临床抗心律失常药物简介ppt课件

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1、抗心律失常药物治疗,台州市中心医院 冯莉梨,一、抗心律失常药物分类、作用机制和用法,药物一直是防治快速心律失常的主要手段,奎尼丁应用已近百年 60年代 利多卡因 80年代 普鲁帕酮 氟卡尼 90年代 CAST结果公布,抗心律失常药物分类,类别 作用通道 APD或 常用代表药物 和受体 QT间期 Ia 阻滞INa+ 延长+ 奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因胺 Ib 阻滞I Na 缩短+ 利多卡因、苯妥英、美西律、妥卡尼 Ic 阻滞INa+ 不变 氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪 阻滞1 不变 阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔 阻滞1、2 不变 纳多洛尔、普萘洛尔、索他洛尔 阻滞Ikr 延长+ 多非利特、索他洛尔、

2、（司美利特、 阿莫兰特） 阻滞Ikr、Ito 延长+ 替地沙米、（氨巴利特） 阻滞Ikr激活INa-S 延长+ 伊布利特 阻滞Ikr、Iks 延长+ 胺碘酮、azimilide 阻滞Ik，交感末梢 延长+ 溴苄胺 排空去甲肾上腺素 阻滞Ica-L 不变 维拉帕米、地尔硫卓 其他 开放IK 缩短+ 腺苷 阻滞M2 缩短+ 托品 阻滞Na/K泵 缩短+ 地高辛,抗心律失常药物作用机制, 类 药 物,阻滞快纳通道 降低0相上升速率 减慢心肌传导，终止纳通道依赖的折返, 类 药 物 分 类,b结合/解离时间常数1S c 12S a 介于两者之间, 类 药 物,阻滞-肾上腺素能受体 降低交感神经效应 减

3、轻由-受体介导的心律失常, 类 药 物,降低ca-L、起搏电流 （f） 缩短病态心肌细胞复极时间 降低复极离散度、提高致颤阈, 类 药 物,基本为钾通道阻滞剂 延长心肌细胞动作电位时程 延长复极时间 延长有效不应期, 类 药 物,选择k r阻滞剂 d-sotalol dofetilide sematilide almokaland 心动过缓时的主要复极电流 在心率减慢时作用最大 易诱发尖端扭转室速, 类 药 物,选择性Iks阻滞剂 胺碘酮 azimilide 使用依赖 诱发扭转性室速的机率小 胺碘酮是多通道阻滞剂, 类 药 物,钙通道阻滞剂 阻滞心肌细胞 Ica-Lo Ica-L 减慢窦房结、

4、房室结传导 对早后除极 晚后除极Ica-L参与的心律失常, 类 药 物,常用药 维拉帕米 地尔硫卓 延长房室结ERP 负性肌力较强,二、抗心律失常药物用法,a 类 药 物,奎尼丁 最早应用 Af、AF复律、窦律维持、室性心律失常 不良反应：奎尼丁晕厥、维持窦律时死亡率,a 类 药 物,普鲁卡因胺 室上性、室性心律失常治疗 WPW的Af+快速心率 宽QRS心动过速,b 类 药 物,利多卡因 仅用于室性心律失常 负荷量1mg/kg/3-5min iV 维持量1-2mg/min 1h最大量200-300mg 应用24-48h后半衰期延长 毒性反应：CNS、恶性高热等,b 类 药 物,美西律:室性，对

5、室上性无效 起始剂量100-150mg 1次/8h 有效浓度与毒性血浓度接近 毒性反应：NS 消化道反应 心血管系统,c 类 药 物,莫雷西嗪（moricizine） 房性、室性心律失常 剂量150mg、1次/8h 副作用:NS 消化系统,c 类 药 物,普罗帕酮 室上性、室性心律失常 口服：初始剂量 150mg 1次/8h 3-4天后 200mg 1次/8h 最大剂量 200mg 1次/6h 静注 1-2mg/kg 10mg/min 单次140mg 副作用：室内传导障碍、负性肌力, 类 药 物,艾司洛尔（esmolol） Af、AF紧急控制心室率 负荷量0.5mg/kg/1min iv 0.

6、05mg/mg/min 静滴4 5min无效重复负荷量 每重复一次，维持量增加0.05mg 一般0.2mg/kg/min 连续静滴48h,其他受体阻滞剂,控制AF、Af心室率 减少房早、室早 减少VT复发 美托洛尔25mg 2次/d 普萘洛尔10mg 3次/d 阿替洛尔12.5-25mg 3次/d, 类 药 物,胺碘酮 室上性、室性心律失常 用于器质性心脏病心功不全 静注负荷量150mg/10min 10-15min后可重复 静注维持量1-1.5mg/min/6h 24h1.2g, 类 药 物,索他洛尔 口服剂量80-160mg 2次/d 副作用与剂量有关：扭转VT QTc0.55S停药 窦缓

