《宽qrs鉴别王炎》PPT课件

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1、宽QRS波的鉴别诊断和处理,华中科技大学同济学院 附属同济医院 心内科 王炎,2,主要内容,（1）宽QRS波心动过速主要包括哪些类型？ （2）近20年宽QRS波心动过速主要有哪些诊断标准？ （3）如何从心电向量和电生理机制理解这些诊断标准？ （4）上述诊断标准分别存在什么问题？如何对它们进行整合和取舍？ （5）综合分析这些标准，我们可以在哪些方向做些研究工作？ （6） 如何及时正确处理宽QRS波心动过速，需要掌握哪些内容？,3,4,一、心电图基础,1. 描记导联1.1 肢体导联,标准导联 加压肢体导联,6,肢导,标准导联：I、II、III “横I” “撇III” “捺II“ 加压肢导：avR、

2、avL、avF 象形 ”丫“,7,1.2 胸导联,8,1.3 导联意义：额面与横面,额面横面,I,II,III,V1,V2,V3,V4,V5,V6,+,9,2.心电方向, I 导联方向 + 向上的波 电活动方向,10, I 导联方向 + 双向的波 电向量方向,3 心脏电活动心室的除极向量变化,横面的QRS环,13,额面的QRS环,14,4 正常QRS波,15,（1）时间,（1）时限： 0.0.60.10 秒； 原因： 由中间向两边传导； 由传导束快速传导；,16,（2）波形,V12：rS型 V34：R、S大致相等 V56：以R波为主； R/S大于1； 单相（R） 双相（qR、Rs） 三相（qR

3、s）,17,（3）振幅,R波（高限） V11.0 mV V5 2.5 mV avL1.2 mV avF2.0 mV R波（低限） 肢导（QRS振幅正向、负向绝对值之和） 0.5 mV 胸导（QRS振幅正向、负向绝对值之和） 0.8 mV,18,5. 心电轴,心电轴目测方法 1 传统方法：一般通过观察导联QRS波群的主波方向，估计心电轴的偏移情况； 2 其它方法：观察互相成直角的三对肢体电轴：I和avF、II和avL、III和avR。,19,心电轴目测方法示例,20,二、宽QRS心动过速分类,(1) 多见：室性心动过速、室上速伴差异性传导； (2)少见：药物或电解质所致的宽QRS波室上速； (3

4、)罕见：旁道前传的预激性心动过速； (4)其它：起搏器介导的心动过速。,21,三、束支、分支阻滞图形及电轴,(一) 束支、分支阻滞图形 右束支阻滞：V1导联呈rsR型，R粗钝。V5-6导联呈qRS，S波宽，R/S1。 左束支阻滞：V1-2导联呈QS或rS型（其中r波极小）；V5-6导联呈宽大R波，顶部粗钝。I、V5-6导联前无q波。ST-T波呈继发性改变，与QRS主波方向相反。当QRS时限0.12s时，为完全性左束支阻滞；,22,左前分支阻滞：QRS电轴左偏4590。I、aVL导联QRS呈qR型，、aVF 导联QRS呈rS型，且RaVL RI。QRS时限 R。QRS时限0.12s。,23,（二

5、）束分支阻滞时的电轴变化,24,CRBBB电轴变化,国内研究认为，单纯CRBBB电轴不偏占65%， 右偏占29%，左偏仅占6%，而且心电轴改变多为轻度右偏或轻度左偏。 CRBBB 时QRS 平均电轴可以轻度右偏或左偏， 如心电轴右偏 + 110、左偏 - 30则应视为不正常， 有器质性心脏病的可能。 左前分支阻滞是CRBBB 时电轴左偏的主要原因， 其次为左心室肥大及心脏呈横置位的正常人。,25,CLBBB时电轴变化,一般认为，CLBBB时电轴不同程度的左偏。 国内有研究认为CLBBB 组平均电轴数较正常组偏左，其中明显左偏的占32.5%,小结,通常： LBBB时左偏不超过-90； RBBB时

6、右偏不超过180； 左前分支阻滞电轴为-30-90； 左后分支阻滞电轴右偏 110150。 因此不论何种阻滞，额面电轴都不会在（-90180），即不会出现“无人区”电轴。,四、宽QRS心动过速的判别和原理,(一)Wellens标准（1981年） 室性心动过速：QRS时间0.14 s，电轴左偏超过30；房室分离与室性夺获；V1 呈RS或RSr型，V6 呈qR或QS型，R/S1。 室上性心动过速伴心室内差异性传导：QRS时间0.14 s，V1呈rSR型。 注：(1) Wellens对85例室上性心动过速和100例室性心动过速，经希氏束电图证实的病例进行回顾性分析提出鉴别诊断标准，90可确定其起源部

