ckd一体化管理2010-6ppt课件

《ckd一体化管理2010-6ppt课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《ckd一体化管理2010-6ppt课件（74页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、CKD及其一体化管理,王海燕 北京大学肾脏疾病研究所 北京大学第一医院肾内科,Annul Increase of RRT in China,我国大陆与香港/台湾/日本的透析病人数比较,3,北京,全国,2007年、2008年北京市城区和郊区血透治疗患者比较,透析分布失衡,慢性肾脏病(CKD)?,慢性肾脏病(CKD) 的定义,肾损害（肾脏结构或功能异常3个月，伴有或不伴有肾小球滤过率（GFR）的下降，表现为下列异常之一： 有病理学检查异常； 有肾损害的指标，如血、尿检查异常； GFR60ml/min/1.73m2 3个月，有或无肾损害。,Am J Kidney Dis. 2002 Kidney I

2、nt. 2005,慢性肾脏病(CKD)及其诊断,分期 描述GFR (ml/min/1.73m2) 1 肾损伤GFR正常或 90 2 肾损伤GFR轻度 6089 3 GFR中度 3059 4 GFR严重 1529 5 肾衰竭 15或 透析（ 5D）,慢性肾功能衰竭 (CRF) 慢性肾功能不全 (CRI) 终末期前肾损害 (pre-ESRD),CKD及分期,KDOQI AJKD 2002,39:S1-S226,二次国际讨论会修改、确认 (KDIGO 2004；2006),KI 2005,67：2089 KI 2007,72：247,各种疾病引起,并已被录入国际疾病分类代码（ICD）第9版， 从而成

3、为正式疾病分类名词,CKD定义及分期的影响,医学研究:,- 促进了肾脏病的临床科研,- 搭建全球肾脏病医疗和学术交流平台,- 统一了既往对肾脏病混乱的命名,- 促进肾脏病流行病学研究（筛查和随访）,Definition and classification of chronic kidney disease. KDIGO 2005,Prevalence of CKD in big cities of China From cross-sectional studies,1. Am J Kidney Dis 2008; 51:373-384 2. Nephrol Dial Transplant

4、. 2009 24: 1205-1212 3. Nephrol Dial Transplant 2009;24:1202-1210 4 .Kidney Int 2005; 68:2837-2845 5.China J Nephrol 2008,24:9,Prevalence of CKD in rural area of China from regional studies,Definition and classification of chronic kidney disease. KDIGO 2005,1. Chinese Journal of Nephrology 2007; 23:

5、152-157 2. Chinese Journal of Nephrology 2008;24:609-613 3. Chinese Journal of Nephrology to be published,与罹患慢性肾脏病相关的因素,肾功能下降的危险因素：年龄，服用肾毒性药物，脂代谢紊乱，高血压 白蛋白尿的危险因素：女性，糖尿病，高血压，脂代谢紊乱，慢性感染，,Special interested factors have been screened: Chronic respiratory tract infection (-) Hepatitis B virus infection

6、(-) Nephrotoxic medications,* Concomitant diseases include HBP or DM or CHD.,CKD横断面研究,回答：CKD在某一人群中的患病率(prevalence) 及其相关危险因素 影响环节： 研究对象的选取 取样方法、应答率 检测指标及方法 肌酐测定 变异程度 室间系统误差 eGFR公式 * 尿蛋白 重复测试 * 对获得数据进行清理的认真程度,Incidence of CKD Longitudinal study in a community-based population,1504 individuals( elder t

7、han 40 years) who were identified as non CKD in 2004, After follow-up for 4 years:,CKD Stages No. % 1, 13 8.6 2, 53 35.4 3, 84 56,CKD 在中国及全球 都是常见病、知晓率很低。 CKD是预后严重的慢性病。,肾衰竭与恶性肿瘤死亡率比较(2000, 美国),(thousands),SEER, 2003,Progression of CKD,Longitudinal study of 1437cases for 4 years Decreasing of eGFR 20%

8、,The incidence RRT will continue to increase in China in the following decades, partly due to the progression of CKD.,NDT 待发表,肾功能进行性损伤的影响因素 1 563例队列人群4年追踪,心血管病的年死亡率,AJKD 39: Supp 1, S44, 2002,ESRD病人中心血管疾病的危险性 是同年对照人群的10倍 NDT 2005,石景山社区资料,CKD二期(eGFR 6089ml/min) 心脑血管疾病发病率 OR1.315* CKD三期(eGFR 3059ml/mi