7、、心衰不宜用, 类 药 物,维拉帕米 控制Af、AF心室率，减慢窦律 口服：80-120mg 1次/8h 160mg 1次/8h 静注：终止室上速 5-10mg/5-10min5mg/5min, 类 药 物,地尔硫卓 用于控制Af、AF的心室律减慢窦速 静注负荷量15-25mg（0.25mg/kg） 首剂心室率控制不满意15min后再给负荷量 副作用：低血压,其 它 类 药 物,ATP 用于终止室上速，可用器质性心脏病 10mg/2S iv 2内无反应15mg/2S iv 副作用：窦停、AVB,其 它 类 药 物,洋地黄类 用于终止SVT或控制快速Af心室率 西地兰0.4-0.8mg iv 2

8、4h1.2mg 地高辛0.125-0.25mg/d 对交感N时心室率不满意,三、心律失常的药物治疗,室上性快速心律失常 室性心律失常 宽QRS心动过速 特殊临床情况下快速心律失常,室上性快速心律失常,窦速 首选受体阻滞剂 次选钙离子拮抗剂 房早 无器质性心脏病不需治疗 症状明显阻滞剂 诱发SVT、Af予以治疗,房 速,治疗基础病，去除病因 治疗目的：终止AT或控制心室率 静注西地兰、阻滞剂、胺碘酮 普罗帕酮、维拉帕米、地尔硫卓 电复律 口服首选：阻滞剂、异搏定、地尔硫卓 心衰首选：胺碘酮,室 上 速,急性发作处理 刺激迷走N、食道调搏、电复律 普罗帕酮 iv 器质性心脏病慎用 ATP iv 西

9、地兰 iv 地尔硫卓、胺碘酮 iv,室 上 速,防止发作 首选射频消融 口服普罗帕酮、莫雷西嗪,加速交界区自主心律,首选阻滞剂 洋地黄过量： 停药、补钾 利多卡因、阻滞剂,房 颤,控制心室率 地高辛、阻滞剂、地尔硫卓、 维拉帕米 心律转复、窦律维持 Af24h复律治疗 电转复 药物转复a、c、类药 器质性心脏病首选胺碘酮 无器质性心脏病首选类药,房 颤,Af转复后用药维持窦律 偶发Af不需维持用药 频繁的阵发Af发作时治疗 WPW+Af 电复律 或iv胺碘酮,AF,型AF： 心房率240-340 次/min 、avF、V1 电生理可诱发、终止 型AF： 介于Af和AF之间,AF,型AF：射频消

10、融首选 成功率83%-96% 药物治疗原则与Af相同,房颤血栓栓塞并发症的预防,换瓣后抗凝无争议 非瓣膜病Af发生率增加 非瓣膜病Af发生血栓的八个高危因素 高血压、糖尿病、充血性心衰、血栓史、高龄、冠心病、左房扩大、左室功能,大型随机对照临床试验,6000余例非瓣膜病Af脑猝中预防 华法令降低脑猝中危险率68% 阿司匹林降低20% 均明显优于安慰剂组,90年代末欧美心脏病学会建 议,65岁持续性非瓣膜病Af 无高危因素阿司匹林 1个高危因素华法令 65-75岁 无高危因素华法令或阿司匹林 有高危因素华法令 75岁 一律华法令，不能耐受者用阿司匹林,抗凝药物检测,华法令 国际标准化比值（INR

11、） 范围2-3 阿司匹林325mg/d有效 其它未证实安全性和效果,Af电复律的抗凝准备,Af持续48h 复律前用华法令3周 复律后继续用华法令4周,室性心律失常,室性期前收缩 有器质性心脏病基础的室速 无器质性心脏病基础的室速 某些特殊类型的室速,室性期前收缩,进行危险分层 频发室早：多形、成对、成串室早 预后良好，不作常规治疗 镇静剂：小剂量阻滞剂，短期Ib、Ic类药 治疗目的：缓解症状 不是室早数目明显减少,室性期前收缩,伴有器质性心脏病的室早 多形、成对、成串+EF预后差 根据病史、心功、室早复杂程度分层 首先治疗原发病，控制促发因素 阻滞剂、胺碘酮首选,伴有器质性心脏病的室早,心梗后

12、室早 CAST临床实验 不应使用类抗心律失常药 非梗死的器质性心脏病室早 普罗帕酮、美西律、莫雷西嗪 心功不全复杂性室早 胺碘酮使总死亡率明显 索他洛尔长期疗效有待证实,伴有器质性心脏病的室早,治疗目标 高危患者仍强调减少室早数目 急性治疗 急性心梗、急性心肌缺血 再灌注心律失常 严重心衰、心脏复苏后 VT频繁发作 QT间期延长 其他急性情况：低氧血症、电解质紊乱,有器质性心脏病的室速,1、非持续性室速 评价预后、寻找诱因 心内电生理检查 EP不能诱发 病因治疗+阻滞剂 症状明显按持续室速治疗 EP能诱发 按持续室速处理 室速+左心功能不全ICD,有器质性心脏病室速,2、持续性室速 易引起心脏

