重症监测治疗与复苏

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1、重症监测治疗与复苏 Intensive care and recuscitation,第一节 重症监测治疗,一、概述 重症监测治疗室（intensive care unit，ICU）是集中各有关专业的知识和技术，先进的监测和治疗设备，对重症病例的生理功能进行严密监测和及时有效治疗的专门单位。 感染、应激等多种病因都可以引起病人发生器官或系统的功能不全或衰竭、代谢障碍、内环境紊乱等。 病人的病理生理变化非常迅速，需要对病人的生理功能进行系统、实时和动态的监测，并进行及时或有预见性的治疗。,规模： 病床在500张以下者可设综合ICU，500张以上者可设专业ICU。如： 外科重症监测治疗病房（SIC

2、U） 神经科重症监测治疗病房（NICU） 冠心病监测治疗病房（CCU） 呼吸监测治疗病房（RICU）等。 ICU的床位可占医院病床数的3%6%。,设备：,多功能监测仪、 心排除量测定仪、 肺量计、 脉搏血氧饱和仪、 潮气末CO2测定仪、 血气分析仪、,呼吸器、 氧治疗用具、 除颤器、 输液泵 各种急救用具等。,ICU是一个多专业协作的医疗单位，病人入ICU后由ICU主治医师负责管理治疗，但病人的原病情仍由该专业的主管医师负责。ICU主任1名，主治医师12名，住院医师24名， 护士长12名，责任护士与床位数的比例为1 12，护士总数与床位数之比341,第一节 重症监测治疗,二、ICU的工作内容

3、1、对重症病人的生理功能进行严密监测，收集临床资料； 2、对临床资料进行综合分析以作出正确诊断； 3、及时发现和预测重症病人的病情变化和发展趋势； 4、针对病情采取积极有效的治疗措施，防止严重病情的发展，改善和促进器官功能的恢复，或进行生命支持治疗以便争取时间治疗原发病； 5、经过适当治疗后，应及时对病情进行分析和判断，衡量治疗效果及其预后。,循环系统 循环监测 心电图监测：了解心率的快慢，心律失常的类型及心肌缺血等。 血液动力学监测：尤其是有创性监测可以实时反映病人的循环状态。,CVP与BP关系的临床意义,血流动力学参数及计算方法,循环系统监测,PCWP10mmHg，心脏前负荷，有循环血量不

4、足，参考红细胞比容及血浆渗透压，选择不同的液体补充。 PCWP18mmHg，心脏前负荷，应用利尿剂或血管扩张药，可使PCWP，以保护心脏功能，CO或不变。 当TPR100kPas/L，心脏后负荷，应补充血容量，并可辅以血管收缩药治疗。 当TPR200kPas/L，心脏后负荷，用血管扩张药，可使SV和CO，并可降低心机耗氧量。 当心肌收缩力时，表示CI和LVSWI，可用正性肌力药物治疗。,呼吸系统,呼吸功能监测 术后肺部并发症是引起死亡的主要原因之一，术前肺功能正常者术后发病率为3%，而异常者为70%。肺功能监测主要是肺通气功能、氧合功能和呼吸机械功能。,常用呼吸功能监测参数,呼吸治疗 氧治疗

5、氧治疗是通过 吸入不同浓度的 氧，使吸入氧浓度（F iO2）和肺泡气的氧分压（PaO2)升高，动脉血氧分压（PaO2)，达到缓解或纠正低氧血症的目的。但并不能逆转肺部原发病。,高流量系统 ：用文图里（Venturi）面罩，FiO2可稳定的控制并调节。 高流量吸氧时氧浓度的调节,低流量吸氧时氧浓度的调节 低流量系统 ： 常用方法有鼻导管吸氧、面罩吸氧、带贮气囊面罩吸氧。,呼吸治疗,机械通气：机械通气是治疗呼吸衰竭的主要方法。如面罩吸氧。PaO2 70mmHg， PaCO2正常或偏低，成为换气功能衰竭ARDS；如PaO2 60mmhg， PaCO2 50 mmHg成为通气功能衰竭。,通气功能障碍引

