临床输血某些新进展

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1、广州血液中心广州血液中心 田兆嵩田兆嵩o 近年来临床输血有很大进展，因时间所限只近年来临床输血有很大进展，因时间所限只重点讲以下几个方面：重点讲以下几个方面：o 一是药物替代输血进展；一是药物替代输血进展；o 二是外科和妇产科成分输血某些进展；二是外科和妇产科成分输血某些进展；o 三是创伤性凝血病输血进展重点讲；三是创伤性凝血病输血进展重点讲；o 四是循证输血。四是循证输血。23药物替代输血药物替代输血o 红细胞的药物替代输血红细胞的药物替代输血o 重组人红细胞生成素重组人红细胞生成素(rHuEPO)o 临床上应用的啇品名有临床上应用的啇品名有-依泊汀依泊汀-依泊汀和依泊汀和-达贝泊达贝泊汀。

2、汀。o 主要用于肾性贫血、细胞毒药物及放射线引起的贫血、主要用于肾性贫血、细胞毒药物及放射线引起的贫血、恶性肿瘤引起的贫血、骨髓增生异常综合征等。恶性肿瘤引起的贫血、骨髓增生异常综合征等。芏4药物替代输血药物替代输血o 红细胞的药物替代输血红细胞的药物替代输血o 人工氧载体人工氧载体o 一是无细胞血红蛋白溶液；一是无细胞血红蛋白溶液；o 二是全氟碳乳剂。二是全氟碳乳剂。o 这些距离临床普遍应用还有较长一段时间。这些距离临床普遍应用还有较长一段时间。5药物替代输血药物替代输血o 白细胞的药物替代输血白细胞的药物替代输血o 粒细胞集落刺激因子粒细胞集落刺激因子G-CSF和粒和粒-巨噬细巨噬细胞集落

3、刺激因子胞集落刺激因子GM-CSF)。o 临床应用的商品名有非格司亭、聚乙二醇化非临床应用的商品名有非格司亭、聚乙二醇化非格司亭和沙格司亭。格司亭和沙格司亭。o 主要用于治疗各种原因引起的粒细胞减少症。主要用于治疗各种原因引起的粒细胞减少症。o 它还用于单采粒细胞和造血干细胞的发动剂，它还用于单采粒细胞和造血干细胞的发动剂，以提高粒细胞和干细胞的采集量。以提高粒细胞和干细胞的采集量。6药物替代输血药物替代输血o 血小板的药物替代输血血小板的药物替代输血o 重组人血小板生成素重组人血小板生成素rHuTPOo 我国的我国的rHuTPO啇品名为特比澳。啇品名为特比澳。o 主要用于实体瘤放疗或化疗引起

4、的血小板减少主要用于实体瘤放疗或化疗引起的血小板减少有一定疗效。有一定疗效。蕊7药物替代输血药物替代输血o 血小板的药物替代输血血小板的药物替代输血o 白细胞介素白细胞介素-11 o 目前批准用于临床的产品有美国的目前批准用于临床的产品有美国的rHuIL-11商品名商品名Oprelvekin和我国研发的注射用和我国研发的注射用 rHuIL-11商品名百依杰。商品名百依杰。o 用于化疗药物引起的血小板减少症，平安而且用于化疗药物引起的血小板减少症，平安而且有效。有效。8药物替代输血药物替代输血o 血浆代用品的应用血浆代用品的应用o 在急性失血、血容量缺乏时，应正确估计失血在急性失血、血容量缺乏时

5、，应正确估计失血量，合理应用血浆代用品。量，合理应用血浆代用品。o 血浆代用品又称人工胶体液按失血血浆代用品又称人工胶体液按失血1 ml输胶输胶体液体液1 ml的比例。的比例。o 优点是平安、价廉，减少不必要的输血。优点是平安、价廉，减少不必要的输血。门十药物替代输血药物替代输血o 血浆代用品的应用血浆代用品的应用o 临床上常用的血浆代用品有右旋糖酐类、羟临床上常用的血浆代用品有右旋糖酐类、羟乙基淀粉类和明胶制剂三类。乙基淀粉类和明胶制剂三类。o 羟乙基淀粉开展较快，第三代产品是羟乙基羟乙基淀粉开展较快，第三代产品是羟乙基淀粉淀粉130/0.4氯化钠注射液氯化钠注射液HES130/0.4，商品