7、位。(2) 这些标准不适用于室上性心动过速伴预激综合征及室上性心动过速伴束支传导阻滞病例的鉴别。,(二)Kindwall标准(1988年) 右室室速四联征（左束支样宽QRS波）应符合： （1）V1或V2导联 R波30 ms，这是室性激动在心肌内传导缓慢之故。 （2）V1或V2导联 S波下降支出现切迹。 （3）V1或V2导联 QRS波群起点到S波最低点的间距RS60 ms。 （4）V6 有Q波。 注：四项标准中每一项对诊断VT都有极高的预测准确性，但具有显著减慢心室内传导药物如Ic类或胺碘酮等抗心律失常药物也有延长心室内传导时间，故在参照上述标准时需排除药物所致的影响。,29,(三) Griff

8、ith标准 （1991年）, aVF导联特征：RBBB时呈QS或主波向下，LBBB时呈QS或qR型诊断为VT； QRS呈不典型BBB图型时诊断为VT，以上均阴性诊断为SVT 。,30,Griffith定义的束支阻滞标准,(四)Brugada四步鉴别（1991年）,32,注1：RS图形：包括rS、R s、RS，不包括QR、 QRS、QS、R、 rSR波形； 注2：RS 间期：从R 波起点测量至S 波峰尖（应测量最长的RS间期）； 注3：第4 步V1/V6符合室速的图形：,(1) 心速为RBBB 型时，V 1 呈R、qR 或R s， V 6 呈QR /Q S 或R/S 1；,(2) 心速为LBBB

9、 型时，V 1 或V 2 的R 波宽 30m s， 或RS 间期60m s， 或S波下降支有切迹；同时V 6 呈QR /Q S， 则诊断为室速。,35,Brugada四步鉴别的评价分析,(1)不论Brugada法或Griffith法对于SVT伴差传、SVT-BBB与VT鉴别有较高的诊断价值。 (2)在第四步V1和V6导联图形判别中，4的SVT和6的VT 不符合任一导联的室速标准；大约1/3的SVT和VT不能同时符合V1和V6导联的判别标准。 (3)Brugada法或Griffith法均不适合于与WPW-SVT、双分支阻滞的SVT、部分特发性室速的鉴别，尤其对QRS呈LBBB型的特发性VT易误诊

10、为SVT。 (4)WPW-SVT与VT的鉴别，由Brugada另行设计三步旁道鉴别诊断法以资两者鉴别。,36,Steurer法三步旁道鉴别流程,方法：对于Brugada判别规则中第1、2、4步判定为室速者还需要使用Steurer法鉴别是否为旁道。,37,(五)Vereckei四步鉴别（2007年）,Vi/Vt诊断标准的原理是：由室上速导致的宽QRS心动过速，室间隔起始激动仍旧迅速，室内传导的延迟导致QRS波群增宽发生在QRS波的中末段。 所以，室上速伴功能性或固定的束支传导阻滞时，心室起始激动的传导速率比终末快。然而，由室速导致的宽QRS心动过速，起始激动经心肌传导，速度较慢；当冲动到达希浦系

11、统后，剩余心肌的传导速率才加快。 不管室速的机制如何，也不管有无器质性心脏病，这个假设应该都是适用的。,38,Vereckei四步分析流程,（1）如果房室分离存在，诊断为室速，分析停止； （2）如果aVR导联出现R波，诊断室速，分析停止； （3）如果宽QRS心动过速不是束支传导阻滞或者分支阻滞，诊断室速，分析停止； （4）如果宽QRS心动过速 Vi/Vt1，诊断室速；Vi/Vt1诊断室上速。 （测量心电图上同一双相或多相QRS波群的起始40ms（Vi）和终末40ms（Vt）的电压变化）。,Vereckei分析示例,40,Vereckei流程评价,优点：相比Brugada方法，对于室速鉴别，新方

