《医学dmards1》ppt课件

《《医学dmards1》ppt课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《《医学dmards1》ppt课件（51页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、DMARDs,- disease modifying antirheumatic drugs,改变病情药,作用于结缔组织病的某个或某些免疫病理环节，可能对改变（减慢或减弱）疾病的进程有一定有益的影响,DMARDs的临床分类,传统DMARDs： 甲氨蝶呤（MTX）、柳氮磺吡啶（SSZ） 羟氯喹（HCQ）、 来氟米特（LEF） 硫唑嘌呤（AZA）、D-青霉胺（D-PA） 环孢素（CsA ）、 霉氛酸酯（MMF） 生物制剂DMARDs：TNF-拮抗剂 (etanercept和infliximab) 植物DMARDs: 80年代的雷公藤多甙片 90年代的白芍总苷胶囊,当前推崇的RA治疗方法,早期使用

2、联合用药,联合治疗的理论基础,作用机理不断的深化，新的靶位药的不断发现 甲氨蝶呤、来氟米特：抑制核苷酸合成，干扰了DNA及RNA合成，从而抑制T细胞增生与活化 硫唑嘌呤：抑制嘌呤核苷酸合成，干扰了DNA合成，从而抑制 T细胞和单核细胞的分裂 柳氮磺吡啶：可干扰机体多种炎症反应 羟氯喹可能的作用：与 DNA 结合形成稳定的复合物，抑制DNA复制稳定溶酶体膜及抑制溶酶体膜的释放干扰抗原抗体间的反应,慢作用药,起效时间：少则一、二个月，多则需半年 原因：开始治疗的早晚，用药的剂量和时间，病人的不同亚型（遗传型别、预后指标、严重程度的不同），个体的耐受性（含药物的副作用）,药物 起效时间 常用剂量 甲

3、氨蝶呤 12月 7.5-15mg Qw 柳氮磺吡啶 12月 1000mg Bid-Tid 来氟米特 12月 10mg -20mg Qd 羟氯喹 24月 200mg Bid 硫唑嘌呤 23月 50-150mg Qd 青霉胺 36月 250-750mg Qd 中华风湿病学杂志 2003; 7: 250254,治疗RA的DMARDs类风湿关节炎诊治指南（草案）,DMARDS的用药原则,疗程：13个月初效，3个月显效，巩固半年， 维持1年 减量：从联合方案中的一种减起，两次减量 间隔宜在12个月 维持：病情控制后减至一种以可控制病情的最小 剂量维持 如： MTX 7.5mg/w CTX 100mg q

4、od HCQ 0.1 Bid LEF 10mg qd,甲氨蝶呤（MTX）,药代动力学,口服易吸收，吸收具有剂量依赖性，静脉或肌注时，完全吸收 食物对吸收无影响 肝脏代谢，80从肾脏排出，另外少部分通过胆汁排出,作用机制,阻止四氢叶酸的形成，阻断RNA及DNA的合成 抑制体液免疫及细胞免疫,临床应用,用于类风湿关节炎、脊柱关节病、多发性肌炎、皮肌炎等 口服法：一周剂量顿服 静脉注射：病情较重或不能口服者 通常剂量为每周7.520mg，疗程1年,不良反应,肝脏损害：肝酶升高 口腔炎及胃肠道反应：约15 骨髓抑制：表现为单系统或多系统抑制以及红系 巨幼变等 其他：脱发、皮炎、药物性间质性肺炎等 长期

5、应用诱发肿瘤的可能性较低,禁用或慎用,肝病、肾功能受损及溃疡患者慎用 联合应用其他的抑制叶酸的药如复方新诺明可造成严重的叶酸缺乏 谨慎联合使用NSAID,MTX的治疗优势,起效快 疗效好 副作用小 无远期致癌作用,柳氮磺胺吡啶（SASP）,药代动力学,在结肠中经细菌作用分解为磺胺吡啶和5-氨基水杨酸，后者50由大便中排出，33在肝内经乙酰化、羟基化和葡萄糖醛化为各种代谢物，然后由尿排出,可能的作用机制,抗风湿：通过磺胺吡啶抑制肠道中的某些抗原性物质 抗炎：通过其水杨酸成分，清除氧自由基，抑制前列腺素、白三烯的合成,临床应用,治疗类风湿关节炎、脊柱关节病 用法：一般服用4-8周后起效，从小剂量逐

