肾性贫血诊断与治疗中国专家共识201212 - 副本

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1、肾性贫血诊断与治疗中国专家共识中华肾脏病杂志 2013年5月 第29卷 第5期贫血在慢性肾脏病(CKD)人群中发病率高，对患者的长期存活及生存质量有重要影响，因此，纠正CKD患者的贫血具有重要临床意义。包括中国在内的多个国家或地区及国际组织都曾发布过肾性贫血治疗的专家共识或临床指南，对肾性贫血的评估和管理提出了许多有益的建议。近年来，肾性贫血相关的循证医学证据在逐步完善，新型药物的不断问世，肾性贫血的临床诊治得到不断的改善。为了适应我国临床诊疗的发展变化，规范肾性贫血管理，根据中国患者的实际情况，借鉴国际指南，制定出一个符合我国CKD患者的肾性贫血临床诊断和治疗的专家共识很有必要。为此，中国医

2、师协会肾脏内科医师分会于2012年12月启动了肾性贫血诊断和治疗的专家共识制订工作，旨在为我国CKD患者贫血的规范化诊断和治疗提供指导性建议。一、CKD贫血的定义和评估 贫血的诊断标准：按照WHO推荐，海平面水平地区，年龄15岁，男性血红蛋白130 g/L，成年非妊娠女性血红蛋白120 g/L，成年妊娠女性 29 pg/cell。(2)接受稳定ESA治疗的CKD患者，每3个月至少监测铁状态1次。(3)未接受ESA治疗的CKD 3-5期非透析患者，每3个月监测铁状态1次，出现贫血时应首先进行铁状态的评价。(4)未接受ESA治疗的维持性血液透析患者，应每3个月监测铁状态1次。(5)当出现以下情况时

3、需要增加铁状态的监测频率，以决定是否开始、继续或停止铁剂治疗：开始ESA治疗时；调整ESA剂量时；有出血存在时；静脉铁剂治疗后监测疗效时；有其他导致铁状态改变的情况，如合并炎性感染未控制时。2铁剂治疗指征： (1)在使用铁剂治疗前应对患者的铁状态进行评价，同时根据患者的临床状态（如有无出血、炎性反应等）、血红蛋白水平、ESA使用情况等对患者的铁状态进行合理评估，以指导下一步的补铁治疗。(2)CKD贫血患者如果出现以下情况应给予铁剂治疗：SF及TSAT水平处于绝对铁缺乏，即TSAT 20%，非透析和腹膜透析患者SF 100g/L，血液透析患者SF 500g/L不常规应用静脉补铁治疗，但当患者排除

4、急性期炎症等情况，高剂量ESA仍不能改善贫血时，可试用铁剂治疗。3铁剂的用法和剂量： (1)非透析患者及腹膜透析患者可先试用口服途径补铁，或根据铁缺乏状态直接应用静脉铁剂治疗。(2)血液透析患者起始应优先选择静脉途径补铁。(3)口服补铁剂量为200 mg/d，1 N3个月后再次评价铁状态，如果铁状态、血红蛋白没有达到目标值（每周ESA 100-50 IU/kg体质量治疗条件下），或口服铁剂不能耐受者，推荐改用静脉途径补铁。(4)静脉途径铁剂维持性治疗：给予的剂量和时间间隔应根据患者对铁剂的反应、铁状态、血红蛋白水平、ESA用量、ESA反应及近期并发症等情况调整。4铁剂治疗注意事项： (1)给予

5、初始剂量静脉铁剂治疗时，输注60 min内应对患者进行监护，需配有复苏设备及药物，有受过专业培训的医护人员对其严重不良反应进行评估。(2)有全身活动性感染时，禁用静脉铁剂治疗。三、ESA治疗 1治疗前准备： (1)接受ESA治疗前，应权衡因减少输血和缓解贫血相关症状带来的利与弊，即可能导致患者的发病风险（如卒中、血管通路功能不良和高血压等）。(2)接受ESA治疗之前，应处理好各种导致贫血的可逆性因素（包括铁缺乏和炎性状态等）。(3)既往有卒中、恶性肿瘤等病史的CKD患者应慎用ESA。2治疗时机： (1)血红蛋白100 g/L的非透析成人CKD患者，根据血红蛋白水平下降程度、前期铁剂治疗反应、输