9、n) 心脑血管疾病发病率 OR2.398*,* 纠正传统因素后,JASN 2006,17:2617,CKD各期颈内动脉中层厚度,IMT (mm)eGFR90 eGFR 60-89 eGFR90 and Ualb-, b P0.05 compared with eGFR90 and Ualb+, c P90 and Ualb-, d P90 and Ualb+, Abbreviations: IMT, intima-media thickness; eGFR, estimated glomerular filtration rate; Ualb, albuminuria; - absent; +

10、present; Note: To convert eGFR in ml/min/1.73m2 to mL/s/1.73m2, multiply by 0.01667,Am J Kidney Dis 2007, 49:786-792.,开始透析病人： 心衰1/3 心绞痛1/4 心梗10% USRDS 1999,125例透析前病人 65.5%出现心血管合并症 需要紧急透析的病人 72%为急性左心衰,杨莉，等。中国实用内科杂志 2004,Number of patients with CMBs according to CKD stages,P = 0.0041 ( 2 test).,T2*-we

11、ighted MRI of brain was performed with a 1.5-T MRI system 162 CKD patients (CKD stages 15, excluding CKD stage 5(D) 24 normal subjects.,N DT 2010 25(5):1554-1559,Model 1,Model 2,Model 3,Online ISSN 1460-2385 - Print ISSN 0931-0509 Copyright 2010 European Renal Association - European Dialysis and Tra

12、nsplant Assoc Oxford Journals Oxford University Press Site Map Privacy Policy Frequently Asked Questions Other Oxford University Press sites:,Odds ratio for the presence of CMBs adjusted by variables,Association of CKD and Cancer Risk in Older People,3654 residents aged 49 to 97 yr, during a mean fo

13、llow-up of 10.1 yr 711 (19.5%) cancers occurred in 3654 participants. Men with at least stage 3 CKD had a significantly increased risk for cancer (test of interaction for gender P = 0.004). The excess risk began at an estimated GFR (eGFR) of 55 ml/min per 1.73 m2 (adjusted hazard ratio HR 1.39; 95%

14、confidence interval CI 1.00 to 1.92),Journal of the American Society of Nephrology April 30, 2009,Association of CKD and Cancer Risk in Older People,3654 residents aged 49 to 97 yr, during a mean follow-up of 10.1 yr 711 (19.5%) cancers occurred in 3654 participants. Men with at least stage 3 CKD ha

15、d a significantly increased risk for cancer (test of interaction for gender P = 0.004). The excess risk began at an estimated GFR (eGFR) of 55 ml/min per 1.73 m2 (adjusted hazard ratio HR 1.39; 95% confidence interval CI 1.00 to 1.92) And increased linearly as GFR declined. for every 10-ml/min decre

16、ment in eGFR, the risk for cancer increased by 29% (adjusted HR 1.29; 95% CI 1.10 to 1.53), with the greatest risk at an eGFR 40 ml/min per 1.73 m2 (adjusted HR 3.01; 95% CI 1.72 to 5.27). The risk for lung and urinary tract cancers but not prostate was higher among men with CKD,Journal of the Ameri

17、can Society of Nephrology April 30, 2009,妊娠与CKD: CKD各期均影响妊娠,91 CKD 病人；267 正常对照 早产 (44% versus 5%) Statistical significance across stages RR = 3.32 (1.09 to 10.13). 剖腹产 (44% versus 25%); 新生儿ICU (26% versus 1%). 1期 CKD (61 例) versus controls 早产= 33% 剖腹产= 57% 新生儿ICU = 18% 病人蛋白尿与高血压和预后有关。 Clin J Am Soc

18、Nephrol 5: 844-855, 2010,争 议,1. 2. 分期及其界定值 3. eGFR公式的可靠性 特别是在老年人群和健康人群 蛋白尿测定的可靠性 4. 是否将疾病前期(高危人群)也包涵在CKD中？ 5. 是否过高地估计了CKD人群的数量？,对防治措施和 策略以及预后 的影响,如何鉴定CKD的定义与分期,应基于病人的预后，而非医生的愿望! 应基于循证医学证据，而非个人的观点!,Prognosis Matters,复杂的统计学策略： 由2个独立的统计学小组进行 eGFR与终点事件的关系 (白)蛋白尿与终点事件的关系 eGFR+(白)蛋白尿与终点事件的关系 所有分析经多因素校正 eG

19、FR和(白) 蛋白尿分别以连续变量和等级变量表示 进行年龄65岁的分组分析,Analytical team Johns Hopkins University University Hospital Groningen,样本来自全球,数量很大. 有基线eGFR和蛋白尿资料,队列人群样本量1000人,终点事件50例 共有21个研究1,234,182 例 由2个独立的统计学小组进行数据清理,荟萃分析, 追踪时间长,平均随访7.9年，5 million person-years 以硬终点事件为判断指标,终点事件：全因死亡与心血管死亡 分析讨论包括不同观点专家. -质量高 结论客观,eGFR对预后的影响

