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1、2012年06月普外科护理查房,肖芳,胆管癌,定义：指原发于肝外胆管包括左、右肝管至胆总管下端的癌性病变。以5070岁的男性多见。约50%70%的胆管癌发生在上1/3段胆管，即肝门部胆管。 病因：尚不明确，但大量研究表明，胆管癌与胆管结石、原发性硬化性胆管炎。先天性胆管扩张症、慢性炎性肠病，胆管空肠吻合术后及肝吸虫等有关。今年研究提示，胆管癌的发生还与乙型肝炎、丙型肝炎病毒有关。 病理分类：乳头状癌，结节状癌，弥漫性癌,临床表现,症状： 黄疸：大部分病人表现为进行性加重的黄疸，尿色变黄;大便颜色呈灰白或白陶土色。 腹痛：表现为上腹部饱胀不适、隐痛、胀痛或绞痛，可向腰背部放射，常伴全身皮肤瘙痒、
2、恶心、厌食、消瘦、乏力等症状；合并感染时可出现急性胆管炎的临床表现。,体征： 黄疸：巩膜、皮肤黄染。 胆囊改变：肿瘤发生在胆囊以下胆管时，常可触及肿大的胆囊，Murphy征可呈阴性；当肿瘤发生在胆囊以上胆管和肝门部胆管时，胆囊常缩小而不能触及。 肝大：部分病人可出现肝大，质硬，右触痛或叩痛;晚期病人可在上腹部触及肿块，可伴有腹水和下肢水肿。,辅助检查 1.实验室检查 血生化检查示血清总胆红素、直接胆红素、AKP、ALP显著升高。 肿瘤标记物CEA、CA19-9、CA125可升高或正常 凝血酶原时间延长,肝门部胆管癌,肝门部胆管癌是指累及胆囊管开口及以上1/3 的肝外胆管, 并常扩展至肝管汇合部
3、和一侧或双侧肝管的恶性肿瘤, 又称中央型胆管癌或Klatskin肿瘤。约占肝外胆管癌的58%75%。,临床表现,临床上，病变早期多为上腹部隐痛、恶心、腹胀或厌油、食欲欠佳等非特异性表现。 按临床表现可分为: 阻塞性黄疸型:表现为进行性加重的无痛或隐痛性黄疸，伴有皮肤搔痒、腹胀、乏力、厌油、纳差等症状,常被误诊为“黄疸型肝炎”。 急性胆管炎型:常常有上腹部疼痛、发热及黄疸，易被诊断为“胆管结石、胆管炎”。 反复胆道病史型:表现为长期腹部疼痛及胆道病史,甚至有多次胆道手术史,最后经必要检查才确诊。,肝门部胆管癌病无特异性早期临床表现，黄疸仍是该病的最常见症状，约90%患者以黄疸为主诉。值得强调的是
4、，黄疸并不是早期表现。皮肤搔痒也是常见的临床症状，约30%患者在黄疸出现之前有皮肤搔痒表现，其他非特异性临床表现有体重减轻、腹痛、发热等。虽然肝门部胆管癌的早期诊断困难，但依赖于有关的影像学技术，可以准确地判断:胆道癌肿和肝内胆管受累的范围、门静脉是否受累及其程度； 是否有肝叶萎缩或其他肝脏病变； 淋巴结转移情况和是否存在远处转移等。 超声为临床首选的检查方法。磁共振胰胆管造影（MRCP）目前被认为是较理想的无创性检查方法。,病情介绍,患者王继寿，男性，68岁，农民，已婚，因上腹胀痛1月余，皮肤巩膜黄染半月于2012-6-15号入住我院肿瘤内科一区。 患者自述于1月前无明显诱因出现上腹胀痛，为