6、渐加量有助于减少不良反应 使用方法: 第1周250mg 3次/d 第2周500mg 3次/d 第3周750mg 3次/d 每日用2.0至3.0，疗程2年 4个月内无明显疗效，应改变治疗方案,不良反应,胃肠道反应、肝功能损害、头痛、溶血性贫血等 磺胺药过敏者禁用,来氟米特（ LEF ）,作用机理,抑制二氢乳清酸脱氢酶，抑制嘧啶合成 抑制酪酸激酶的活性 抑制抗体产生和细胞粘附,临床使用,适应症：RA、SLE、SpA等 用法：负荷剂量50mg/d3天 以后 20mg/d，顿服，维持6-12月,不良反应,轻微，使用安全： 一过性肝功能损害 胃肠道反应 骨髓抑制 高血压、脱发,青霉胺（DPA）,药代动力

7、学,口服后吸收迅速，但食物中的金属和其他氧化基团与其功能基巯基的结合并氧化，故吸收受到影响，宜餐后1.5小时后服用 系统性硬化症及胃肠疾患也影响吸收 大部分在肝脏内代谢，从尿或粪便中排出,作用机制,* 可能与其巯基还原作用有关 青霉胺同有二硫键的化合物发生反应：IgM型类风湿因子是由二硫键相连的五聚体蛋白；某些淋巴因子如白介素-1与2-巨球蛋白通过二硫键相结合，而青霉胺可使其解离 * 在铜离子存在条件下，青霉胺结合铜后，抑制前胶原的交联和胶原的合成，减缓纤维化过程中的胶原沉积,临床应用,用于治疗硬皮病及类风湿关节炎合并活动性血管炎者以及有肺间质纤维化者 3-6个月起效，但停药后药效可维持较长时

8、间 “始量小、增量慢”的原则：开始剂量为每日250mg，分二次口服，于68周或更长时间，渐增至每日 750mg，见效后可逐渐减至维持量250mg /d维持 青霉胺与青霉素结构不同，青霉素过敏者完全可使用青霉胺,不良反应,较为严重 胃肠道反应、味觉障碍，常在用药后3周发生， 与剂量相关 皮肤粘膜：皮疹、粘膜溃疡，减量可改善症状。 一旦出现罕见的类天疱疮样皮疹则应立即停药 肝肾脏损害 骨髓抑制：白细胞和血小板减少，严重者可导致再生 障碍性贫血,羟氯喹 （ HCQ ）,药代动力学,口服吸收迅速且完全， 36个月血中达稳态浓度，广泛分布于全身，尤其是脾、肾、肺、心、肝等组织中，故其血浆半衰期较长，为3

9、.512天，肾衰时半衰期更长，无需为此调整剂量 对含有黑色素的皮肤和眼组织有很高的亲和力 本药主要在肝脏代谢，原药及其代谢产物主要经肾排泄,可能的作用机制,抑制抗原抗体的反应和免疫复合物的形成 可能抑制淋巴组织和成纤维细胞增殖 稳定溶酶体膜，尚可抑制吞噬细胞的趋化和吞噬功能，从而使局部炎症受到一定的抑制 滤光作用,临床应用,对干燥综合征、类风湿关节炎及系统性红斑狼疮的关节、肌肉与皮肤损害有一定疗效 用法：羟氯喹200400mg /d 起效慢，起效时间2一4个月。有效后可减量维持数年 至少连服6个月无效后才能宣布无效,不良反应,在DMARDs中是最弱的，最易耐受的，故通常应用在联合治疗中 胃肠道

10、反应常见：恶心、呕吐、腹泻等，肝功能 受损偶见 皮肤和毛发受损：可引起皮疹，皮肤灰色低色素 或蓝黑色高色素等改变见于长期大剂量用药者 神经系统症状：头痛、头晕、失眠和神经紧张 眼部病变：复视；虹视现象；最严重的眼部毒 性是视网膜炎，导致视力减退甚至失明 若剂量6.5mg/kg/d，只需1年看一次眼科,治疗优势,SLE患者皮损、光过敏、关节痛的首选药 降脂、抗血栓的作用 可用于妊娠期、哺乳期、新生儿的治疗 不需监测肝功、肾功及造血系统,环磷酰胺（CTX）,药代动力学,口服易吸收，13小时血浆药物达峰浓度 在肝脏内代谢后分布于全身各组织，其中以肝脏中浓度最高 本品的代谢物和少量原型物由尿排出，半衰

