创业资金申请表

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1、YBC创业基金申请表【此表由申请人填写】创业办公室填写申请编号： 审核意见： 填表说明：1、申请创业扶持资金和导师辅导的青年，请填写此表；2、我们对填写内容将严格保密，请申请人如实填写；3、填写此表有任何疑问，请登录官方网站查询：；4、对于多重选择，请在正确的答案框内打“”； 5、如果若干人合伙创业，则由核心申请人填写，随附合伙人情况及股份比例；6、请将填写后的申请表通过网站提交，或下载此表，填写后传真、邮寄至本人所在地区创业办公室（目前仅限所属城市有创业办公室的区域受理）；7、请获准通过的申请人继续填写商业计划书，我们将派工作人员与你保持联系；8、该表中，联系人不能是申请人的直系亲属和合伙人

2、，需要信誉度良好，并具有当地户籍。9、以下所需填写信息若没有，请在表格中填写“无”。粘贴申请人近期免冠一寸照片个人资料姓 名： 孟庆国 性 别： 男 民 族： 汉 出生年月： 1990.02.24 户籍所在地： 山东胶南市经济开发区 身份证号： 婚姻状况： 未 婚 o 已 婚常住地址： 山东省胶南市经济开发区孟家滩775号 家庭地址： 山东省胶南市经济及开发区孟家滩775号 邮政编码： 家庭电话： 手 机： 传 真： 电子邮箱： 直系亲属姓名及关系： 孟宪桥 父亲 身份证号： 电 话： 地 址： 胶南市孟家滩775号 邮政编码： 你如何得知我们的公益项目？通过胶南市人力资源市场 有创业点子吗？

3、 有 o 无有创业项目吗？ 有 o 无如果有，请说明：拟创业项目的行业 国际贸易 三年内，企业将提供的岗位数 10个 创办企业的省市 山东青岛 项目启动/运行所需资金 60万 自有资金： 10万 筹借资金： 50万 是否有过创业经历 o 是 否机会平等我们实行机会平等的政策，为了这一政策的有效性，我们要求所有申请人如实填写以下内容。你所提供的信息不会影响你的申请审核。残障 是 否（注：残障还包括“隐形残障”，比如哮喘、癫痫以及精神病等）犯罪记录 有 无自有车辆资料 有 无车牌号码： 品 牌 车辆登记日期： 若该车通过分期付款购入，请说明总贷款额为 ，月还款 ，还款终止时间为 年 月。房产情况o

4、 单位分配 o 自购无贷款房 o 自购有贷款房若该房通过分期付款购入，请说明总贷款额为 ，月还款 ，还款终止时间为 年 月。o 租房，月租金 其他 与父母同住 目前工作状态全 职，单位及职务： 青岛豪森环境工程有限公司 经理 o 兼 职，单位及职务： o 无工作，时间 个月，原因 工作经历（最近两份主要工作）工作单位 中国农科院青岛烟草研究所 工作单位 云南瑞生烟草技术（集团）有限公司 工作职务 研究员 工作职务 技术员 工作年限 2个月 工作年限 3个月 教育背景最高学历 本科 学校和专业 青岛农业大学 烟草 其他资格认证 有 无 如果有，请列出证书及级别： 大学英语四级与六级证书，高级办公

5、自动化证书 是否接受过与创业相关的培训或咨询 是 否 如果是，请说明何时何地接受过何种培训或咨询： 创业项目（点子）项目（企业）名称： 青岛豪森环境工程有限公司 有关项目的简述： 随着环保行业越来越受重视，以及我国对环境污染物的处理力度继续加大，国家对于还进那个方面的投入逐渐加大，污水处理行业迎来了告诉发展期，整个规模高速增长。 创业形式 个体经营 合伙经营 是否需要或拥有经营场地 是 否 如果是，请给出地址及面积 胶南市麟瑞商务广场905室 50 企业银行帐户 有 无 开户行： 中国农业银行胶南支行珠海路分理处 户 名： 青岛豪森环境工程有限 公司 帐 号： 开户行地址及邮编： 胶南市珠海东

6、路珠海路分理处 财务信息创办企业所需资金 60万 资金来源 数 目 在申请 获得申请自己的积蓄（包括家庭/朋友的支持） 60万 银行贷款 是 是 地方政府补助 是 是 现有设备的价值 其他资金来源 是 是 请说明是何种资金来源： 希望从我们的项目获得多少资金： 5W 对我们提供的扶持资金有何用途： 投入生产，付订单定金，投入企业周转中 是否向其他机构申请过资金支持 是 否 如果是，请说明何时向何种机构申请过，申请结果如何： 之前是否申请过我们的项目资助 是 否 如果是，请说明 请简要阐述对创业的理解： 创业是创办具有社会责任感的企业得过程。 联系人请提供两名联系人（注意他们不能是你的直系亲属，

7、也不能是合伙人，必须拥有申请人创业所在地的户籍），我们可能会向他们了解你的情况。他们认识你至少应有两年的时间。例如，过去的雇主。姓 名： 姓 名： 单位及职务： 单位及职务： 身份证号： 身份证号： 联系电话： 联系电话： 地 址： 地 址： 邮政编码： 邮政编码： 我声明，该申请表中提供的信息是准确的，因信息不实所造成的后果，本人承担一切责任。为了进行信用评估，评审专家组可以提出必要的询问。签名： 孟庆国 日期： 2014/4/19 谢谢完成本申请书！注意：请将您填写的申请表格作为邮件附件发送到您所在地区的YBC地方办邮箱。附注：YBC邮箱地址表序号办事机构电子邮箱备注1辽宁鞍山办公室Ans

8、han2北京办公室Beijing3成都办公室Chengdu4辽宁大连办公室dalian 5北京大兴办公室daxing6山东德州办公室dezhou 7云南迪庆办公室diqing 8福建办公室Fujian9呼伦贝尔办公室hulunbeier 10青岛黄岛办公室huangdao 11云南昆明办公室Kunming12云南丽江办公室lijiang13山东临沂办公室linyi14山东聊城办公室liaocheng 15辽宁办公室Liaoning 不直接扶持青年16四川绵阳办公室mianyang17内蒙古办公室neimenggu 18宁夏办公室Ningxia 19山东青岛办公室Qingdao 20青海办公室Qinghai21福建泉州办公室quanzhou 22山东日照办公室rizhao 23山东办公室Shandong不直接扶持青年24山西办公室shanxi1 25陕西办公室shanxi 26上海办公室shanghai 27辽宁沈阳办公室Shenyang 28四川办公室Sichuan 不直接扶持青年29山东威海办公室weihai30山东烟台办公室yantai 31上海杨浦办公室yangpu 32辽宁营口办公室yingkou 33山东淄博办公室zibo 34上海紫竹办公室zizhu 35全国办公室china 不直接扶持青年