6、起的呼衰 : 机械通气可纠正。 换气功能障碍引起的呼衰: 机械通气难以改善，应采用综合治疗，包括原发病治疗、氧治疗、胸部物理治疗、机械通气和PEEP治疗。,常用机械通气模式 控制通气（control-mode ventilation,CMV） 辅助/控制通气（assist/ control-mode ventilation ） 同步间歇指令通气（synchronized intermittent mandatory ventilation , SIMV ） 呼气末正压通气治疗（positive end-expiratory pressure,PEEP）,肾功能的监测与保护 水、电解质和酸碱平衡

7、的调控 营养支持,三、病情的评估 ICU 主要收治那些经过严密监测和积极治疗后有可能恢复的各类危重病人。进一步说，所收病人是否需要 ICU 中的监测、治疗和护理；在 ICU 中是否能够获得普通病房所不能达到的疗效。在临床工作中，对病情严重程度的评估及其转归的预测难度很大，目前还没有统一的方法。,治疗干预评分系统 (therapeutic intervention scoring system ， TISS) 是根据病人所需要采取的监测、治疗、护理和诊断性措施进行评分的方法。病情越重，所采取的监测、治疗及检查的措施越多， TISS 评分越高。 TISS 对于评价病情严重程度和治疗效果都具有一定价

8、值。一般认为，积分为 40 分以上者都属高危病人。 TISS 简单易行，但未考虑到病人的年龄和既往健康状况，不同水平的医疗单位所采取的监测和治疗方法也不一致。,一、TISS评分标准,二、APACHE(acute physiology and chronic health evaluation) 评分系统 是将病人的年龄、急性病理生理改变及慢性健康状况进行综合评分。,二、APACHE评分系统（病情评分）,第二节 心肺脑复苏,概念：针对呼吸和循环骤停所采取的抢救措施，以人工呼吸替代病人的自主呼吸，以心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动。心肺复苏成功的关键不仅是自主呼吸和心跳的恢复，更重要

9、的是中枢神经系统功能的恢复。,主要脏器对缺氧的耐受时间,大脑 4-6 min 小脑 10-15 min 脊髓 45 min 交感神经节 60 min 心肌 30 min 肾小管细胞 30-40 min,心跳、自主呼吸恢复 循环稳定,复苏技术发展的重要概念,复苏是使心跳呼吸停止而处于临床死亡期的病人重新获得生命的急救措施,心跳、自主呼吸恢复循环稳定 中枢神经系统功能恢复,Cardio-pulmonary Resuscitation,Cardio-pulmonary Cerebral Resuscitation,CPR,CPCR,心脏停搏表现为三种类型,心跳骤停的类型,以心室纤颤最为多见,心室纤颤

10、 (ventricular fibrillation) 心脏停顿 (ventricular standstill) 机电分离 (electro-mechanical dissosiation),心肌纤维失去协调一致的收缩，不规则的快速蠕动，无排血功能。QRS波形消失，代之以大小不等的蠕动波形,心室纤颤,心跳骤停的诊断,神志突然消失 大动脉搏动消失(颈总动脉，股动脉) 自主呼吸消失 呼气末CO2分压(ETCO2)测不到(全麻或气管插管),瞳孔放大在循环完全停止后才出现，不应等其出现后再确诊。,CPCR的阶段划分及主要步骤,初期复苏(Basic Life Support，BLS),后期复苏(Adv

11、anced Life Support，ALS),复苏后治疗(Post Resuscitation Treatment，PRT),现场急救,医院 & ICU急救,airway,breathing,circulation,defibrillation,EKG,drugs & fluids,intensive care,cerebral resuscitation,airway,breathing,circulation,fibrillation treatment,BLS,ALS,PRT,三个复苏阶段的主要内容,尽早开始复苏是CPCR成功的关键,心跳停止后 4 min 内开始BLS，8 min 内