11、期为46.5小时,作用机制,主要的免疫抑制机制为： 使T及B淋巴细胞绝对数目减少 明显抑制淋巴细胞对特异性抗原刺激后 的母细胞转化 降低免疫球蛋白水平抑制对新抗原的抗 体反应,临床应用,用于系统性红斑狼疮，尤其有肾、脑受累者。也用于不同系统性坏死性血管炎病、皮肌炎及多发性肌炎、硬皮病的治疗 冲击用药： 1. 剂量 500-1000mgm2体表面积，或16mg 20mg/Kg/每月69次,至病情缓解以后 改每3个月一次，维持一年 2. 环磷酰胺0.4/每2周3-8次,以后每1个月一 次，维持一年,不良反应,骨髓抑制：与剂量相关，停药后可以恢复 胃肠道反应 化学性膀胱炎： 严重者可出现肉眼血尿 其

12、他：脱发，性器官抑制（精子减少，月经不调、闭经） 远期致癌：尤以膀胱癌、皮肤癌、白血病、非霍奇金淋巴瘤突出 我国用CTX后远期发生癌者并不多,硫唑嘌呤（AZP）,药代动力学,口服后50被吸收，1小时血浓度达高峰，半减期约3小时 主要经肾脏排泄，免疫抑制作用缓慢而持久,作用机制,嘌呤类似物，抑制腺嘌呤和鸟嘌呤的合成，进而抑制DNA合成 抑制B细胞的功能，减少免疫复合物的沉积,临床应用,用于治疗类风湿关节炎、系统性坏死性血管炎、韦格纳肉芽肿、多发性肌炎、皮肌炎和系统性红斑狼疮等 一般用量：口服每日22.5mg/kg，对系统性红斑狼疮，糖皮质激素控制病情后加用硫唑嘌呤每日50100mg口服加强疗效。

13、对类风湿关节炎疗效不如青霉胺,不良反应,副作用：血液系统反应：如贫血，白细胞减 少、血小板减少等 胃肠道反应：恶心、呕吐 偶见中毒性肝炎、胰腺炎 对生殖系统的抑制小,白芍总苷胶囊（帕夫林TGP）,药理作用,抗炎免疫调节药 对细胞和体液免疫增高或降低动物模型具有明显的双向调节作用,临床应用,治疗类风湿关节炎、干燥综合症、脊柱关节病等 用法：一次0.6克(2粒)，一日23次 疗程：3个月，可用23疗程,最适合人群,疑似类风关患者 年轻女性患者 老年患者，尤其是免疫力低下的患者 合并肝功能异常的患者 儿童患者 UCTD患者,不良反应,偶见软便以及轻度腹痛、纳差等。不需处理，可自行缓解 不产生骨髓抑制

14、、无生殖毒性，并对肝脏有保护作用,药物 用药前评估 用药过程中监测的内容 临床 实验室 羟氯喹 不需要（除非40岁 视力改变每6-12月进 不需要 以上或有眼病史） 行眼底和视野检查 柳氮磺吡啶 血常规, 肝功能 骨髓抑制，视觉过敏 前3个月，每2-4周测 皮疹 血常规、肝功能；之 后，每3个月测一次 甲氨喋呤 血常规, 肝肾功能 骨髓抑制，干咳 每4周测血常规、肝 近期胸片检查 恶心/呕吐,肝损 功能、肌酐，连续6个 病毒性肝炎者慎用 月，之后每1-2月一次 来氟米特 血常规,肌酐,肝功能 腹泻，脱发，骨髓抑 每4周测血常规、肝功 病毒性肝炎者慎用 制 能连续6个月，之后每 1-2月复查一次 D-青霉胺 血常规,肌酐,尿蛋白 骨髓抑制,皮疹,水肿 每2周测尿蛋白血常规 至剂量稳定，之后每 13个月一次 硫唑嘌呤 血常规，肝功能 骨髓抑制 ，肝损 用药之初每1-2周测血 常规, 肝功能，之后每 1- 3个月测一次,药物不良反应的监测,