2012sah指南解读ppt课件

《2012sah指南解读ppt课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2012sah指南解读ppt课件（36页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、2012 AHA/ASA 动脉瘤性SAH治疗指南解读,姜彬、孙中正,指南在脑卒中防治的作用,美国“跟着指南走(Get With The Guideline)”项目,中国卒中指南现状,2012 aSAH指南内容,1.引言（Introduction） 2.流行病学（Incidence and Prevalence） 3.危险因素及预防（Risk Factors and Prevention） 4.病程及预后（Natural History and Outcome） 5.临床表现及诊断（Clinical Manifestations and Diagnosis） 6.术前预防再出血（Medical

2、Measures to Prevent Rebleeding） 7.手术和血管内治疗（Surgical and Endovascular Methods） 8.医院/医疗系统（Hospital Characteristics and Systems of Care） 9.并发症处理（Management of Complications） 10.总结（Summary and Conclusions）,1.引言,动脉瘤性SAH是一种常见的严重疾病。 美国每年发病达3万人。 全世界总死亡率高达45%。 AHA/ASA： 根据MEDLINE2006.11.012010.05.01文献，更新了2009

3、版指南。,2.流行病学,发病率各国报告不同：中国2/10万人芬兰22.5/10万人，平均14.5/10万人（不包括prehospital death） 发病率随年龄而增高，多为40-60岁，平均年龄50岁。 3个发病高峰：25-45岁男性，55-85岁女性，大于85岁男性 女性多于男性,1.24：1(2012),1.6:1(2009) 有种族差异：黑种人、西班牙葡萄牙人白种人,3.危险因素及预防,常见危险因素：高血压、吸烟、女性、过量饮酒、交感神经类药物（可卡因）。 颅内有未破裂动脉瘤、有SAH病史、有动脉瘤家族史、有多囊肾病及埃勒斯一当洛斯综合征(Ehlers一Danlos Syn-drom

4、e简称EDS)家族史。 前循环动脉瘤小于55岁更容易破裂，后循环男性容易破裂。 同时高血压吸烟比单独一项更危险。 在过去一月有重大生活事件如财务、法律较易发生SAH。 动脉瘤7mm较容易破裂。 怀孕，分娩，产褥期不会增加发生SAH风险。 炎症在动脉瘤的发生发展过程中起重要作用：（NF-B， tumor necrosis factor,macrophages, and reactive oxygen species）,推荐：,推荐降压药治疗高血压预防缺血性卒中、脑出血和心、肾等靶器官损伤（I A）。 治疗高血压可降低aSAH风险（I B）。 避免吸烟、酗酒降低aASH风险（I B）。 讨论动脉瘤

5、破裂风险时，考虑动脉瘤形态和血压动力学特征（IIb B）。New 素食可能降低aSAH风险（IIb B）。New 家族性aSAH可无创性筛查评估新发/治疗后复发动脉瘤，但筛查的风险和收益需进一步研究（IIb B）。 推荐复查脑血管影像以确定动脉瘤残留/复发是否需治疗（I B）。New,4.病程及预后,aSAH30d死亡率33-50%，美国32%，欧洲43%-44%，日本27%。 出血初始严重程度、年龄、性别、开始治疗时间、并发症影响aSAH预后。 动脉瘤大小、位置在后循环、形态影响预后。 有无血管内治疗设施、既往治疗aSAH例数、首诊医院条件影响预后。,推荐：,采用简便有效的量表迅速确定初始临

6、床严重程度，有助于判断预后（I B）。 早期动脉瘤再出血风险高，并与预后极差相关。因此推荐尽快评估与处理疑似aSAH患者（I B）。 出院后应对aSAH患者行包括认知、行为和心理评定在内的综合评估（IIa B）。New,5.临床表现及诊断,2/3 aSAH首诊为急救医疗服务（EMS）。EMS人员应接受连续培训掌握可能aSAH症状与体征以及快速神经功能评定。 急诊科评估并记录合适的神经功能评估量表（Hunt & Hess，Fisher量表、GCS）。 80%患者主诉“一生中最严重的头痛”。 “前驱”头痛20%。 可有恶心/呕吐、颈强、意识丧失或局灶性症征。 CT的诊断敏感性并非100%，CT（）