6、名万汶。，商品名万汶。o 万汶剂量上限大，几乎不干扰凝血机制，应万汶剂量上限大，几乎不干扰凝血机制，应优先选用。优先选用。910药物替代输血药物替代输血o 血浆代用品的应用血浆代用品的应用o 失血量达失血量达20%40血容量时，可选择血浆代用品血容量时，可选择血浆代用品和红细胞输注。和红细胞输注。o 在大量失血、容量降低、休克等应急情况下输注血浆代在大量失血、容量降低、休克等应急情况下输注血浆代用品，可以在一定时间内维持和提高胶体渗透压，扩充用品，可以在一定时间内维持和提高胶体渗透压，扩充有效循环血量，改善微循环，从而起到节约用血的作用。有效循环血量，改善微循环，从而起到节约用血的作用。11

7、外科患者的成分输血外科患者的成分输血o 美国选取了美国选取了20022006年间，年间，18家医疗机家医疗机构构196 218例择期手术患者的数据进行分析，例择期手术患者的数据进行分析，外科患者输血的比率呈下降趋势。外科患者输血的比率呈下降趋势。其中，输红其中，输红细胞的比率由细胞的比率由18.25%下降至下降至9.99%，输血，输血小板的比率由小板的比率由2.6%下降至下降至2.3%，输，输FFP的的比率由比率由4.74%下降至下降至2.16%，输冷沉淀的比，输冷沉淀的比率由率由0.86%下降至下降至0.55%。12 外科患者的成分输血外科患者的成分输血o 美国所有血液成分的输注单位数和接受

8、输血的美国所有血液成分的输注单位数和接受输血的患者数也在下降。归功于患者数也在下降。归功于血液保护血液保护技术的综合技术的综合应用。应用。o 其中红细胞由其中红细胞由5.84单位单位/人下降至人下降至4.3单位单位/人；人；o 血小板由血小板由8.7单位单位/人下降至人下降至4.5单位单位/人；人；o FFP由由6.3单位单位/人下降至人下降至5.6单位单位/人；人；o 冷沉淀由冷沉淀由2.5单位单位/人下降至人下降至1.5单位单位/人。人。13血液保护血液保护Blood conservationo 小心地保护和保存血液；小心地保护和保存血液；o 防止其丧失、破坏和传染；防止其丧失、破坏和传染

9、；o 有方案地管好、用好这一天然资源；有方案地管好、用好这一天然资源；o 减少同种输血传播疾病及并发症。减少同种输血传播疾病及并发症。o 虽然血液保护是一项系统工程，但更侧重于虽然血液保护是一项系统工程，但更侧重于采取一切手段降低手术中的临床用血，尤其采取一切手段降低手术中的临床用血，尤其是减少围术期患者的用血量。是减少围术期患者的用血量。14血液保护血液保护o 少出血，少输血，不输血；少出血，少输血，不输血；o 自体输血，成分输血，循证输血；自体输血，成分输血，循证输血；o 集约性输血，反对粗放性输血；集约性输血，反对粗放性输血；o 限制性输血，反对开放性输血；限制性输血，反对开放性输血；o

10、 保护性输血，反对人情血，营养血，保险血保护性输血，反对人情血，营养血，保险血等。等。15外科患者的成分输血外科患者的成分输血o 过去曾使用的过去曾使用的10/30法那么当法那么当Hb100g/L或或Hct0.30时输血，在当时认为是合理的输血阈值。时输血，在当时认为是合理的输血阈值。o 近年来研究说明，限制性输血当近年来研究说明，限制性输血当Hb70g/L时输血，时输血，将将Hb维持在维持在7090g/L与非限制性输血与非限制性输血Hb 100g/L时输血，将时输血，将Hb维持在维持在100120g/L对无对无心肺疾患的外科患者预后无明显差异。心肺疾患的外科患者预后无明显差异。o 目前在外科