13、猝死 治疗诱发因素+室速 常见诱因 心功能不全、电解质紊乱、洋地黄中毒,有器质性心脏病室速,室速治疗：终止发作、预防复发 （1）终止室速 同步电复律 非同步电复律 药物静脉给药,有器质性心脏病室速治疗,利多卡因 半衰期短、数分钟作用消失 量大时消化道、NS不良反应 加重心功不全 胺碘酮：安全、有效 普鲁卡因、普罗帕酮 用于心功正常者,有器质性心脏病室速治疗,多形室速心功正常者 首选阻滞剂：美托洛尔5-10mg iv 次选利多卡因、胺碘酮 再选电复律 单形室速心功正常者 右室临时起搏超速抑制,有器质性心脏病室速预防,（2）预防复发 ICD适应证 排除急性心梗、电解质紊乱 药物等可造成一过性因素

14、CASH和AVID试验结果 ICD明显降低总死亡率和心律失常猝死，疗效明显优于胺碘酮等药物 无条件安置ICD 首选胺碘酮，次选阻滞剂,有器质性心脏病室速预防,心功正常者 索他洛尔：有可能扭转室速 减慢心率和负性 肌力 普罗帕酮：心功不全,无器质性心脏病基础的室速,有特征性心电图图形 右室流出道特发室速 左室特发性室速 发作时间过长、血流动力学改变 电复律 药物治疗 射频消融,特发性室速的药物治疗,（1）发作时的治疗 右室流出道特发室速 维拉帕米、普罗帕酮、B受体阻滞剂、腺、利多卡因 左室特发室速 首选维持拉帕米,特发性室速的药物治疗,（2）预防复发的治疗 右室流出道室速 阻滞剂有效率25%-5

15、0% 维拉帕米、地尔硫卓20%-30% 阻滞剂+钙拮抗剂-疗效 Ic类或Ia类有效率25%-59% 胺碘酮、索他洛尔有效率50% 左室流出道室速 维拉帕米160-320mg/d,某些特殊类型的室速,扭转型室速 QT延长综合征 先天性基因异常 后天获得低钾、低镁、药物,先天长QT治疗,避免使用长QT药物 阻滞-能耐受的最大剂量 心脏起搏 ICD 左侧第4、5交感N结切除,扭转性室速发作期治疗,1、寻找并处理QT延长的原因 2、药物 首选硫酸镁，首剂2-5g iv 维持2-20mg/min 静注 次选利多卡因、美西律、 苯妥英钠 3、心脏起搏 4、异丙肾,Brugada综合征,心电图：RBBB+V

16、1-3ST抬高 或仅有V1-3ST段抬 高 有室颤发作史 ICD,极短联律间期的室速,维拉帕米 ICD,加速性室性自主心律,频率一般为60-110次/分 良性异位心律 治疗基础病 不处理心律失常本身 阿托品,宽QRS心动过速的处理,QRS的心动过速 室速 室上速 血流动力学不稳 电复律 血流动力学稳定-鉴别诊断 有无房室分离,特殊临床情况下快速心律失常的处理,心肌梗死心律失常的处理,缺血性心电不稳定 泵衰竭或过度交感兴奋 缺血或自主神经反射,急性心梗伴室上性快速心律失常,房早无特殊治疗 室上速 维拉帕米、地尔硫卓、美托洛尔 电复律、心房调搏 房扑 房颤：血流动力学不稳-电复律；血流动力学稳定-

17、减慢心室率，用洋地黄、胺碘酮 不用Ic类药物,急性心梗伴室性快速心律失常治疗,警告性心律失常-末证明预测价值 14项9063例利多卡因研究 减低室颤发生 不减少总死亡率 不主张常规应用预防性治疗,急性心梗伴室性快速心律失常治疗建议,（1）室颤、多形室速-非同步电复律 （2）持续性单形室速伴心绞痛、肺 水肿、低血压同步电复律 （3）持续性单形室速 利多卡因、胺碘酮、普鲁卡因 胺、索他洛尔,急性心梗伴室性快速心律失常治疗建议,（4）频发室早、成对利多 卡因 （5）加速性室性自主心律 观察 （6）介入治疗,心梗后室性心律失常治疗,不宜把心律失常的抑制作为最终目标 整体治疗基础上适当用抗心律失常药 类

18、药中胺碘酮降低死亡率，促心律失常作用 维持量 类药物降低死亡率 其有利作用并不主要与心律失常有关,心衰中心律失常的处理,抗心律失常治疗的基础 抗心衰、原发病、诱因、电解质紊乱 心脏性猝死占心衰总死亡率30%-70%，主要与快速室性心律失常有关 类抗心律失常药不宜用 首选胺碘酮,伴有心衰的房颤治疗,（1）尽可能使房颤转复 胺碘酮 （2） 房颤在心衰中20% 房颤在心衰中脑猝中 16%/年 抗凝治疗,心衰室性心律失常的治疗,1、无症状室速不用药 2、室颤、血流动力学不稳的室速电复律；血流动力学稳定的室速，首选胺碘酮，次选利多卡因，无效者电复律 3、室速药物治疗 胺碘酮、阻滞剂 4、ICD,心源性猝死的抗心律失常治 疗,处理快速室性心律失常-电复律 心动过缓-临时起搏 心肺复苏+抗心律失常药 首选胺碘酮300mg 静滴 处理诱因 ICD、永久起搏器,衷心感谢,