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1、恶性肿瘤梗阻性黄疸 的影像改变 潘德超,恶性肿瘤梗阻性黄疸： 是指恶性肿瘤直接侵犯，或压迫肝外胆道，致胆汁排出受阻，根据恶性肿瘤起源及胆汁排出受阻的部位，可分为低位胆道梗阻和高位胆道梗阻，低位胆道梗阻是指壶腹周围恶性肿瘤所致的梗阻，包括胰头癌，胆总管末端癌，及壶腹癌等。部分起源于壶腹附近的十二指肠癌，及淋巴瘤也可引起低位梗阻。高位胆道梗阻主要指高位胆管癌，即肝门部胆管癌所致的胆道梗阻，肝门部胆管癌又称Klatstin瘤。,胆道梗阻较为常见，是由多种疾病引起的一种征象。 胆管腔内的病变 管腔狭窄 肝内外胆管扩张 管腔外病变压迫 对胆道梗阻的影像诊断，主要从3个方面考虑： 第一，有无胆道梗阻存在；
2、 第二，胆道梗阻的部位（即定位诊断）； 第三，胆管梗阻的原因（即定性诊断）。,胆道梗阻的判断, 一旦见到肝内胆管，即可说明有肝内胆管扩张 可局限于肝脏的某一叶，亦可整个肝内胆管普遍性扩张 表现为条状、分支状或圆点状的水样低信号边界清楚，无强化。,肝外胆管（包括肝总管及胆总管）直径在79mm时，可疑有肝外胆管扩张，需结合临床来判断有无肝外胆管扩张。大于9mm时，即有肝外胆管扩张。,局限性肝内胆管扩张肝管或肝内胆管大分支阻塞 肝内左右肝管扩张，胆总管正常肝门部梗阻 胆囊扩张，胆总管正常胆囊管阻塞 胆总管和胰管均扩张壶腹部阻塞,梗阻平面的判断,梗阻程度 轻度：扩张肝内胆管仅限于近肝门区内带，肝管直径
3、小于10mm 中度：扩张肝内胆管达肝实质中带，肝管直径10mm15mm 重度：扩张肝内胆管达肝实质外带，肝管直径大于15mm,形态 枯枝状：仅于肝门附近见少数胆管显影呈细条状，由近及远逐渐变细 残根状：肝内胆管近端扩张较显著，而远端突然变细 软藤状：肝内胆管从肝门向肝脏周围扩张，走行迂曲,枯枝征,软藤征,良恶性鉴别,胆管癌（Cancer of Biliary Duct）,肝内（左叶多见） 胆管癌 肝门区 胆总管 其中以肝门区左右肝管汇合处最多见，约占50%。 病理上胆管癌以乳头状腺癌和粘液性腺癌最多见。发生于肝内 和肝门区的胆管癌肿块可不明显，但通常引起较明显的梗阻性 黄疸。,影像表现： 肝内
4、外胆管扩张的部位、形态及程度。 在MRCP和PTC造影上可见扩张的胆管形态及程度，同时可见胆管狭窄 或完全中断，梗阻端呈锥形或不规则形。,图1:CT平扫,肝左叶内侧段内一规则低密度占位(箭头),远侧胆管扩张(箭号)。图3:冠状像,示肿瘤发生于肝左叶肝管内,远侧肝管分支扩张。,晚期胆总管癌胆道梗阻严重黄疸（肿瘤同时压迫左右胆管）,DSA,胆囊癌（Carcinoma of Gallbladder）,原发性胆囊癌以腺癌多见，腺癌又可分为乳头状、浸润型和粘液型等。约70%的胆囊癌合并有胆囊结石。,影像 表现： 胆囊癌的直接征象:腔内肿块型多表现为胆囊腔内等高密度肿块；囊壁增厚型多表现为胆囊壁局灶性或弥
5、漫性增 厚；浸润生长型多表现为等低密度混杂病灶，少数患者见高密度；混合型兼有以上三型中二 型或三型的表现。增强扫描表现多种多样，从不强化、轻度强化到明显强化；强化形式不 一，从斑片样强化、环形强化到均匀强化。 胆囊癌的间接征象:胆囊癌的间接征象对诊断很有帮助。邻近部分的肝脏侵犯，伴有或不伴有淋巴结肿大，为最 常见的间接征象。常见有胆道系统的扩张，阻塞部位常位于肝门附近。其他间接征象尚有胆 囊结石，腹水及邻近结构的侵犯或转移。,图1 浸润型胆囊癌。胆囊增大，邻近肝脏可见略低密度浸润 图2 腔内肿块型胆囊癌。胆囊增大，可见多个腔内肿块，大小不一，呈略高密度 图3 囊壁增厚型胆囊癌。胆囊壁呈不规则增
6、厚，有不均匀环形强化。 图4 混合型胆囊癌。,胰腺癌（Pancreatic Carcinoma） 影像 表现： 1、肿块轮廓不规则，与正常胰腺分界不清。 2、动态增强早期肿瘤强化不明显，而正常胰腺组织强 化，二者形成明显对比，增强扫描中后期肿瘤的强化表现 各异。总体上大肿瘤保持低信号。 3、胰头癌还可出现双管征（胆管和胰管扩张）。 4、肿瘤侵犯周围血管以及淋巴结和肝脏转移等。,另外，恶性肿瘤梗阻性黄疸的原因还有壶腹癌、十二指肠乳头癌、肝癌、转移的淋巴结及周围肿瘤压迫等各种原因! 总结:胆道梗阻的影像诊断要结合多种影像资料，取长补短，综合分析，才能得出较准确的结论。 检查方法的选择: 当然首选超声（经济方便快捷） ，对胆管扩张的程度一般都能得出较准确的结论。 3 MRI、MRCP优点无创，可得到类似造影的三维图像。 4 PTC或ERCP,缺点有创，检查复杂。优点对细节显影较清晰，可术中及时对梗阻进行后续治疗，集诊治为一体。 对梗阻的部位（即定位诊断）判断； MRCP、 PTC、ERCP具有无可比拟的优势，对临床后续治疗梗阻性黄疸方案的制定意义重大。 谢谢！,
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