5、持续性隐痛，无阵发性加重。有厌油、头晕、肢体乏力、于半月前患者又出现皮肤巩膜黄染，并渐加重，有明显体重减轻。于2012-6-12在南华附一行肝胆脾MRI+MRCP：胆道低位梗阻，考虑恶性病变，以胰头壶腹部癌所致可能性大。,为进一步诊疗于6-20 号17：30转入我科继续治疗。 入科后完善相关检查，给予抗炎，保肝，抑酸，营养，补液，维持内环境稳定等对症支持治疗。 入院诊断：1.胆总管下段Ca? 2.壶腹部Ca? 3.胆囊炎 既往史：“腰椎间盘突出，胃、十二指肠溃疡”,辅助检查 1.实验室检查 血生化检查示：血清总胆红素226.78umol/l、直接胆红素120.3umol/l、间接胆红素3.2u
6、mol/l、总胆汁酸112.2umol/l. 肿瘤标记物CEA、CA19-9、CA125升高 凝血酶原时间延长,患者于6-22上午在全麻下行胰十二指肠切除术，术毕入ICU治疗。18：50患者突发呕血，呕出鲜红色血性液体约200ml.考虑胃肠吻合口出血，急诊行“剖腹探查术”。 于62310：46安返病房伤口敷料干燥无渗血，接胃管通畅，距门齿约50，妥善固定接腹腔引流管、胰肠吻合口下引流管、T管、尿管于床旁无菌袋内，各引流管通畅。医嘱予以告病重，低流量吸氧,心电监测及血氧饱和度监测.P84次/分、R21次/分、BP124/75Hg .心电示波为窦性心律。,予以抗炎、抑酸、抑酶、补液对症支持治疗，同
7、时加强营养支持。 6-24日患者诉咳痰困难，医嘱予以雾化袪痰。 6-27日医嘱予以停尿管.,护理诊断,1.疼痛 与手术创伤有关 2.清理呼吸道低效 与切口疼痛，痰液多粘稠 不易咳出有关 3.焦虑 与担心疾病预后有关 4.营养失调-低于机体需要量 与术后需要禁食有关 5.潜在并发症-出血、胆瘘及感染等 6.有皮肤完整性受损的危险 与皮肤黄疸有关,护理诊断,7.有口腔粘膜改变的危险 与禁食、留置胃管有关 8.活动无耐力 与手术创伤大、体质虚弱有关 9.自理缺陷 与体质虚弱、疼痛、各种引流管的放置有关 10.知识缺乏：术后康复护理知识,护理措施,1.疼痛 措施：评估病人疼痛的部位、程度、性质。听取患
8、者主诉，帮助患者分散注意力，给予心理安慰。 促进舒适，指导病人采取舒适的体位，保证病人充分的休息。 遵医嘱给予止痛药物 ,护理措施 2.清理呼吸道低效 措施：保持室内空气清新，协助病人采取舒适体位。 协助病人翻身拍背，拍背时由下至上，由外向内。指导病人咳嗽时两手挤压着切口，教会病人及家属有效咳嗽的方法。 遵医给予病人雾化吸入和化痰药物。 指导病人经常更换体位,护理措施 3.焦虑 措施：评估病人的心理特点及承受能力。 积极主动关心病人，鼓励病人表达内心的感受，让病人产生信赖感。 取得病人家属的配合，有针对性的对病人进行疏导，介绍病人认识同病区同种疾病的患者认识，交流以减轻病人紧张，焦虑的心情，并
9、指导病人要有战胜疾病的信心。,护理措施 4.营养失调 措施：为病人提供洁净、清新的进餐环境 不能经口进食者，根据营养状况，遵医嘱静脉内补充营养。 可经口进食后，指导病人合理饮食，如少量多餐，由稀到稠，逐步恢复正常饮食。 保持口腔清洁，进食后协助病人漱口或给予口腔护理,。,护理措施 5.潜在并发症 措施： 1. 严密监测生命体征，观察切口有无进行性疼痛、红、肿等炎症症状。注意观察病人皮肤弹性和粘膜情况，以及精神状态。观察并记录引流液量、性状，注意有无胆瘘或胰瘘等并发症发生 2.妥善固定引流管并保持通畅，防止引流液积聚引起感染，观察引流液的颜色、量、性状并记录。 T管护理：保持引流管通畅，勿折，压