11、患者的输血治疗中，提倡使用限制性输血策目前在外科患者的输血治疗中，提倡使用限制性输血策略。略。o 最好有床旁快速检测最好有床旁快速检测Hb或或Hct的设备。的设备。16床旁血红蛋白即时检测系统床旁血红蛋白即时检测系统光度计光度计微量比色杯微量比色杯家用电池家用电池电源接头电源接头1718外科患者的成分输血外科患者的成分输血o 目前发现人类的红细胞血型已有目前发现人类的红细胞血型已有30多个系统，多个系统，除同卵双生子外，完全同型的输血根本是不存在除同卵双生子外，完全同型的输血根本是不存在的。的。o 在创伤患者的紧急大量输血时，如血源紧张可不在创伤患者的紧急大量输血时，如血源紧张可不必坐等必坐等

12、ABO、RhD同型血液，只选择血型相容同型血液，只选择血型相容的血液输注，可为挽救患者的生命赢得珍贵的时的血液输注，可为挽救患者的生命赢得珍贵的时间。间。表：紧急非表：紧急非ABO同型血液输注原那么同型血液输注原那么 受血者受血者 血型血型 红细胞红细胞血浆及冷沉淀血浆及冷沉淀 A B O AB首选首选 次选次选 三选三选 A O 无无 B O 无无 O 无无 无无AB A或或B O首选首选 次选次选 A AB B AB O A、B及ABAB 无无20创伤性凝血病与输血创伤性凝血病与输血o 定义：定义：是在是在严重创伤严重创伤的打击下，机体出现以的打击下，机体出现以凝血凝血功能障碍功能障碍为主

13、要表现的为主要表现的临床综合征临床综合征。以往认为创伤凝血病是在液体复苏后发生以往认为创伤凝血病是在液体复苏后发生的，近年研究显示，在创伤早期，液体复苏之的，近年研究显示，在创伤早期，液体复苏之前，约有前，约有14患者伴有凝血病，其病死率是未患者伴有凝血病，其病死率是未发生凝血病患者的发生凝血病患者的4倍。倍。21低体温、酸中毒和凝血病低体温、酸中毒和凝血病 是严重创伤患者是严重创伤患者“致死性三联征致死性三联征低体温低体温酸中毒酸中毒凝血病凝血病死亡死亡22处理原那么处理原那么o 早期诊断；早期诊断；o 尽早使用新鲜冰冻血浆尽早使用新鲜冰冻血浆FFP和血小板；和血小板；o 应用血栓弹力图监测

14、凝血状态来指导输血。应用血栓弹力图监测凝血状态来指导输血。o 是严重创伤患者抢救成功的关键是严重创伤患者抢救成功的关键23发病机制发病机制 发病机制发病机制 低体温低体温 组织损伤组织损伤酸中毒酸中毒 炎症反响炎症反响 血液稀释血液稀释休休 克克24创伤性凝血病创伤性凝血病 是一个复杂的病理生理过程各个因素之间相互关联，很难找到其发生开展确实切原因。组织损伤是创伤性凝血病的启动因素；休克促进创伤性凝血病的开展；血液稀释、低体温、酸中毒和炎症反响加重凝血功能障碍。25凝血状态监测凝血状态监测1o 常规监测指标常规监测指标 o 凝血酶原时间凝血酶原时间PTo 活化局部凝血活酶时间活化局部凝血活酶时

15、间APTTo 纤维蛋白原浓度纤维蛋白原浓度o 血小板计数血小板计数o 特点：重复性好，检测方便，价格低廉。特点：重复性好，检测方便，价格低廉。o 广泛应用于临床。广泛应用于临床。26凝血状态监测凝血状态监测2o 常规监测指标的局限性常规监测指标的局限性n 抽取血标本到实验室去检测抽取血标本到实验室去检测，缺乏适时性缺乏适时性；n PT、APTT的检测需要把血标本恢复至的检测需要把血标本恢复至37进进行行，不能准确反映出低体温对创伤性凝血病的不能准确反映出低体温对创伤性凝血病的影响；影响；n 血小板计数只能反映血小板的数量血小板计数只能反映血小板的数量，不能反映不能反映血小板的止血功能血小板的止

16、血功能。27新技术和新方法新技术和新方法o 血栓弹力图血栓弹力图 n 可在可在床边床边对患者凝血状态进行对患者凝血状态进行可视化可视化检测；检测；n 操作简便；操作简便；n 标本全血、血浆均可；标本全血、血浆均可；n 电脑自动形成报告，出结果快；电脑自动形成报告，出结果快；n 对创伤性凝血病的识别较常规检查更敏感。对创伤性凝血病的识别较常规检查更敏感。28TEG 5000 血栓弹力图仪原理l杯体震荡旋转，周期为10秒l杯盖和悬垂丝附着在一起l血块使杯子和盖耦合在一起l杯盖的运动就是反响血块的强度l系统将检测到信息进行分析29TEG检测结果A:正常；正常；B:高凝状态；高凝状态；C:低凝状态；低