12、开始 ALS，复苏成功率最高。,心跳停止的时间，指循环绝对停止的时间，即心跳停止到开始心脏按压的时间。,提倡早期除颤,如果在室颤发生的最初5分钟内进行除颤,并在除颤前后进行有效的CPR,将使复苏成功率成倍提高。 因此，对室颤(VT)和无脉室速(VF)引起的心跳停搏,应首先电话求助,然后开始CPR，目的是尽早得到并应用自动除颤器(AED)。,“生存链”的4个重要环节 （Chain of Survial）,尽早识别并启动紧急医疗服务系统(EMS)； 尽早进行CPR； 尽早以除颤器除颤； 尽早进行高级生命支持。,临床和流行病学研究证实,4个环节中早期电除颤是挽救病人生命最关键的环节。,复苏步骤,发现

13、病人失去知觉后： 轻摇并呼叫，判断神志状态（10秒） 迅速呼叫他人协助，拨打急救中心电话 将病人置于仰卧位（外伤病人注意保护脊柱、颈、腰部），背部衬托硬物 跪或站在病人肩部，开始复苏,BLS的主要任务,Airway：保持呼吸道通畅,呼吸道梗阻的常见原因：舌后坠，分泌物、呕吐物、异物堵塞 方法：尽量清除堵塞 仰头举颏（托下颌）,呼吸道梗阻,仰头举颏,托下颌,1,2,3,徒手维持气道通畅三步曲： 头后仰 前移并托起下颌 3. 开口,Breathing：进行有效人工呼吸,口对口（鼻）人工呼吸是 BLS 应用最为广泛的人工呼吸方法。 呼出气氧浓度为16.317；对于原来肺功能正常者，PaO2可达75m

14、mHg，SaO2高于90%。 应避免过度通气而导致心输出量下降。 注意防止出现返流和误吸。,打开气道并检查呼吸,如果没有呼吸,应先进行2次人工呼吸。 每次人工呼吸的吸气时间应大于1秒钟,并可看到胸廓起伏，成人潮气量约为500600ml。 胸外按压与人工呼吸的比例为302；有心跳者人工呼吸成人为1012次/分；人工气道建立后2人进行CPR时，通气频率为810次/分。,Circulation：建立有效的人工循环,心脏按压是通过间接或直接按压心脏，以形成暂时人工循环的方法 维持心脏的充盈和搏出 诱发心脏的自律性搏动 预防重要器官（脑）因较长时间缺血缺氧导致的不可逆性改变,分为：胸外心脏按压 开胸心脏

15、按压,A,B,胸外心脏按压：病人仰卧在硬板或平地上，头与心脏处于同一平面。急救者跪于病人一侧，两臂伸直，双手交叉，手指上翘，以自身重力通过掌根部垂直按压胸骨下/处。按压与松开时间之比 1:1，下压 45 cm，频率 100 次/分。,单人/双人复苏，心脏按压 30 次行口对口人工呼吸 2 次（30:2）,胸外心脏按压（external chest compression）,原理：胸泵机制，心泵机制。 心泵机制:心室受胸骨和脊柱的挤压而泵血。 胸泵机制:胸腔内压力的增减，类似心脏挤压。 心跳骤停早期，心脏瓣膜功能较好，心泵机制为主。随缺血时间延长，瓣膜功能逐渐丧失，逐渐以胸泵机制为主。 并发症：

16、肋骨骨折，内脏损伤，血气胸。,开胸心脏按压（open chest compression）,不同心脏按压方法对 心脑灌注的影响,胸外心脏按压所产生的血流，远不能满足脑和心肌的需要。 开胸心脏按压更容易刺激自主心跳的恢复，增加心肌和脑组织的灌注压和血流量，有利于自主循环的恢复和脑细胞的保护。 适用于禁忌胸外心脏按压或胸外按压无效者。,开胸心脏按压,更好地维持血流动力学稳定。 由胸外心脏按压改为胸内按压可使CI、冠脉及大脑的灌流得到改善：CI可达正常者的52%，冠脉血流量可达正常者的50%以上，脑血流量可达正常者的60%以上。 不仅更容易激发自主心跳的恢复，且对CVP和颅内压的影响较小，有利于自主