20、,全因死亡,心血管死亡,ESRD,AKI,CKD进展,eGFR对预后的影响,ACR对预后的影响,eGFR 和(白)蛋白尿对预后的影响,ACR: 300 mg/g 30-299 30 , 试纸法: +, +, -/,全因死亡,心血管死亡,eGFR 和(白)蛋白尿对预后的影响不同年龄组,来自数据的信息（一）,eGFR与(白)蛋白尿是死亡的独立危险因素 eGFR10mg/g 现行eGFR30mg/g是CKD预后指标。 CKD1-2期患者死亡风险增加。 支持CKD1-2期是疾病。 CKD3期患者在eGFR 45-60及30-45ml/min/1.73m2 预后不同。 CKD3期进一步区分为CKD3a和

21、CKD3b。,来自数据的信息（二）,即使相同的eGFR分期，预后随(白)蛋白尿而不同 CKD分期应同时考虑(白)蛋白水平。 年龄65岁及65岁患者虽然死亡风险有不同，但风险曲线形式相似。 证据不支持按年龄区分CKD的定义或分期。,Lancet 2010; published online May 18.,CKD评定、分级指导意见工作组,第一次会议2010 101-3 日 第二次会议20110218-20日 第三次会议2011078-9 日,Work Group ofthe KDIGO Clinical Practice Guideline for Chronic Kidney Disease:

22、Evaluation, Classification, and Stratification.,讨论问题,CKD定义、分期 对CKD病人的评估 eGRF 蛋白尿的评定 高危人群 CKD进展的定义 CKD进展的因素 CKD与糖尿病 CKD与心血管疾病 CKD合并症的处理 影响病人安全性的因素 对应用的推荐,目前CKD尚存在的问题,测定方法 CKD 患病率受测定方法不准确的影响 老龄的影响,白蛋白尿存在的问题 点尿测定 可行，方法稳定（ACR） 性别、年龄的“正常值” 微量蛋白尿的巨大变异 eGFR 存在的问题 方法标准化 金标准？ 肌酐测定标准化 公式适应人群高eGFR人群 老年人 人种,随意尿

23、ACR与晨尿ACR相关性,r0.92，p0.001；,随意尿ACR(mg/g),晨尿ACR(mg/g),北京市慢性肾脏病调查659人,ACR检查的可重复性,Kappa value = 0.48 (P0.001),microalbuminuria : ACR 17 -250 mg/g for men 25 - 355 mg/g for women Macroalbuminuria: ACR 250 mg/g for men 355 mg/g for women,指南的建议,如果尿试纸检测阳性，应在三月内用定量的方法（蛋白肌酐比值或白蛋白肌酐比值）确定是否有蛋白尿。 二次或二次以上定量试验阳性，诊

24、断为持续性蛋白尿。,NKF-K/DOQI,eGFR 存在的问题 方法标准化 金标准？ 肌酐测定标准化 公式适应人群高eGFR人群 老年人 人种 白蛋白尿存在的问题 点尿测定 可行，方法稳定（ACR） 性别、年龄的“正常值” 微量蛋白尿的巨大变异,肾小球滤过率的评价,Scr不能单独用作GFR的评价方法 Ccr在一般情况下不必要用作GFR的评价方法 估算GFR（Estimates of GFR，eGFR）是当前评价肾功能的最好方法,慢性肾脏病及透析的(K/DOQ)临床实践指南，2003,MDRD公式存在的问题,准确度 （ 80.6% ） 于健康人群,低估其GFR值 CKD假阳性（平均r GFR39

25、.8 21.2 ml/min/1.73m2 ） ? 人群、种族差异,改良的MDRD方程,MDRD 7 (ml/min/1.73m2) =186 Pcr-1.154 Age-0.203 (女性 0.742) C - aGFR (ml/min/1.73m2) =206 Pcr-1.234 Age -0.227 (女性0.803),中华肾脏病杂志 2006 ，23：589-595 JASN 2006，17：2937-2944,总的偏差和准确性比较,* P0.05, 改良前后简化MDRD方程偏差和准确性的比较,中华肾脏病杂志 2006 ，23：589-595 JASN 2006，17：2937-294

26、4,CKD-EPI eGFR equation Ann Interal Med 2009,May 5,8,254 participants in 10 studies (equation development data set) 3,896 participants in 16 studies (validation data set). 16,032 participants in NHANES in prevalence estimates,Less bias (median difference between measured and estimated GFR,) 2.5 5.5