12、法敏感性更高（P0.0471），阴性预测值（NPV）更高；对于室上速，特异性性更高（P0.0471），阳性预测值更高（PPV）。 局限性：新诊断标准天生不能识别特定形式的宽QRS心动过速。束支折返型室速，分支型室速，房束旁道存在的室上速都伴有典型的束支传导阻滞形态，除非房室分离明显，否则难以和室上速伴功能性差传或陈旧性束支阻滞相鉴别。,41,(六)其它图形诊断标准（王炎）,1、电轴标准 LBBB样图形、电轴右偏的WCT几乎全部是室速； RBBB样图形、电轴左偏的WCT提示室速； 心动过速时额面电轴较窦性时偏移40度提示室速； RBBB图形，电轴正常者（090）少见于VT；,42,2、波形同向性

13、（实际为额面和横面电轴判断标准）,肢导I、II、III负向同向性，主要见于VT，极少见于SVT伴差传，不可能见于SVT； 6.V1-6正向同向性，诊断室速（需排除左侧旁道前传性室上速, 顺钟向转位并传导阻滞）； 7.V1-6负向同向性，诊断室速（需排除左束支差传并左侧心梗，逆钟向转位并传导阻滞）；,43,VT,44,VT,45,VT,46,SVT,47,3、前后比较（与窦性心律图形比较）：,窦性心律时心电图有无预激，无预激多可排除旁道前传性SVT(须排除Mahaim 纤维；另外须排除间歇预激)； 窦性心律时有无束支阻滞，如果窦性心律时有束支阻滞， 而WCT的QRS波形窄于窦性时，则支持VT（须

14、除外极罕见情况缓慢心律依赖束支阻滞者）； 如果窦性心律时有束支阻滞，WCT时束支阻滞形态与窦性时相反，强烈支持VT(解释：出现另一侧应该束支阻滞为完全性AVB心电图表现)； 早搏形态的鉴别价值：窦性心律时的早搏12导联均与宽QRS心动过速的图形相同则有诊断价值，例如窦律时为房早且与心动过速相似，提示宽QRS心动过速为SVT伴差传或房束旁道参与的AVRT，窦律时为室早且与心动过速相似则提示室速。,48,注：关于束支阻滞图形相似的比较（心动过速与窦性心律）：Dongas 等认为心动过速束支阻滞图形与窦性心律相似提示为室上速；Griffith MJ的研究中却发现只有1例室上速出现该现象，相反有两例室

15、速患者出现极相似的束支图形。,4、房室关系,室性融合波：主要发生于房室频率不等且频率较慢的WCT，是因心室由两个不同的激动点同时激动引起，对具有较高的诊断价值，但不是100%，SVT伴差传时，束支阻滞侧的室性早搏可使QRS波形态变窄。（-江洪、董建增. 宽QRS波的鉴别） 房室分离：室速时2050%呈室房分离，1520%呈室房文氏传导，30%表现为1:1室房传导。 (a) 房室分离及室房文氏传导对VT诊断价值高； (b)室房1:1对VT与SVT的鉴别无价值，若此时通过干预方法使房率小于室率，则亦可诊断为室速，这些方法包括颈动脉窦按压及应用ATP静脉注射等。,5、心内电生理鉴别,注：SVTAC室

16、上速伴功能性束支阻滞，SVTBB室上速伴束支阻滞，ATWPW房速伴显性预激，AVRTAD逆向性房室折返性心动过速，VT室速。Zipes试验(又称心室期前刺激试验)，是指室上速时,在希氏束处于有效不应期时，给予1个心室期前刺激，作为判断是否存在房室旁道的一种检测手段。,51,五、室速分类(1),持续时间 持续性：持续时间大于30s（或虽不足30秒但因血液动力学障碍需立即终止）； 非持续性：30s内可自行终止。 有无基础心脏病 特发性室速（无基础心脏病） ； 合并器质性心脏病VT,52,室速分类(2),QRS波形态 按QRS波形态分为单形、多形和双向性室速； 双向性VT：QRS波电轴方向交替改变，

17、通常与洋地黄中毒有关； 尖端扭转性VT：心电图表现为QRS波峰围绕等电位线发生扭转。,53,室速分类(3),QT间期 QT间期正常的室速； QT间期延长的室速。 发生机理 局灶性(自律性或后去极引起) VT； 和折返性VT。,54,六、特殊类型的心律失常,55,(一) 特发性室速,左室特发性室速：右束支阻滞伴电轴左偏或极度右偏 多数起源于左后分支区域，心电图呈RBBB伴电轴左偏，类似RBBBLAFB图形； 少数起源于即左前分支分支区域，心电图呈RBBB伴电轴极度右偏，类似RBBBLPFB 图形。 右室流出道室速：左束支阻滞伴电轴右偏或不偏，下壁导联（II、III、aVF）QRS直立高振幅，aV