17、循环的恢复和脑细胞功能的保护。,开胸心脏按压的指证,对于胸廓严重畸形，胸外伤引起的张力性气胸，多发性肋骨骨折，心包填塞，胸主动脉瘤破裂需要立即进行体外循环者，以及心脏停搏发生于已行开胸手术者，应首选直接心脏按压。 胸外按压效果不佳并超过10min，如具备开胸条件应采用直接心脏按压。在手术室内，应于胸外心脏按压的同时，积极作开胸的准备，一旦准备就绪而胸外心脏按压仍未见效时，应立即开胸行直接心脏按压。,以除拇指外另外四指指腹与大鱼际均匀用力按压，忌指端用力。,频率 6080 次/分。,胸骨角,开胸切口：胸骨左侧第4肋间，起于胸骨左缘22.5cm，止于腋中线。,开胸切口,开胸心脏挤压方法,80%左右

18、心搏骤停患者的ECG表现为室颤或无脉性室速。室颤是心室不同区域的心肌不能同时除极和复极，造成心肌不能协调一致地收缩和舒张。 室颤时心肌耗氧量大于正常心律的心肌耗氧量，必须尽快终止，否则心肌能量耗尽，失去复跳机会。 除颤时间每延迟1min，存活率下降7%10%。延迟9min以上，复苏率接近零。,Defibrillation：电除颤,电除颤是用一定能量的电流使全部或大部分心肌细胞在瞬间同时发生除极化，并均匀一致地进行复极，然后由窦房结发放冲动，从而恢复有规律的、协调一致的收缩。 电除颤是治疗室颤的有效方法，粗颤时效果更好。 各种措施再加肾上腺素可将细颤转为粗颤。,早期及时进行电除颤对于提高患者 的

19、存活率具有重要意义,室颤发生3min内除颤，70%80%的病人将恢复足够的灌注心率。推荐2min内除颤。,体内自动除颤起搏器 / 体外自动除颤器（automated external defibrillator，AED）,AHA 将其归入 BLS，并将该技术的使用范围扩大到所有受过培训的急救人员。,未进行CPR,延迟除颤,早期CPR，延迟除颤,早期CPR，早期除颤,早期CPR，早期除颤，早期CPCR,存活率,胸内除颤,胸外除颤,电极位置 A:胸骨右缘锁骨下 B:左乳头外侧腋中线,A,B,BLS 有效指征,触及大动脉(颈、股动脉)搏动，可测得血压。 紫绀消失，皮肤、黏膜转红。 ETCO2 升高是

20、自主循环恢复的第一个征象，可预测心肺复苏成功。 瞳孔变小是复苏有效的重要指征。,ALS的主要任务,Airway 建立人工气道,放置口咽通气道,放置口咽或鼻咽通气道，对维持呼吸道通畅较为容易也较持久，但更适用于自主呼吸已恢复者。,口咽通气道,为了获得最佳肺泡通气和供氧，或需要行机械通气治疗者，应施行气管内插管。而对于不适宜气管内插管者，可施行气管切开术以保持呼吸道的通畅。,插管喉镜,口咽通气道,插管喉镜,简 易 呼 吸 器,气 管 内 插 管,Breathing 以人工呼吸器或呼吸机进行更有效的机械通气,Circulation,静脉穿刺置管： 静脉给予药物和输液； 及时采血样进行化验检查； 中心

21、静脉穿刺置管可监测CVP，以指导临床治疗； 外周(前臂、手、颈外静脉)和中心静脉(颈内、锁骨下、股静脉)穿刺。,药物治疗： 防治心律失常(arrhythmia) 纠正酸碱失衡和电解质紊乱 补充体液,给药途径,静脉给药：首选，迅速可靠。首选上腔静脉系统和中心静脉。 气管内给药：适用于未开放静脉而气管内插管者。将药物稀释成10ml注入气管内，同时进行人工呼吸。经粘膜吸收入血，发挥药效。 心内注射：不宜采用。缺陷：中断复苏、气胸、心包积血等。,常用药物,复苏药物进展,大剂量肾上腺素(0.10.2mg/kg)：提高心肌灌注压，心脏复跳率、脑血流量明显增加，但可能加重复苏后心肌和神经系统功能不良。 血管