7、需做诊断性腰穿。 1985年以前aSAH误诊64%，近期12%。,推荐：,aSAH是易误诊的急症。急性发作的严重头痛应高度警惕aASH（I B）。 急诊诊断流程为头部CT平扫，如（）行腰穿（I B）。 CTA列入aSAH诊断流程，CTA发现动脉瘤有助于确定动脉瘤处理方式；如CTA（）仍推荐DSA（中脑周围SAH除外）（IIb C）。New 发病5d、CT和CSF（）患者，MRI（FLAIR、质子密度、DWI、GRE）有助于aSAH诊断（IIb C）。New 3D旋转脑血管造影应当用于检出aSAH动脉瘤（以往无创血管造影诊断动脉瘤者除外）、规划治疗（确定是否适合弹簧圈或显微手术）（I B）。Ne

8、w,6.术前预防再出血,近14%aSAH患者初次出血后2h再出血。 sBP160mmHg再出血更常见。 抗纤溶治疗能减少再出血，但似乎不能改善预后。,推荐：,从aSAH症状发生到动脉瘤闭塞期间，采用易于调节剂量的药物控制血压，兼顾卒中、高血压相关的再出血风险和维持脑灌注压间的平衡。（I B）New 降低再出血风险BP控制幅度尚未明确，但sBP160mmHg是reasonable。（IIa C）New 对暂时不能行动脉瘤闭塞并有明显再出血风险无绝对用药禁忌患者，短程（72h）氨甲环酸/氨基己酸可降低早期动脉瘤再出血风险。（IIa B）Revised,7.手术和血管内治疗,ISAT（Interna

9、tional Subarachnoid Aneurysm Trial）：治疗后再出血率/年：手术夹闭0.9% vs 血管内治疗2.9%。 不完全闭塞率和复发率：手术夹闭血管内治疗。 治疗时间与术前再出血率相关： 0-3d，5.7% 4-6d，9.4% 7-10d，12.7% 11-14d，13.9% 15-32d，21.5% 术后再出血与时间间隔无关（1.6%）,ISAT：1y死亡率差异无显著性：手术10.1%，血管内8.1%。残障率：手术21.6%高于血管内15.6%。 总死亡率手术30.9%高于血管内23.5%，绝对风险降低7.4%（P=0.0001）。 无随机资料比较未破裂动脉瘤弹簧圈栓

10、塞与手术夹闭差异。,推荐：,多数破裂动脉瘤应尽早行手术夹闭或血管内弹簧圈，以降低aSAH后再出血率。（I B） 应尽可能完全夹闭动脉瘤。（I B） 治疗方式的确定由有经验的脑血管外科和血管内专家，根据患者情况和动脉瘤特征决定。（I C）Revised 破裂动脉瘤同时符合血管内弹簧圈和手术夹闭者，优先考虑弹簧圈。（I B） Revised 曾行弹簧圈或动脉夹患者需随访血管影像，如有明显临床残留存在积极考虑再治疗。（I B）New 脑出血50ml及MCA动脉瘤优先考虑显微手术夹闭，70y、分级差（IV/V）、基底动脉尖动脉瘤优先考虑血管内弹簧圈。（IIb C） New 破裂动脉瘤支架植入增加死亡率

11、（III C） New,8.医院/医疗系统,治疗例数是决定颅内动脉瘤预后的重要因素高病例数低死亡率。 该影响在未破裂动脉瘤更为突出。 但未评价该优势是否超出高费用和转运风险,推荐：,低病例医院（35/年）。（I B）Revised 需每年监测手术和介入治疗并发症率。（IIa C）New 需确保有资质的医院能对治疗脑动脉瘤的医师进行规范化培训。（ IIa C）New,9.并发症处理,麻醉管理 脑血管痉挛 脑积水 癫痫 低钠血症,9.1 手术和介入的麻醉管理,目标：降低术中动脉瘤破裂风险，减少脑缺血损伤。 推荐： 减轻术中低血压程度、缩短低血压时间。（IIa B） 暂时血管夹闭期间使用药物升高血压

12、证据不够，但有案例说明其合理性。（IIb C） 术中低温适合部分病例，但不作常规推荐。（III B） 术中预防高血糖可能有益。（IIa B） 部分破裂动脉瘤血管内治疗病例采用全麻有益。（IIa C）,9.2 aSAH后脑血管痉挛治疗,aSAH后常见血管造影显示脑动脉痉挛，多发于动脉瘤破裂后7-10d，21d后缓解。 血管造影显示的大动脉痉挛仅50%病例导致脑缺血症状。 严重大动脉痉挛可无症状，有些轻度痉挛不仅有症状而且进展为梗死，原因：不仅仅是终末支循环衰竭，还可能为侧支发育不良，遗传、生理变化在细胞缺血的耐受性上。 CCB特别是尼莫地平能改善神经功能预后，但不能改善脑血管痉挛。死亡率下降和预