17、凝状态；D：原发性高纤溶状态：原发性高纤溶状态 异常和正常图形的比照异常和正常图形的比照30诊断标准诊断标准1o 目前创伤性凝血病仍目前创伤性凝血病仍缺乏统一的诊断标准缺乏统一的诊断标准o 美国病理学家学会美国病理学家学会1994年发表的指南推荐年发表的指南推荐n 创伤患者创伤患者APTT60秒；秒；n PT18秒；秒；n TT15秒即可诊断为创伤性凝血病。秒即可诊断为创伤性凝血病。31诊断标准诊断标准2o 创伤性凝血病缺乏特异的临床表现；创伤性凝血病缺乏特异的临床表现；o 根据高危因素可以初步判断，如严重创伤、低根据高危因素可以初步判断，如严重创伤、低体温、休克、酸中毒和脑外伤等的识别，以及

18、体温、休克、酸中毒和脑外伤等的识别，以及根据创面、黏膜外表、皮肤切缘和穿刺部位广根据创面、黏膜外表、皮肤切缘和穿刺部位广泛渗血；泛渗血；o 实验室检查可表现为实验室检查可表现为PT和和APTT延长；延长；o 血栓弹力图能反映出凝血及纤溶的全过程，敏血栓弹力图能反映出凝血及纤溶的全过程，敏感性高，有利于诊断创伤性凝血病。感性高，有利于诊断创伤性凝血病。32创伤性凝血病与创伤性凝血病与DIC1o 二者的临床表现和发病机制略有不同。二者的临床表现和发病机制略有不同。o DIC是由大量外源性或病理性的促凝物质进入是由大量外源性或病理性的促凝物质进入循环系统而启动的。循环系统而启动的。o 促凝物质含有织

19、织因子，启动外源凝血途径，促凝物质含有织织因子，启动外源凝血途径，先出现高凝状态，消耗大量凝血因子和血小板，先出现高凝状态，消耗大量凝血因子和血小板，然后低凝引起出血。然后低凝引起出血。o DIC的临床表现的临床表现为出血、休克、栓塞和溶血。为出血、休克、栓塞和溶血。33创伤性凝血病与创伤性凝血病与DIC2o 创伤性凝血病发病机制复杂。创伤性凝血病发病机制复杂。o 主要表现为主要表现为出血和休克，出血和休克，似乎与似乎与DIC的临床表的临床表现相似，但发现现相似，但发现很少有弥漫性血栓形成和溶血。很少有弥漫性血栓形成和溶血。o 有学者认为二者的本质可能相同。有学者认为二者的本质可能相同。34治

20、疗措施治疗措施o 合理选择复苏液；合理选择复苏液；o 防治低体温；防治低体温；o 纠正酸中毒；纠正酸中毒；o 限制性液体复苏；限制性液体复苏；o 损伤控制手术；损伤控制手术；o 血栓弹力图监测凝血状态；血栓弹力图监测凝血状态；o 尽早使用尽早使用FFP和血小板；和血小板；o 预先设定大量输血方案预先设定大量输血方案MTP。35限制性液体复苏限制性液体复苏1o 传统观念传统观念认为应积极恢复血容量，维持正常循认为应积极恢复血容量，维持正常循环功能是防止失血性休克患者最重要的措施环功能是防止失血性休克患者最重要的措施；o 但目前发现以传统复苏标准为目标的液体复苏但目前发现以传统复苏标准为目标的液体

21、复苏可能干扰凝血机制，加剧出血。可能干扰凝血机制，加剧出血。o 限制性液体复苏限制性液体复苏是指有活动性出血的创伤患者，是指有活动性出血的创伤患者，通过控制液体输注的速度，使血压维持在一个通过控制液体输注的速度，使血压维持在一个较低水平的范围内，直到彻底止血。较低水平的范围内，直到彻底止血。36限制性液体复苏限制性液体复苏2o 中华医学会重症医学分会低血容量休克复苏指南中华医学会重症医学分会低血容量休克复苏指南2007中推荐的意见：中推荐的意见：o 对出血未控制的失血性休克患者，早期采用对出血未控制的失血性休克患者，早期采用控制性复苏，收缩压维持在控制性复苏，收缩压维持在8090mmHg，以保