18、L倒置。,56,右室流出道室速,57,右室流出道室速,58,左室特发性室速,59,左前分支室速,60,左后分支室速,61,（二）束支折返性室速,常具有三个特征： (1)窦性心律时有非特异性室内传导障碍(多数为LBBB型)； (2)扩张性心肌病； (3) 窦性心律时H-V 间期延长（60ms）。 治疗：右束支消融,62,（二）致心律失常性右室心肌病, 提出的心电图诊断特征 13 波倒置， 13局限性 QRS 时间110， 13 Episilon波， 频发室性期前收缩 1000 次 ， 左束支传导阻滞型室性心动过速， 心室晚电位阳性。,63,(V1V2V3) QRS 时间 (V4V5V6) QRS

19、 时间1.2,64,（三） Rrugada综合征,常染色体不完全显性遗传，基因突变是该病分子生物学基础； 除钠通道基因(SCN5A)变异外，还存在即基因的多态性； 易发生室速、室颤、晕厥、猝死。,65,Brugada综合征诊断标准,V13导联ST段呈尖峰样抬高； 心源性晕厥或心脏猝死 (由多形性室速或室颤引起，室速不同于尖端扭转室速)； PR及QT间期正常； 除外其它心脏疾患。,66,Brugada综合征,67,Brugada综合征,68,Brugada综合征,入院后ECG：V13导联ST段尖峰状抬高(图1A) 出院时ECG：V13导联ST段抬高不明显(图1B),69,（四）加速性室性自主心律

20、,加速性室性自主心律频率一般为60110次/分，特点是心率逐渐增快或恢复； 见于器质性心脏病、洋地黄过量、吸食可卡因等； 急性心梗再灌注治疗时常可发生，也可发生于正常人和儿童；是一种良性异位心律，多为一过性。,70,（五）特发性极短联律间期室速,短联律间期尖端扭转性室速可能发生在多种疾病，如Brugada综合征、致心律失常性右室心肌病，其最大的特征是不伴有QT间期的延长。 当患者具有上述特征，又未发现任何相关病因时，称为特发性短联律间期尖端扭转性室速,71,极短联律间期室速,单一或诱发室速的室早联律间距多数为220280ms，一般300ms，存在R on T现象，常呈多形性室速。 室早的形态绝

21、大多数呈左束支阻滞伴电轴左偏，提示其起源部位靠近右室心尖部,72,极短联律间期室速,73,极短联律间期室速,74,七、室速处理原则,对于持续性单形性室速： （1）宽QRS心动过速如果诊断不清，应按照VT 处理； （2）维拉帕米或腺苷用于终止一些“特发性”VT效果很好，如果对于识别这类VT没有充分的把握，慎重起见先按照与器质性心脏病有关的VT考虑； （3）直流电转复有理由被作为“一线”治疗，甚至在开始阶段就采用；其优势包括没有致心律失常作用、快捷、高效。但电转复不能够避免心律失常的再发，主要的缺点是需要镇静或麻醉。,75,室速处理原则,不稳定的单形性VT 给予同步电复律； 不稳定的多形性VT 给

22、予较高能量的非同步除颤。 利多卡因和其它抗心律失常药物，处理室性快速心律失常时，可导致室性快速心律失常的反复发作，已被静脉胺碘酮所取代；,76,（4）特发性室速 右室流出道室速：首选腺苷静注 ； 左室特发性室速：首选维拉帕米静注 ； （5）极短联率间期室性心动过速：维拉帕米能有效地终止并预防其发作；高危患者推荐ICD预防复发。,77,（6） QT间期延长的多形性室速 a.去除QT间期延长的原因：如低血钾、低镁（血钾应补至4.55.0 mmol/L）。； b.首选硫酸镁：25g静注（35min），然后以220mg/min静滴； （相当于25%硫酸镁12支静注110支/日静滴） c.或用利多卡因、美西律或苯妥英钠静注； d.异丙肾上腺素：适用于获得性QT延长综合症、心动过缓所致扭转性室速者； e.心脏起搏：消除心动过缓，缩短QT。,78,八、其它例图,79,右束支伴左前分支阻滞,80,右束支伴左后分支阻滞,81,冠心病室速,82,左束支阻滞型室上速,83,左束支阻滞型室速,84,右束支阻滞型室速,85,右束支阻滞型室速,86,室速,87,双向性室速,88,预激并房颤,89,尖端扭转性室速,谢谢！,