22、加压素(vasopression)：器官灌注。 乙胺碘夫酮(amiodaron)：电除颤难以转复的室颤/无脉室速。 碳酸氢钠不作为抢救一线药物。 钙剂对于各种类型的心跳骤停并无益处。, NaHCO3不能提高除颤成功率和存活率； 使氧离解曲线左移，不利于组织对氧的摄取； HCO3-与H+反应生成H2CO3，很快分解成CO2和H2O，CO2进入细胞膜，加重细胞内酸中毒； 导致pH增高，低钾，引起严重心律失常； 使血浆成高钠性高渗状态，细胞内钠增多，引起细胞内水肿； 使同时输入的儿茶酚胺灭活。, 心跳停止时间超过10min，pH 7.20； 心跳停止前已有代谢性酸中毒或高血钾； 孕妇心跳停止，pH

23、7.30，因为酸中毒可使小血管收缩，胎盘血流量减少。,大量输注NaHCO3（2mmol/kg）是有害的：,使用NaHCO3的适应证是：,心肺复苏后引起呼酸为主的混合性酸中毒，可过度通气,体液治疗,低血容量降低心脏充盈压，影响心肌收缩性，不利于自主心跳的恢复和维持循环稳定。 循环停止造成全身组织缺血缺氧，无氧代谢增加，酸性代谢产物蓄积。 扩容以维持有效血容量是恢复血压的基本条件。 晶体液为主，适当输入胶体液，有利于改善组织灌流和微循环。,通过BLS和ALS，病人的呼吸和循环功能虽开始恢复，但仍不稳定，应尽快查明并尽力排除导致心脏停搏的原发因素，同时制定进一步的治疗措施。 了解病史，加强监测(呼吸

24、、血流动力学、心电图、电解质、血糖以及动脉血气分析)。,复苏后治疗(PRT)的主要任务,维持良好的呼吸功能 确保循环功能的稳定 防治肾功能衰竭 脑复苏,脑复苏,脑复苏的意义 脑组织的代谢率高，氧耗量大，但能量储备有限，不可逆性脑缺氧性损伤发生于脑恢复血流之后。 防治脑水肿和颅内压增高，可减轻或避免脑组织的再灌注损伤，保护脑细胞的功能。 生活自理能力乃至智能和工作能力的恢复是复苏的最终目的。,脑复苏的原则 防治和缓解脑水肿和颅内压增高；避免脑组织的再灌注损伤；保护脑细胞的成活。,脑复苏的适应证 估计心肺复苏不够及时，心脏停搏时间超过4分钟，且呈现明显的脑缺氧性损伤体征者。,脱水、降温和大剂量肾上

25、腺皮质激素是目前防治急性脑水肿的有效措施。,脱水： 应以减少细胞内液和血管外液为主，通过增加出量完成；不应减少血管内液和/或限制入量。 渗透性利尿(甘露醇) 强效利尿药(速尿),降温,及早降温：脑缺血缺氧最初10min内是降温的关键时刻。 足够降温：迅速降至35-33(浅低温)。肌张力松弛，呼吸、血压平稳，EKG无异常。 降温到底：听觉初步恢复，四肢动作协调后方可终止。逐步复温，切忌反跳。 降温前给予镇静药，避免寒战。,降温的重点是脑组织，在大血管经过的部位可放置冰袋,理论上可以稳定细胞膜和溶酶体酶的活性，改善血脑屏障和脑血管的通透性，缓解脑水肿，但临床应用仍有争议。 应用宜尽早开始，心脏停搏的即时可静滴氢化可的松100200mg，以后用地塞米松2030mg/24h。一般使用34日即可全部停药，以免发生并发症。,肾上腺皮质激素,脑复苏的其他措施,钙通道阻滞剂 氧自由基清除剂 抑制炎性反应,Intensive Care重症监测治疗，防治 MOF,维持循环功能的稳定 维持良好的呼吸功能 防治肾功能衰竭 防治胃肠道出血,