6、血风险、ESA治疗风险及是否存在贫血相关症状，个体化权衡和决策是否应用ESA。(2)由于成人透析患者血红蛋白下降速度比非透析患者快，建议血红蛋白100 g/L的患者可以个体化使用ESA治疗以改善部分患者的生活质量。3治疗靶目标： (1)血红蛋白110 g/L( Hct 33%)，但不推荐130 g/L以上；(2)依据患者年龄、透析方式、透析时间、ESA治疗时间长短、生理需求以及是否并发其他心血管疾病等状况进行药物剂量的调整。4ESA类型： 第1代ESA：即重组人红细胞生成素，是一种免疫学受生物学特性均与人内源性红细胞生成素极其相似的唾液酸蛋白激素，半衰期短，每周需给药13次。皮下给药较静脉给药

7、的半衰期长，所需剂量也较小。目前国内临床上常用的有重组人红细胞生成素 静脉注射半衰期(6.80.6)h和重组人红细胞生成素静脉注射半衰期(8.80.5)h两种类型。两者均能有效使血红蛋白水平达标，但网织红细胞反应和使用剂量方面二者有所不同。第2代ESA：20世纪90年代末，第2代ESA制剂达依泊汀仪面世。该药有两条与N端相连的糖基链，这种高度糖基化的结构使其在体内具有较高的代谢稳定性，其半衰期静脉注射(25.32.2)h可达到重组人红细胞生成素的3倍以上，延长了给药间隔，每周或每2周给药1次。第3代ESA：持续性红细胞生成素受体激活剂（甲氧聚二醇重组人促红素注射液，CERA）为一种化学合成的持

8、续性红细胞生成素受体激活剂，由于其独特的作用机制，相比目前临床应用的重组人红细胞生成素具有半衰期长（静脉或皮下注射半衰期约130 h）、给药次数少等优势。在我国CKD透析患者中进行的临床试验结果证实，CERA每2周1次静脉给药可以有效、平稳地纠正贫血。对于已经接受红细胞生成素治疗的CKD透析贫血患者，CERA每4周给药1次可有效维持血红蛋白水平在目标范围内，且可能通过减少血红蛋白波动而使透析患者的长期预后获益。5ESA初始剂量及用量调整： (1)推荐根据患者的血红蛋白水平、体质量、临床情况、ESA类型以及给药途径决定ESA初始用药剂量。人类基因重组红细胞生成素d或红细胞生成素B的初始剂量建议为

9、每周50 100 IU/kg体质量，皮下或静脉给药。CKD透析患者和CKD 5期透析患者，CERA初始剂量建议为0.6 g/kg体质量，皮下或静脉给药，每两周1次；CKD非透析患者，初始剂量建议为1.2 g/kg体质量，皮下给药，每4周给药1次。有高血压病、心血管疾病、血管栓塞或癫痫病史的患者，初始治疗时剂量应更低。(2)初始ESA治疗的目标是血红蛋白每月增加10-20 g/L，应避免4周内血红蛋白增幅超过20 g/L。(3) ESA初始治疗期间应每月至少监测血红蛋白水平1次；维持治疗期间，CKD非透析患者每3个月至少监测血红蛋白1次，CKD 5期透析患者每月至少监测血红蛋白1次。(4)应根据

10、患者的血红蛋白水平、血红蛋白变化速度、目前ESA的使用剂量以及临床情况等多种因素调整ESA剂量。推荐在ESA治疗4周后再调整剂量，ESA剂量调整的最小间隔时间为2周。如血红蛋白升高未达目标值，可将促红细胞生成素仪或B的剂量增至每次20 IU/kg体质量，每周3次。血红蛋白升高且接近130 g/L时，应将剂量降低约25%。如血红蛋白持续升高，应暂停给药直到血红蛋白开始下降，然后将剂量降低约25%后重新开始给药，或者在考虑停止给药前，于更短的时间间隔（例如每周1次）内再次重复检测血红蛋白，对血红蛋白的进一步升高进行评估，尤其是网织红细胞计数及其变化方向。如果在任意2周内血红蛋白水平升高超过10 g

11、/L，应将剂量降低约25%。需要注意的是，达标的血红蛋白很容易超过或低于理想范围，因此需要进行剂量调整。调整ESA剂量的频率应该根据ESA起始治疗期间血红蛋白的上升速度、ESA维持治疗期间血红蛋白的稳定性情况以及血红蛋白的监测频率来决定。ESA剂量调整容易导致血红蛋白波动。有研究发现血红蛋白波动是CKD 5期血透患者病死率的独立预测因素，因此，调整ESA剂量须谨慎进行。当需要下调血红蛋白水平时，应减少ESA剂量，但没必要停止给药。停止给予ESA，尤其是长时间停药，可能导致血红蛋白持续降低，使血红蛋白降低到目标范围以下。CKD患者住院期间，应重新评估患者的ESA需求。严重感染或手术后等疾病状态可