10、，脱落，以免形成胆汁性腹膜炎，一般置管2周左右则试行夹管，48-72小时后如无不适可考虑拔管，拔管前可行胆道测压或行T管造影。 。,胆瘘：发生于术后5-10天，发热、腹膜刺激征、T管引流量突然减少、引流管周围及腹壁伤口有胆汁溢出。保持管通畅，做好腹腔引流，加强营养支持，并作好手术处理准备。 3.有导尿管者应每天用0.1%新洁尔灭棉球消毒尿道口2次或给予外阴抹洗，防止泌尿系统逆行感染。 4. 教给病人正确咳痰方式，鼓励病人咳出痰液以防坠积性肺炎的发生。 5.遵医嘱合理使用抗生素，预防感染,护理措施 6.有皮肤完整性受损的危险 措施：向病人解释引起皮肤瘙痒的原因，并宣教保护皮肤的措施。 保持皮肤的
11、清洁，保持床单位的整洁，嘱病人家属可用温水擦洗皮肤，减轻瘙痒。剪短病人指甲，告知病人不可用手抓挠。 若瘙痒难忍可遵医嘱使用外用药物，如炉甘石洗剂。 穿棉质内衣，并保持清洁和干燥。,护理措施 7.有口腔粘膜改变的危险 措施： 给予病人口腔清洁护理，改善口腔卫生。 禁食期间及留置胃管时，每日用生理盐水为病人进行口腔护理，预防口腔并发症。 为病人提供清淡、营养、软硬适宜的饮食，避免进食过热、过冷、过硬及辛辣等刺激性饮食。,护理措施 8.活动无耐力 措施： 1 向病人讲解术后适当活动的必要性。2 指导病人合理制定活动计划，避免过度疲劳。3 指导病人循序渐进进行活动：先活动四肢半坐卧位坐床沿坐床凳床边活
12、动室内活动走廓活动户外活动。4 监测病人活动后的反应并教会病人自我监测技术：测量休息时脉搏。测量活动中脉搏。测量活动停止时脉搏。测量活动后3分钟脉搏。保持病人每天充足的睡眠。6 鼓励并指导病人摄入足够营养素，提高活动耐力。,护理措施 9. 自理缺陷 措施： 1. 经常巡视病人，了解病人所需，及时满足病人需要。 2.有腹水者，应给予半坐卧位，腹部绑腹带，注意松紧适宜。将病人日常用物放在易于拿取之处。鼓励病人深呼吸。指导并协助病人适当活动，提供活动用具，注意保护病人安全。 3.疼痛时，应对症处理，消除影响自理的因素。 4.指导并协助病人逐步进行自理锻炼。,护理措施 10.知识缺乏 措施： 1. 向
13、病人解释术后康复措施及其意义。早期活动，如床上翻身，下床活动等，有利于促进肠道功能的恢复和预防肠粘连的发生。保持伤口敷料清洁、干燥，防止各种引流管脱出、扭曲、受压致不畅。合理进食，进高蛋白、高热量、高维生素的饮食，提高机体抵抗力。戒烟酒，忌食刺激性食物，并少量多餐，避免暴饮暴食。 2 .向病人讲解化疗的必要性、安全性及注意事项。 3 .告诉病人定期复查，以及时发现复发的早期征象，有病情变化时，随时就诊。,健康宣教,宜保持低脂肪、低胆固醇、高蛋白质的膳食结构，忌食脑、肝、肾、鱼及油炸食物，更应忌食肥肉、忌饮酒、忌辛辣以免影响肝脏功能，或造成胆管结石。 定期复查遵医嘱服药并定期到医院复诊，遇有不适应及时就诊。在医生指导下，服用消炎利胆的药物，并根据不同情况，补充维生素B、C、K等，对保护肝脏、防止出血有重要意义。 适当参加体育锻炼和轻体力劳动。 注意心理卫生，经常保持情绪稳定，乐观豁达，避免发怒、焦虑、忧郁等不良情绪的产生。 积极治疗，癌病变前提早剔除可能引起癌变的诱因。,谢谢！,
2012年06月普外科护理查房ppt课件
