、低体温（hypothermia） 2、凝血障碍（coagulopathy） 3、酸中毒（acidosis）,临界状态,1、多发伤不合并胸部损伤，ISS40 2、多发伤合并胸部损伤，ISS20 3、多发伤合并腹部损伤 4

3、、X线片显示双侧肺挫伤 5、肺动脉压2.4mmHg，或在手术中肺动脉压升高6mmHg 6、PH值7.4 7、体温35 8、输入大于10U的红细胞压积 9、多发伤的病人有一侧或双侧股骨干骨折。如果股骨干骨折合并胸外伤，是否要实施损伤控制，要因人而异 10、骨盆骨折合并大出血 11、老年多发伤的患者,多发伤救治概念的转变和损伤控制（DC）理念 的形成,二战期间 分级救治和二期手术 20世纪50-60年代 期确定性手术 （definitive surgery） 20世纪80年代 损伤控制外科 damage control surgery(DCS) 20世纪90年代 损伤控制骨科 damage con

4、trol orthopeadics（DCO）,损伤控制 damage control surgery(DCS),stone（1983）首次提出了损伤控制的概念，他认为具有死亡三联征（体温不升、代谢性酸中毒、凝血障碍）的病人，早期要进行简单的止血手术，待病情稳定后再进行确定性手术，这样可以有效的降低复杂创伤患者的死亡率。 损伤控制骨科damage control orthopeadics（DCO） 是在DCS的基础上发展而来，起于上世纪90年代，对降低多发骨折和严重骨盆骨折病人的死亡率有重要意义。,损伤控制骨科（DCO）damage control orthopeadics,患者受伤时受到的创伤

5、称为“首次打击”（First hit），可激发全身炎症反应，叫做全身炎症反应综合症（Systemic inflammation response syndrome SIRS） 长时间的手术，增加了软组织的损伤程度，称为 二次打击（Second hit），加重了全身炎症反应 在有些情况下，炎症反应非常剧烈，出现多器官功能障碍综合症（Moltiple organ dysfunction syndrome MODS）或ARDS，最终发生多器官衰竭（Moltiple organ failure MOF）,创伤所致的ARF,采用多变量分析法：病人最危险的因素： 大量腹腔积血； 明显的头部损伤（GCS10

6、000IU/L）； 多处长骨骨折； 急性呼吸衰竭，尤其是急性肺损伤（ALI）； 需要高水平机械通气（PEEP6cmH2O）的急性呼吸窘迫综合症（ARDS）。,创伤后应激性高血糖,创伤后应激性高血糖的发生机制十分复杂，概括起来与下列因素密切相关 应激类激素：胰高血糖素、糖皮质激素和儿茶酚胺 细胞因子、炎性介质的大量释放 外周组织胰岛素抵抗：胰岛素抵抗（IR）在应激时非常普遍，反应机体对胰岛素生理功能反应受损。,应激的病理生理,下丘脑-交感神经-肾上腺髓质反应 下丘脑-垂体-肾上腺皮质反应,分泌增多,儿茶酚胺：NE、EP、Dopa、et al 胰高血糖素 细胞因子,分泌抑制,胰岛素、生长激素,应激

7、时蛋白质和氨基酸代谢,应激时蛋白质合成与分解代谢均增加，但分解代谢最突出-迅速出现低（白）蛋白血症 合成代谢增加表现为急性相蛋白合成增加如：炎症反应、C反应蛋白、a胰蛋白酶等 分解代谢增加则表现为骨骼肌萎缩、肠粘膜萎缩、屏蔽功能受损、免疫功能下降、血浆蛋白降低-autocanniblism 应激时白蛋白在血管外重新分布 组织间液增多，血管外水的增多是白蛋白浓度和胶体渗透压降低，血管内的白蛋白部分移出至组织间液。 毛细血管内皮细胞损伤出现毛细血管渗漏综合症-Capillary leak syndrome,应激时蛋白质和氨基酸代谢,负氮平衡是机体对外伤和感染产生反应的标志 Cuthbertson研

8、究显示： 腿部骨折：尿氮排出量达20g/d，相当于 0.5kg的LBM 全髋关节置换术：负氮平衡是正常人的6倍 全身感染：负氮平衡达正常人的8倍 对于那些高分解代谢患者在分解代谢高峰过去 之前通过营养支持不能达到正氮平衡,应激时糖类代谢变化,应激诱发高血糖和胰岛素抵抗 应激时葡萄糖的生产与消耗均增加，但其不平 衡，生成明显高于消耗 危重患者组织缺氧葡萄糖无氧代谢乳酸 蛋白质分解丙氨酸 创伤、感染患者体内糖生成量达2-5mg/（kgmin），是正常的2倍；严重复合伤、重症感染患者没天产生葡萄糖达1kg以上。 过多的葡萄糖脂肪酸脂肪合成肝脏脂肪堆积和淤胆 细胞表面胰岛素受体和GLUT4受抑制,细胞