12、明显改变患者对ESA的反应。当贫血严重或ESA反应性严重降低时，应给予输血而不是继续给予ESA或增加ESA剂量。若治疗期间出现ESA抵抗，其诊断和处理参见ESA抵抗的原因及处理。6用药途径： (1)接受血液滤过或血液透析治疗的患者，建议采用静脉或皮下注射方式给药。皮下注射可以降低药物剂量24%。(2)非透析患者和腹膜透析患者建议采用皮下注射途径给药。7ESA抵抗的原因及处理： 按照患者体质量计算的适量ESA治疗1个月后，血红蛋白水平与基线值相比无增加，将患者归类为初始ESA治疗反应低下。稳定剂量的ESA治疗后，为维持血红蛋白稳定需要两次增加ESA剂量且增加的剂量超过稳定剂量的50%，则将患者归

13、类为获得性ESA反应低下。ESA抵抗最常见的原因是铁缺乏，其他原因包括合并炎性疾病、慢性失血、甲状旁腺功能亢进、纤维性骨炎、铝中毒、血红蛋白病、维生素缺乏、多发性骨髓瘤、恶性肿瘤、营养不良、溶血、透析不充分、应用ACEI/ARB和免疫抑制剂、脾功能亢进、红细胞生成素抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血(PRCA)等情况。(1)ESA抵抗的处理： 评估患者ESA抵抗的类型，针对ESA抵抗的特定原因进行治疗。对纠正原发病因后仍存在ESA治疗抵抗的患者，建议采用个体化方案进行治疗，并评估血红蛋白下降、继续ESA治疗和输血治疗的风险。对初始和获得性治疗反应低下患者，最大剂量不应高于初始剂量（基于体质量计算

14、）的4倍。(2)重组人红细胞生成素抗体介导的PRCA的处理： 诊断：重组人红细胞生成素治疗超过4周并出现下述情况，应怀疑PRCA的可能。包括血红蛋白以每周5-10 g/L的速度快速下降；需要输注红细胞才可维持血红蛋白水平；血小板和白细胞计数正常，且网织红细胞绝对计数小于10 OOO/l。确诊必须有重组人红细胞生成素抗体检测阳性的证据，以及骨髓像检查结果的支持（有严重的红系增生障碍）。治疗：因为抗体存在交叉作用且继续接触可能导致过敏反应，为谨慎起见，凡疑似或确诊的患者应停用任何红细胞生成素制剂。应用免疫抑制剂、雄激素、大剂量静脉丙种球蛋白治疗，必要时输血，最有效的治疗是肾移植。8不良反应： (1

15、)高血压： 所有CKD患者都应监测血压，尤其是初始接受红细胞生成素治疗时。无论是抗高血压治疗的初始阶段、增加降压药物的剂量时、因血红蛋白和（或）因Hct快速升高而减少红细胞生成素用量时都需监控血压。长期的高血压可加重肾功能损害与心脑血管并发症。有研究显示，红细胞生成素引起的高血压可能与其改变细胞内的钙离子稳态相关。以下患者的血压更易受到影响：原有高血压病者、快速纠正贫血者、大剂量应用红细胞生成素者。一般无须因高血压而停止或中断红细胞生成素的治疗，除非是难以控制的高血压。(2)癫痫： 应用红细胞生成素治疗的患者，无须担心癫痫发作或癫痫发作频率的改变而限制患者的活动。癫痫病史不是红细胞生成素治疗禁

16、忌证。当患者伴有不可控制的高血压或体质量增加过多时，应防止治疗过程中的癫痫发作。(3)透析通路血栓： 使用红细胞生成素的血液透析患者，不论其血管通路是自体内瘘还是人造血管，无须增加对血管通路的检测，亦无需增加肝素用量。(4)高钾血症： 红细胞生成素治疗使红细胞比容增加、有效血浆容量减少；透析不充分等原因可使血钾升高；红细胞生成素治疗能促进食欲，食量增加摄钾亦增加。但临床上高血钾的发生率1%，故无须加强监测。(5)肌痛及输液样反应： 通常发生在应用红细胞生成素12h后，表现为肌痛、骨骼疼痛、低热、出汗等症状，可持续12 h。2周后可自行消失。症状较重者可给予非类固醇类抗炎药治疗并减慢红细胞生成素