22、证重要脏器的根本灌注，并尽快止血。以保证重要脏器的根本灌注，并尽快止血。o 出血控制后再进行积极容量复苏。出血控制后再进行积极容量复苏。o 对合并有颅脑损伤的多发伤患者、老年患者及高对合并有颅脑损伤的多发伤患者、老年患者及高血压患者应防止控制性复苏。血压患者应防止控制性复苏。o 37损伤控制手术损伤控制手术o 严重创伤患者难以耐受长时间复杂的手术，假设此时施严重创伤患者难以耐受长时间复杂的手术，假设此时施行确定性手术，往往出现手术成功，患者却死亡的情况。行确定性手术，往往出现手术成功，患者却死亡的情况。o 损伤控制手术是为了提高严重创伤患者的救治成功率，损伤控制手术是为了提高严重创伤患者的救治

23、成功率，而不是手术成功率。而不是手术成功率。o 先用最简单的方法来控制出血和污染，待患者血流动力先用最简单的方法来控制出血和污染，待患者血流动力学稳定、体温恢复正常和生命体征良好后再进行确定性学稳定、体温恢复正常和生命体征良好后再进行确定性手术。手术。o 确定性手术通常在首次手术后确定性手术通常在首次手术后2448小时进行小时进行。38传统输血方法传统输血方法o 以往的输血是在输入一定量晶体液和或胶以往的输血是在输入一定量晶体液和或胶体液之后，根据实验室检查结果进行成分输血：体液之后，根据实验室检查结果进行成分输血：o Hb80g/L时，输注红细胞；时，输注红细胞；o PT1.5倍正常值时，输

24、注倍正常值时，输注FFP；o 血小板计数血小板计数50109/时，输注血小板。时，输注血小板。o 由于检测结果迟于患者当时的实际状况，与临由于检测结果迟于患者当时的实际状况，与临床联系较差。床联系较差。39大量输血方案大量输血方案MTPo MTP源于军事外科经验：源于军事外科经验：n 1993年在索马里，一位维和部队的士兵遭年在索马里，一位维和部队的士兵遭到地雷炸伤，术中输注了从工作人员身上采到地雷炸伤，术中输注了从工作人员身上采集的温暖的新鲜全血，最终获救。集的温暖的新鲜全血，最终获救。n 几年以后，在波斯尼亚和科索沃分别有几年以后，在波斯尼亚和科索沃分别有14例和例和37例战伤伤员输注新鲜

25、全血同样取得例战伤伤员输注新鲜全血同样取得良好效果。良好效果。n 2003年北大西洋公约组织开始在军队建立年北大西洋公约组织开始在军队建立流动血库。流动血库。40大量输血方案大量输血方案MTPn 在巴格达的战争支持医院曾为在巴格达的战争支持医院曾为1000多名伤多名伤员输注了员输注了8000多单位新鲜全血，控制出血多单位新鲜全血，控制出血的效果普遍较好。的效果普遍较好。n 随着部队可利用资源的增加，单采血小板的随着部队可利用资源的增加，单采血小板的充足供给，新鲜全血的使用也逐渐减少。充足供给，新鲜全血的使用也逐渐减少。n 随后美军在伊拉克及阿富汗战争中，对重症随后美军在伊拉克及阿富汗战争中，对

26、重症创伤患者尝试早期输注创伤患者尝试早期输注FFP和血小板，取得和血小板，取得和新鲜全血一样的治疗效果。和新鲜全血一样的治疗效果。41大量输血方案大量输血方案MTPo 2005年美国军事外科研究院举办的大量输血年美国军事外科研究院举办的大量输血国际研讨会上对治疗经验进行了总结。国际研讨会上对治疗经验进行了总结。o 得出的结论是重症创伤患者复苏早期使用得出的结论是重症创伤患者复苏早期使用FFP和血小板对控制创伤性凝血病效果显著，总用和血小板对控制创伤性凝血病效果显著，总用血量减少。血量减少。o 在这个会上首次提出应按一定比例输注红细胞、在这个会上首次提出应按一定比例输注红细胞、FFP和血小板。和

