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1、Ff,高钙血症与高钙肾病,高钙血症,定义：血钙2.75mmol/l 轻度：血总钙值低于3mmol/L； 中度：为33.5mmol/L ; 重度：大于3.75mmol/L，同时可导致一系列严重的临床征象，即称高钙危象。,生理情况下： 血钙水平的维持主要靠：骨骼、胃肠道、肾脏和血浆蛋白尤其是白蛋白四个方面。,高钙血症发病机理,1、 骨吸收破坏导致骨吸收性高钙血症 2、某些淋巴瘤或肉芽肿可合成分泌1,25（OH）2VitD，导致胃肠道钙吸收能力过强造成肠吸收性高钙血症； 3、双氢克尿噻、过量PTH及PTHrP可促进肾小管钙重吸收，而肾功能不全、血容量不足可导致尿钙排泄减少，均引发肾性高钙血症； 4、
2、血浆蛋白不正常可导致血的总钙升高而游离钙正常称为假性高钙血症。在多数疾病中，高钙血症往往是上述几种原因综合作用的结果。,高钙血症的病因,最常见的原因 原发性甲状旁腺功能亢进症 恶性肿瘤,高钙血症的病因,一、依赖甲状旁腺高血钙 原发性甲旁亢 增生 腺瘤 腺癌 三发性甲旁亢 家族性低尿钙性高血钙 锂引起的高血钙,高钙血症的病因,二、不依赖甲状旁腺的高血钙a.肿瘤1、局部溶骨性高钙血症（LOH） 20% 多发性骨髓瘤、白血病、淋巴瘤和乳腺癌骨转移。 2、恶性肿瘤体液性高钙血症（HHM）80% 肺、食道、宫颈、阴道、头颈部的鳞状上皮细胞癌 3、异位甲状旁腺激素分泌,高钙血症的病因,二、不依赖甲状旁腺的
3、高血钙 b. Vit D过量 Vit D服用过多 1,25(0H)2D过量 Vit D同类物过量 肉芽肿（结节样病） Williams综合征,高钙血症的病因,二、不依赖甲状旁腺的高血钙c. 甲亢 d.肾上腺皮质功能减低 机理可能为血容量减少，血液浓缩，血浆白蛋白升高致血总钙增多。e. 制动性高血钙 制动数日到数周后可能增加破骨细胞骨吸收，减少成骨细胞骨形成。,高钙血症的病因,二、不依赖甲状旁腺的高血钙 g.其他药物 Vit A中毒 维生素A允许推荐剂量为50 000 IU/日 乳-碱综合征 克尿塞利尿剂,中枢神经系统 胃肠道 泌尿系统 高钙肾病 高钙危象：3.5mmol/l，严重多尿、脱水、血
4、压急剧升高、肾功能急剧恶化，出现头痛、恶心、呕吐、腹绞痛、精神病样行为及神志障碍（抽搐、嗜睡、谵妄、木僵、昏迷等）、心脏传导阻滞、室速、室颤。病死率高达60%。,高钙血症的临床表现,高钙肾病： 主要是指人体内血钙特别是血离子钙持续明显升高，引起肾脏的器质性损害和功能改变。 被认为是一种肾小管间质性疾病。 目前引起高钙性肾病的血钙浓度标准还没有严格界定。,高钙血症肾脏的生理调节,血钙,肾脏钙滤过 肾皮质髓袢升支粗段钙重吸收,尿钙,抗利尿激素在肾乳头集合管的作用,肾小管内钙,等渗性多尿,1）肾小管上皮细胞 肾小管基底膜周围钙沉积 肾小管坏死 肾间质纤维化 2）血管收缩 肾小球滤过分数下降 3）肾结
5、石 肾钙化,高钙血症肾脏的病理损害机制,1）多尿 夜尿增多 尿崩症 2）肾小管功能下降 尿浓缩功能障碍 尿酸化功能异常 3）肾衰竭 急性肾衰竭：肾小动脉收缩 肾小管损伤、坏死 钙结晶形成肾小管内梗阻 慢性肾衰竭 4）血尿 5）蛋白尿 6）肾结石,高钙肾病临床表现,原发病 降血钙 高钙血症的治疗取决于血钙水平和临床症状。 在血钙大于3.5mmol/L时，不管有无临床症状，均需立即采取有效措施降低血钙。,高钙血症治疗,降血钙,（一）扩容、促尿钙排泄 生理盐水： 高钙危象：开始24 48小时每日持续静点2000-4000ml，同时口服盐水1000-4000ml/日，每例盐水入量总计3000-6000
6、ml/日。 生理盐水的补充一是纠正脱水，二是通过增加肾小球钙的滤过率及降低肾脏近、远曲小管对钠和钙的重吸收，使尿钙排泄增多。,降血钙,（一）扩容、促尿钙排泄 2.利尿： 速尿：呋塞米2040mg静脉注射。 利尿方法常与抗骨吸收药物一同使用，一般仅用1-3天，在抗骨吸收药物起效后即可停用。 由于噻嗪类利尿药可减少肾脏钙的排泄，加重高血钙，因此绝对禁忌。,降血钙,（二）抑制骨吸收药物的应用 二膦酸盐: 肿瘤性高钙血症的标准治疗。最有效。起效需24日，达到最大效果需47日，约6070%患者血钙能降至正常水平，效果可持续13周。 降钙素 :可作用于破骨细胞上的降钙素受体，抑制破骨细胞骨吸收，同时能减少肾小管钙的重吸收，增加尿钙排泄。起效快，但效果不如二膦酸盐显著。,（三）糖皮质激素 抑制肠钙吸收、增加尿钙排泄等。 有研究报道还能使产生1,25(OH)2D的肉芽肿病患者血中的1,25(OH)2D水平降至正常。可用于治疗由于血液系统恶性肿瘤如淋巴瘤和多发性骨髓瘤导致的高血钙，也用于治疗维生素D和A中毒或肉芽肿病导致的血钙升高。通常对实性肿瘤或原发性甲旁亢引发的高血钙无效。常用剂量为氢化可的松200300mg每日静点，共用35天。,肾损伤 1）补液，纠正脱水。 2）若存在肾小管酸中毒，补充枸橼酸盐，避免肾结石。 3）肾衰竭，必要时血液透析治疗。,高钙肾病治疗,
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