9、因子,创伤后机体内释放大量炎症介质、细胞因子（IL-18、IL-6、TNF a等），对应激性高血糖的产生起着十分重要的作用。 TNF a能使人类的脂肪细胞、成纤维细胞、肝肿瘤细胞以及骨髓细胞发生胰岛素抵抗；抑制胰岛素介导的胰岛素受体的自身磷酸化，从而抑制胰岛素受体底物（IRS1/2）的磷酸化 IL-18 IL-6的主要作用是抑制IRS1/2的酪氨酸磷酸化，减弱生理浓度胰岛素的作用；强烈的抑制胰岛素介导的Akt信号通路的激活，而该通路对胰岛素下游代谢反应有重要作用,围术期血糖调控,非危重患者血糖控制的目标值一般为4.0-8mmol/L，血糖控制目标因人而异。 改善全身情况，纠正负担平衡 选择合理

10、的麻醉方法和麻醉药物：对于升高血糖的影响依次为：全身麻醉椎管内麻醉神经阻滞麻醉局部麻醉 术前两小时静脉给予葡萄糖能够降低胰岛素抵抗，减轻高血糖反应，改善负担平衡 糖尿病患者：体内肝糖原储备少，加上术中过分限制葡萄糖的输入，就容易发生低血糖;手术时间较长的病人，术中也要静脉注射葡萄糖、胰岛素。,失血性休克复苏采用充分快速输液还是限制输液,改变休克预后的关键：早期改善休克病人的低灌注和低氧血症 休克的并发症：ARDS Sepsis MODS,传统观念：对于失血性休克应给予充分液体复苏或积极液体复苏，以恢复有效血 容量和使血压恢复至正常，保证脏器和组织的灌注，阻止休克的进一步发展。 新观点：1992

11、年以来，动物和临床研究发现：在活动性出血控制前积极的进行液 体复苏会增加出血量，使并发症和病死率增加。因此提出限制性复苏的概念，即 在活动性出血控制前应限制液体复苏。,限制性液体复苏的依据,在有活动性出血存在的情况下： 开放血管口的出血量与主动脉根部的压力差明显相关； 血压恢复后，小血管内已形成的血栓被冲掉，使已停止 的出血重新开始； 随着血压的回升，保护性血管痉挛解除，使血管扩张； 输入的液体降低了血液的粘稠度，使出血量增加。 对活动性出血的创伤患者的抢救期间，从有机会获救到不可逆生理损伤发生之前的窗口时间，不超过60-90分钟。机体有效的代偿是一小时，称为“黄金一小时”。,扩容液的选择,晶

12、体液：平衡盐液（首选），生理盐水，林格氏液。用法 2000ml/0.5h 胶体液：羟乙基淀粉、明胶、右旋糖酐。用法 1500-2000ml/24h 高晶体-高胶体渗透压混合液（HHS）：7.5%氯化钠-10%羟乙基淀粉或Dextran。用法：3-4ml/kg 全血：在4-6条件下，红细胞损失1%/天，血小板2天大部破坏 我们做法： 首先快速输入3-4ml/kgHHS液，十分钟输注完毕，至少维持2小时以上，然后给予常规的晶胶液体治疗，如果仍不稳定要输血。 如果不立即输血就要死亡的病人，可先输入2u的Rh（-）的O型血，因为交叉配血最快也要20分钟。 输液、输血时要将液体加热到38。 为防止加重出

13、血，复苏时将收缩压保持在80-90mmhg，防止血压过高而加重出血，待手术止血后再将血压升至正常。,输 血,Cosgriff研究表面：ISS30，输血10u/24h，47%凝血异常 Erber认为，凝血异常可导致患者出血量增加25%-50%，从而增加死亡率 Duchensne强调：对于大出血时新鲜血浆和红细胞压积以1:4输入1：1输入死亡率增加62% Roftos在复苏时注意补充新鲜血浆和血小板，虽然输入24u红细胞压积，8000ml晶体液和4000ml胶体液，但患者的凝血功能在术后6小时即恢复正常。,血管活性药物的应用,拟交感神经药：多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、阿 拉明、肾上腺素 a肾

14、上腺能受体阻滞剂：酚妥拉明 直接松弛血管平滑肌药物：硝普钠、硝酸盐类 莨菪类药物：阿托品、山莨菪碱、东莨菪碱 应用注意事项： 应尽可能在补足血容量基础上使用，从小剂量用起，注意纠正酸中毒，必须配合病因和其他措施治疗,纠正酸中毒,原因：持续低灌注状态下细胞能量代谢由需氧代谢转化为 乏氧代谢，导致乳酸堆积 临床上最常用5%碳酸氢钠，一般成人首次125-250ml，静脉滴注或推注，随后视病情而定 根据CO2CP按下列公式补充： 所需补碱量（mmol/l）=【正常CO2CP（25mmol）-患者CO2CP（mmol）】0.3体重（kg） 首剂使用计算量的1/3-2/3量，以后在2-4小时内依病情 而再行补入。 根据动脉PH结果确定用量：如PH7.3补碳酸氢钠75ml，PH7.2补碳酸氢钠150ml。,结束语,损伤控制理论形成和临床应用是创伤救治过程中的一个里程碑，它已成为严重多发伤救治的灵魂。 在病情危重、死亡三联征未纠正的情况下，实施长时间和较大范围的手术，死亡率可高达90%。如果正确实施DCS策略，可将这些患者的死亡率下降50%。,谢谢,