13、后改善原因更多是脑保护而不是脑血管作用。 延迟性脑缺血，特别是与动脉痉挛相关者，仍是aSAH死亡和残障的主要原因。,如诊断有延迟性脑缺血，首先改善血液动力学以改善脑灌注。 血管内治疗适于血液动力学得不到改善、突发局灶神经功能缺损及与症状相关的血管造影病灶。 球囊血管成形术似乎对大的近端脑血管痉挛有效，但不能改善最终预后。 各种扩管剂也在使用。与扩容治疗一样，无RCT证据，但有大量病例报告血管造影和临床改善。,推荐：,维持水平衡及正常循环血量预防延迟性脑缺血。（I B）Revised 所有病人口服尼莫地平（I A）。它能改善神经预后但不能改善血管痉挛。其它CCB是否有用还不明确。 不推荐出现血管

14、造影痉挛前预防性扩容或球囊血管成形术。（III B）New 经颅多普勒监测动脉痉挛发生。（IIa B） New CT或MR灌注影像有助于确定可能的脑缺血区。（ IIa B ） New,延迟性脑缺血推荐升高血压，除非BP高出基础BP或心脏情况禁忌。（I B） Revised 症状性脑血管痉挛可行脑血管成形术和/或选择性动脉扩管，特别是对升压治疗无迅速反应者。（ IIa B ） Revised,9.3 aSAH并脑积水治疗,aSAH急性脑积水发生率15%-87%。 脑积水分流占aSAH8.9%-48%。 急性脑积水常采用脑室外引流。 腰穿引流也有用于aSAH并脑积水者。 11个非随机研究1973例

15、meta分析（975例终板开窗，998例无开窗）：是否需要分流两组无差异。,推荐：,aSAH并急性症状性脑积水需行CSF引流（脑室外引流或腰穿引流取决于临床具体情况）。（I B）Revised aSAH并慢性症状性脑积水需行持续性CSF引流。（I C）Revised 超过24h脑室外引流拔管似乎无益于减少对脑室分流的需求。（III B）New 常规终板开窗无益于减少分流手术率，因此不宜常规施行。（III B）New,9.4 aSAH并癫痫治疗,多次痫性发作与动脉瘤破裂相关。 尚未明确是否所有发作都是真正的癫痫。 回顾性报告：早期癫痫发生率6%-18%。 19%昏睡或昏迷aSAH患者发生非痉挛性

16、癫痫。 癫痫与预后的相关性还不明确。,推荐：,出血后即刻可考虑预防性抗癫痫药。（IIb B） 不推荐常规长期使用抗癫痫药（III B），但需考虑可能存在延迟性癫痫的危险因素，如既往癫痫史、脑出血、顽固性高血压、梗死、或MCA动脉瘤（IIb B）。,9.5 低钠血症和低血容量治疗,低钠血症和低血容量在aSAH急性期常见。 低钠血症时间与超声和临床血管痉挛发生相关。 非对照研究：采用晶体或胶体积极扩容能改善aSAH后盐消耗增加脑缺血的风险。 2个RCT评估氟氢可的松纠正低钠血症和水平衡的作用。 1个临床试验：盐皮质激素有助于纠正负钠平衡。另一报告：盐皮质激素能减少水需求、改善钠水平。,其他并发症,

17、控制发热能改善预后。 有效控制血糖能明显降低预后不良风险。 较高的血红蛋白值与预后改善相关。,推荐：,aSAH后不推荐加入大量低渗液体及血管内脱水。（III B） 新发aSAH需联合采用中心静脉测压、肺动脉楔压和出入量监测血容量，采用补充晶体和胶体纠正低血容量。（IIa B） aSAH急性期须积极控制发热。（ IIa B ）New 谨慎控制血糖谨防低血糖是aSAH一般治疗的重要部分。（ IIb B ）,输浓缩红细胞纠正贫血可降低aSAH后脑缺血风险，但理想的血红蛋白值仍待确定。 （ IIb B ）New 采用醋酸氟氢可的松和高渗盐水预防和纠正低钠血症。 （ IIa B ） 肝素诱导的血小板减少、深静脉血栓两者均不常见，但aSAH后并不少见。建议早期发现针对治疗，但理想的筛查模式需进一步研究来确定。（I B）New,10.总结,治疗aSAH是一项复杂的工作。 这次指南更新基于42个月来的出版杂志，确定了22项新的推荐和5项Class I推荐。 数据表明频繁更新指南是必要的。 Only scratch the surface of the burgeoning knowledge in this fast-developing field. 尽可能应用指南改善病人预后。,谢谢！,