17、的输注速度。(6)高钙血症： 尽管红细胞生成素使钙离子细胞内流增加，但一般不会引起血钙波动。因此在红细胞生成素治疗过程中，不必过于频繁地监测血钙水平。(7)其他并发症： 有报道显示，红细胞生成素治疗可导致内膜增生和随后的血管狭窄、深静脉血栓、皮疹、心悸、过敏反应、虹膜炎样反应、脱发等症状，但发生率很低。另一项回顾性纵向队列研究结果显示，随着红细胞生成素剂量的增加，CKD患者的全因死亡率、心血管疾病病死率以及住院率均随之上升。四、输血治疗 1输血原则： (1)慢性贫血治疗时，病情允许的情况下应尽量避免输注红细胞，减少输血反应的风险。(2)适合器官移植的患者，在病情允许的情况下应避免输注红细胞，以

18、减少发生同种致敏的风险。2适应证及注意事项： 红细胞成分输血的指征应遵循输血法及患者的具体情况，包括：已出现贫血相关症状及体征的严重贫血者，如急性失血致血流动力学不稳定者；伴慢性失血的ESA不敏感患者。红细胞成分输血时应遵从以下原则：确定贫血的性质及纠正的可能性，使可纠正的贫血得到相应的治疗；确定通过红细胞成分输血可以减轻相应症状及体征，如果没有可能逆转的症状及体征，则不要输血。慢性贫血治疗时，需要权衡洗涤红细胞治疗和ESA治疗的利弊，出现下列情况时可进行洗涤红细胞治疗：ESA治疗无效（如血红蛋白病、骨髓衰竭、ESA耐药）；ESA治疗的风险超过其治疗获益（如既往或现在患恶性肿瘤，既往卒中史）；

19、不能仅根据血红蛋白的变化来判断非急性贫血CKD患者是否需要输血治疗，而应根据贫血所导致的症状来判断。注意事项： 血红蛋白100 g/L时，不推荐输血；患者血红蛋白 70 g/L，血容量基本正常或低血容量已被纠正，需要提高血液携氧能力时应考虑输血；因红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血，血红蛋白 100次/min，活动后心率 120次/min或出现奔马律时可考虑输血；高危患者（年龄 65岁，合并心血管和（或）呼吸道疾病患者）对贫血耐受性差，血红蛋白 80 g/L时可考虑输血治疗；紧急情况下，当输注红细胞的利大于弊时，可考虑输注红细胞治疗。这些情况包括：需要快速纠正贫血来稳定患者全身情况时

20、（如急性出血、不稳定性冠心病）；术前需要快速纠正血红蛋白水平时。3输血相关风险： (1)溶血反应： 输血期间或输血后发生供血者或受血者的红细胞（通常为前者）溶解现象。这是由于ABO/Rh血型或血浆的不相容性，输入已溶或易碎的红细胞，或注射非等渗溶液所造成的。发病通常急骤，可发生在输血开始1h内或较迟。仔细核查相容性试验结果，确认血液成分和受血者准确无误是避免溶血反应的关键。若怀疑发生溶血反应，必须立刻停止输血，接受支持治疗。(2)发热反应： 在多次输血或妊娠后会产生抗白细胞HLA抗体。此类患者再接受输血时，HLA抗体与输入的白细胞反应，表现为输血期间或输血后短暂期间出现发热反应。若使用其他方法

21、确认相配的血液输血再次出现症状，则以后输血时须滤去白细胞。治疗主要为对症治疗。(3)过敏反应： 通常由于供血者血浆中的过敏原而导致，较少由于过敏性供血者的抗体引起。有过敏史和过敏性输血反应病史的患者，输血前或开始输血时可预防性给予抗组胺制剂（不能与血液混合）。若发生过敏反应，应立刻停止输血。轻度反应通常使用抗组胺药物即可控制，输血可重新开始。严重的过敏反应需要注射肾上腺素，少数情况下需要皮质类固醇治疗。(4)急性肺损伤： 输血相关的急性肺损伤是严重威胁到患者生命的并发症。是由于供血者血浆中的抗血细胞抗体在肺部凝集受血者白细胞，并使其脱颗粒引发的。一般支持治疗可使之恢复，不需长期治疗。(5)枸橼

22、酸盐和钾离子中毒： 对枸橼酸盐和钾离子中毒一般不必担心。在患者体温过低时可加重中毒，肝功能不全的患者可能改变枸橼酸盐代谢的能力。CKD患者若使用贮存1周以上的血液易发生钾离子升高。输血期间发生的机械性溶血也可使钾离子增高。(6)移植物抗宿主病： 移植物抗宿主病通常发生在骨髓移植的情况下，将有免疫能力的淋巴细胞，移植给了免疫抑制的患者引起的。然而在输血或血液成分中含有少量活的淋巴细胞，经自发性分裂后也可在免疫功能受抑制的受血者中发生。预防方法是对所有准备输给这些患者的血液制品均进行辐射。当输HLA相容性血液成分时，亦需除去干细胞。(7)疾病传播和血液污染： 指由于供者血液检查不严格或存在某些未列