27、血小板。o 随后各国开展了大量民间重症创伤患者的回忆随后各国开展了大量民间重症创伤患者的回忆性调查和少数前瞻性研究，相继制定了各式各性调查和少数前瞻性研究，相继制定了各式各样的样的MTP。42大量输血方案大量输血方案MTPo 美国调查说明，有美国调查说明，有90%以上的创伤中心近以上的创伤中心近5年年相继制定了相继制定了MTP。o 国际输血协会调查国际输血协会调查9个国家，个国家，12个著名创伤中个著名创伤中心中，心中，9个有相对固定的个有相对固定的MTP。o 现在欧美等兴旺国家已将红细胞、现在欧美等兴旺国家已将红细胞、FFP和血小和血小板按一定比例和数量进行快速发放，组成不同板按一定比例和数

28、量进行快速发放，组成不同的的MTP，疗效显着，总用血量减少。，疗效显着，总用血量减少。43大量输血方案大量输血方案MTP的组成的组成o 虽然虽然MTP尚不统一，但有代表性的是两种方案：尚不统一，但有代表性的是两种方案：o 一是一是1：1：1方案：即按方案：即按1：1：1的比例发放的比例发放红细胞、红细胞、FFP和血小板和血小板450ml全血制成全血制成1个个单位；单位；o 二是二是6：4：1方案：即方案：即6：4：1的比例发放红的比例发放红细胞、细胞、FFP和血小板单采血小板。和血小板单采血小板。o 有专家指出，在有专家指出，在MTP中红细胞、中红细胞、FFP和血小板和血小板的比例是多少并不重

29、要，关键是要有早期使用的比例是多少并不重要，关键是要有早期使用FFP和血小板来防治创伤性凝血病的理念。和血小板来防治创伤性凝血病的理念。44大量输血方案大量输血方案MTPo 兴旺国家大多数医疗机构已将兴旺国家大多数医疗机构已将MTP进行预先设进行预先设定，以便随时并快速启动定，以便随时并快速启动MTP。o 为了争取时间，有的救治中心还将为了争取时间，有的救治中心还将O型红细胞、型红细胞、AB型血浆和血小板血小板不分型按一定比型血浆和血小板血小板不分型按一定比例组成所谓的输血包例组成所谓的输血包transfusion package，到时第一个，到时第一个MTP可以不考虑患可以不考虑患者的者的A

30、BO血型。血型。o 第二个第二个MTP才发放血型明确、交叉配血相合的才发放血型明确、交叉配血相合的血液成分。血液成分。o 这样发血的速度更快而不必等待实验室检查结这样发血的速度更快而不必等待实验室检查结果就能实施大量输血。果就能实施大量输血。45 妇产科患者的成分输血妇产科患者的成分输血o 产科大出血与外科创伤患者一样，常可能伴有复杂的凝产科大出血与外科创伤患者一样，常可能伴有复杂的凝血功能障碍。我国新的临床用血管理方法已对产科出血血功能障碍。我国新的临床用血管理方法已对产科出血患者特别关注。患者特别关注。o 国外学者认为上述大量输血方案国外学者认为上述大量输血方案MTP，即红细胞：，即红细胞

31、：FFP：血小板按：血小板按6：4：1单采或红细胞：单采或红细胞：FFP：血小板按血小板按1：1：1全血制备的比例输注，同样适全血制备的比例输注，同样适用于产科大出血。用于产科大出血。o 将将O型红细胞、型红细胞、AB型血浆和血小板血小板不分型型血浆和血小板血小板不分型按一定比例组成所谓的输血包也适合产科大出血的按一定比例组成所谓的输血包也适合产科大出血的紧急输血。紧急输血。46 循证输血循证输血o 循证医学是近循证医学是近20年开展起来的临床医学。年开展起来的临床医学。2000年提出年提出“最正确研究证据与临床专家和最正确研究证据与临床专家和患者价值的结合。患者价值的结合。o 随机对照试验随