27、mL/min per1.73 m2 Improved precision (interquartile range IQR of the differences) 16.6 18.3 mL/min per1.73 m2 Greater accuracy (percentage of estimated GFR within 30% of measured GFR) 84.1% 80.6% The prevalence of chronic kidney disease 11.5% 13.1% (95% CI, 10.6% to 12.4%) (CI, 12.1% to 14.0%).,CKD-

28、EPI,MDRD,Limitation: The sample contained a limited number of elderly people and racial and ethnic minorities with measured GFR.,CKD EPI Equation for Estimating GFR on the Natural Scale Expressed for Race, Sex and Range of Serum Creatinine.,血尿的检测,试纸条法：血红蛋白触媒法 尿中来自食物的不耐热酶具有的过氧化物酶样作用导致的假阳性 尿中含有的维C等物质

29、尿中红细胞的变形裂解 假阳性率可达56.1 尿沉渣镜检 491例患者进行复查， 持续性血尿 20.9%,目前CKD尚存在的问题,测定方法 老龄的影响,P0.05 compared with those of the age less than 50,A natural decrease in GFR with the elderly Analysis of 99mTc-DTPA plasma clearance,Prevalence of CKD stages by age groups in the Beijing study From L. Stevens, etal .AJKD 2008

30、; 51:353-357,遗传因素,代谢因素 （血糖、尿酸、 高血脂、肥胖),药物、 毒物,高血压,感染、 炎症,不健康 生活方式,吸烟,CKD Cardio-Kidney-Damage,血管老化 内皮功能紊乱 动脉粥样硬化 动脉僵硬,CKD 在中国及全球 都是常见病、知晓率很低。 CKD是预后严重的慢性病。,CKD 是可防、可治的。,-临床有关CKD诊断的要点：,对eGFR、尿蛋白及血尿的重复验证 对CKD原发疾病的诊断,CKD病人的一体化管理,治疗原发疾病（严格控制血糖，） 严格控制血压 RAAS抑制剂 纠正贫血 治疗矿物质代谢紊乱及甲旁亢 控制血脂,慢性肾脏病(CKD)及其分期,分期 描

31、述GFR治疗计划 (ml/min/1.73m2) 1肾损伤GFR正常或90CKD病因的诊断和治疗 2肾损伤GFR轻度6089估计疾病是否会进展和进展速度 3GFR中度3059评价和治疗并发症 4GFR严重1529准备肾脏替代治疗 5肾衰竭15或透析肾脏替代治疗,Timing of Onset of CKD-Related Metabolic Complications,1038 adult patients who had stages 2 through 5 CKD and were not on dialysis GFR was measured using renal clearance

32、 of 51Cr-EDTA and MDRD equation GFR decreased from 60 to 90 20 ml/min per 1.73 m2, the prevalence of hyperparathyroidism increased from 1785%, Anemia from 8 41%, hyperphosphatemia from 1 30%, metabolic acidosis from 2 39%, hyperkalemia from 2 42%. GFR thresholds for detecting complications with 90%

33、sensitivity were 50 ml/ min per 1.73 m2, for hyperparathyroidism 44 for anemia 40 for acidosis 39 for hyperkalemia 37 for hyperphosphatemia J Am Soc Nephrol 20: 164-171, 2009,CKD 的干预,. 高危人群的 防治 - 一级预防 . 保护肾功能， 预防CVD， 治疗合并症 - 二级预防,我们肾脏科医生应该落实的 CKD防治任务： 院内，社区两个主战场,开展对CKD的队列追踪研究,进展趋势？ 进展因素？ 干预效果？ 以社区CK

34、D人群为基础的队列追踪研究 了解早期CKD病人（1、2、3a） 常需与其他慢性病(高血压、心脑血管病、糖尿病)整合进行 以医院CKD人群为基础的队列人群追踪研究 了解CKD 3b-5期 常需建立双相转诊系统,改变中国肾脏病科医生的医疗理念和工作模式,信息资料库,早期病人 诊断和治疗,各级医疗平台 和 团队重建,60,30,15,eGFR,肾损伤,中度肾功能下降,严重肾 功能损害,肾衰竭,轻度肾功能下降,90,系统化 一体化 规范化 治疗,教育,组织,当前应有理念的转变：,从对应个体肾脏病人的医疗、救治 转变为： 兼顾组织与教育 基层医师、公卫医师、非肾科医师 共同进行 CKD的预防、早期检测和管理。,谢谢,