32、机对照试验(RCT)成为临床研究设计的成为临床研究设计的“金金标准，用来评估治疗性干预的风险和利益。标准，用来评估治疗性干预的风险和利益。o 通过通过RCT得到的证据可以为临床医师决策提供得到的证据可以为临床医师决策提供最正确证据。最正确证据。亅47循证输血循证输血o 循证输血循证输血o 首先就是鉴定和利用所有输血医学相关首先就是鉴定和利用所有输血医学相关RCT证证据，据，o 目前常用的是目前常用的是 RCT数据库；数据库；o 其次是利用来自其次是利用来自RCT的系统综述；的系统综述；o 其他为临床医师效劳的临床证据综述数据库。其他为临床医师效劳的临床证据综述数据库。o 循证输血医学有其科学的

33、方法与步骤，最正确循证输血医学有其科学的方法与步骤，最正确证据能促进临床输血水平的提高。证据能促进临床输血水平的提高。48循证输血循证输血o 循证输血循证输血o 就是将输血专业知识与患者的情况和最正确就是将输血专业知识与患者的情况和最正确研究证据相结合，以求最大限度地提高输血研究证据相结合，以求最大限度地提高输血决策的质量，趋利避害，使患者获得更好的决策的质量，趋利避害，使患者获得更好的临床疗效和转归。临床疗效和转归。乁49循证输血循证输血o 循证输血的主要任务有三个方面：循证输血的主要任务有三个方面：o 如何更好地把握输血指征，减少不良反响和输如何更好地把握输血指征，减少不良反响和输血传播的

34、疾病，合理用血；血传播的疾病，合理用血；o 如何提高输血效果，以提高血液携氧的能力或如何提高输血效果，以提高血液携氧的能力或纠正凝血功能异常，做到成分输血，科学用血纠正凝血功能异常，做到成分输血，科学用血；o 如何实施血液保护，减少不必要的输血，节约如何实施血液保护，减少不必要的输血，节约用血。用血。o 即答复输血的利与弊，是输血还是不输血，输即答复输血的利与弊，是输血还是不输血，输什么成分血，什么时候输，输多少血等问题。什么成分血，什么时候输，输多少血等问题。50循证输血循证输血o 循证输血的主要方法就是利用循证输血的主要方法就是利用RCT数据库，搜数据库，搜索索RCT论文、论文、RCT同质

35、系统综述、同质系统综述、Meta分析分析和累积性和累积性Meta分析。分析。o 2021年，关于输血这一主题的同质系统综述年，关于输血这一主题的同质系统综述达达300多篇，多篇，o 这些综述涵盖了血液成分的有效应用、血液产这些综述涵盖了血液成分的有效应用、血液产品的别离、血液代用品和血液平安等。品的别离、血液代用品和血液平安等。循证输血循证输血o 将这些文献证据进行严格的评价和分级将这些文献证据进行严格的评价和分级，然后再利用新近最正确输血医学研究，然后再利用新近最正确输血医学研究结果，进行临床输血决策，制订临床输结果，进行临床输血决策，制订临床输血指南，并充分考虑患者的需求和意愿血指南，并充

36、分考虑患者的需求和意愿，解决具体的输血问题。，解决具体的输血问题。5152循证输血循证输血o 循证输血的证据分级循证输血的证据分级o 临床输血研究的证据依据循证医学中证据的临床输血研究的证据依据循证医学中证据的来源、科学性和可靠程度可分为四个等级，来源、科学性和可靠程度可分为四个等级，o A等最可靠，等最可靠，B等可靠，等可靠，C等可靠程度较差等可靠程度较差；D等可靠程度最差。等可靠程度最差。53循证输血循证输血o 循证输血的证据评价循证输血的证据评价o 与循证医学的根本要求一样，临床输血研究的与循证医学的根本要求一样，临床输血研究的证据评价，就是运用临床流行病学和循证医学证据评价，就是运用临

37、床流行病学和循证医学的原那么和标准，全面、客观地评价其证据的的原那么和标准，全面、客观地评价其证据的真实性、准确性和实用性。真实性、准确性和实用性。o 评价内容包括选题、课题设计、研究对象、分评价内容包括选题、课题设计、研究对象、分组方法、对照、观察指标、统计分析方法、结组方法、对照、观察指标、统计分析方法、结果的解释、结论及结论的外延等。果的解释、结论及结论的外延等。54循证输血循证输血o 循证输血的根本步骤：循证输血的根本步骤：o 提出输血中的问题；提出输血中的问题；o 系统检索相关文献，全面收集证据；系统检索相关文献，全面收集证据；o 严格评价并寻找当前最正确证据；严格评价并寻找当前最正

38、确证据；o 应用最正确证据，指导输血实践应用最正确证据，指导输血实践；o 循证输血的后效评价和经验总结。循证输血的后效评价和经验总结。55随机对照临床试验在输血医学中的应用随机对照临床试验在输血医学中的应用o Hebert等于等于1999年进行的危重患者输血需年进行的危重患者输血需求试验求试验 TRICC，成为大宗单一试验与严，成为大宗单一试验与严格临床对照研究之间的杂交方法的典范。格临床对照研究之间的杂交方法的典范。随机对照临床试验在输血医学中的应用随机对照临床试验在输血医学中的应用o 该研究来自该研究来自25个临床中心的个临床中心的838例入组例入组患者，随机将患者分配到限制性输血组患者，

39、随机将患者分配到限制性输血组和非限制性输血组，治疗干预是单一的和非限制性输血组，治疗干预是单一的红细胞输血，观察终点是病死率和器官红细胞输血，观察终点是病死率和器官衰竭率。衰竭率。o 结果是限制性输血组的住院期间病死率结果是限制性输血组的住院期间病死率明显降低分别为明显降低分别为22.2%和和28.1%，P=0.05。5657限制性输血策略限制性输血策略o 限制性输血策略限制性输血策略o 目前手术科室公认的红细胞输注阈值为目前手术科室公认的红细胞输注阈值为Hb70 g/L，并维持，并维持Hb在在7090 g/L。o 对于合并有心肺疾患、年老和代谢率増高的患对于合并有心肺疾患、年老和代谢率増高的

40、患者者Hb100 g/L输注红细胞。输注红细胞。58随机对照临床试验在输血医学中的应用随机对照临床试验在输血医学中的应用o 2002年，年，Corwin等对来自美国等对来自美国65个研个研究所的究所的1302例危重患者，使用人重组红细例危重患者，使用人重组红细胞生成素的治疗的效果，进行随机对照试验胞生成素的治疗的效果，进行随机对照试验，o 结果发现危重患者每周用一次人重组红细胞结果发现危重患者每周用一次人重组红细胞生成素生成素40 000 U，迅速增加血红蛋白浓度，迅速增加血红蛋白浓度，减少异体红细胞输血量。，减少异体红细胞输血量。59随机对照临床试验在输血医学中的应用随机对照临床试验在输血医

41、学中的应用o 近期一个系统综述分析了所有近期一个系统综述分析了所有新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆临临床效果的随机对照试验。床效果的随机对照试验。o 对对19662002年的年的MEDLINE数据库、数据库、19802002年的年的Embase和和Cochrane Library 2002第第4期等的综合搜索，详细可期等的综合搜索，详细可行的标准确定了行的标准确定了57个随机对照试验作为相关内个随机对照试验作为相关内容并进行分析，认为预防性新鲜冰冻血浆输注容并进行分析，认为预防性新鲜冰冻血浆输注缺乏有效证据。缺乏有效证据。结语结语o 我国无偿献血的增长幅度远低于医疗效劳的增我国无偿献血的增长幅度远低于

42、医疗效劳的增长幅度。血液供给紧张一时难以防止。长幅度。血液供给紧张一时难以防止。“开源开源和和“节流必须并举。节流必须并举。o 采取一切手段降低手术中的用血，尤其是减少采取一切手段降低手术中的用血，尤其是减少围术期患者的用血量尤为重要。围术期患者的用血量尤为重要。60结语结语o 严重创伤和产科所致大出血严重创伤和产科所致大出血34h内内失血失血50血容量，应预先设定血容量，应预先设定MTP将红细胞、将红细胞、FFP和血小板按一定比例和血小板按一定比例和数量进行快速发放。和数量进行快速发放。o 一般输血应按一般输血应按?临床输血技术标准临床输血技术标准?要求要求进行成分输血，不得将血浆和血小板与进行成分输血，不得将血浆和血小板与红细胞随意搭配输注，浪费血液资源。红细胞随意搭配输注，浪费血液资源。6162临床输血进展临床输血进展详细信息请见两本新书详细信息请见两本新书o 购置方式：各地新华书店或网上购置o 联系 ：出版社邮购 完整版完整版精简版精简版与63谢谢 谢谢！