23、入常规检测的致病微生物，或血液在采集、存储和使用过程中受到污染，受体接受输注污染血源后导致的相应疾病传播和（或）感染。常见输血途径传播的疾病包括乙型肝炎、免疫缺陷病毒感染、丙型肝炎等。主要预防措施是严格规范整个血液采集、保存和使用全过程。早期治疗肾性贫血 延缓慢性肾病进展访第四军医大学西京医院肾内科主任王汉民教授来源：中国医药报 作者： 时间：2012/01/18终末期肾病发病率和死亡率的量增加，肾脏替代治疗的昂贵费用给患者和社会造成沉重负担延缓慢性肾脏病进展终末期肾病是我们面临的大挑战。尽管适当的控制血压、应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻断剂、限制蛋白摄入是目延缓慢性

24、肾脏病进展的主要措施，但效果有限。第四军医大学西京医院肾内科主任王汉民教授说，慢性肾脏病进展与肾性贫血有密切关联，近期研究提示，重组人促红细胞生成素（rHuEPO）能有效治疗肾性贫血，现已成为延缓慢性肾脏病进展的主要措施之一。慢性肾脏病进展会产生肾性贫血王汉民教授指出，各肾脏病进展到慢性肾功能不全，如糖尿病肾病患者肾小球滤过率（GFR）45毫升/分钟或非糖尿病肾病患者GFR30毫升/分钟时，就会出现贫血（男性及绝经女性血红蛋白120克/升，绝经期前女性及青春期前患者110克/升）。在能排除其他因素（如消化道出血、缺铁、营养不良等）导致的贫血时，考虑为肾性贫血。肾性贫血的主要发生机制是肾脏产生促

25、促红细胞生成素（EPO）减少，大约90%的促促红细胞生成素由肾脏皮质及外髓部肾小管周围的毛细血管内皮细胞产生，慢性肾脏疾病是由于肾间质纤维化和肾小管周围毛细血管的量减少破坏了该促红细胞生成素的生成位点，导致促红细胞生成素产生减少。各种慢性肾脏疾病进展到一定阶段均易出现不同程度的贫血，但早期患者多无症状，只有定期检查和评估，才能早期发现肾性贫血，及时治疗，减少各种并发症的发生，降低经济负担。治疗肾性贫血延缓疾病进展王汉民教授介绍，肾间质纤维化在慢性肾脏病的进展中具有重要作用。肾间质纤维化除导致肾小管毁损外，还使肾小管周围毛细血管的数量减少，血小板反应素-1过度产生，血管内皮细胞生长因子（VEGF

26、）合成减少，肾小管及肾小管周围毛细血管阻塞，加重肾小管细胞的缺血性损害和氧供给的减少，而且残存的肾小管细胞可增加氧的消耗。肾小管周围毛细血管的阻塞可增加肾小球毛细血管的压力，最终导致肾小球硬化。慢性肾脏病进展的最终组织学特征表现为肾小球硬化、肾小管萎缩和肾间质纤维化。肾单位毁损是慢性肾脏病发展的直接后果。动物实验显示，大部分肾切除大鼠，其肾单位减少导致肾小球毛细血管压力增加，残余肾小球肥大，足细胞损伤和细胞外基质产生过度。在一过程中，血小板源生长因子（PDGF）和转化生长因子（TGF-）起着重要作用。ACEI类药物或低蛋白食物就可防止肾小球硬化的发生。在rHuEPO问世之前，人们曾用多种贫血治

27、疗药物（如铁剂、叶酸和维生素B12等）治疗肾性贫血，但疗效均不理想，rHuEPO的应用使肾性贫血的治疗效果大为改观。目前已知，纠正贫血能增加组织氧的供应并减轻低氧；血红蛋白的提高有助于肾组织的氧传送，从而减轻肾组织破坏，延缓慢性肾病进展。动物试验证实，给予慢性肾功能衰竭大鼠rHuEPO治疗，8周后其血红蛋白显著提高，肾功能明显改善，肾脏病理损害明显减轻。研究结果显示，应用rHuEPO治疗的大鼠血清及肾组织中血红蛋白氧合酶-1的活性与表达明显增高，从而增加肾小管上皮细胞的抗炎能力。有研究发现，促红细胞生成素有抗氧化应激和抗细胞凋亡作用。贫血和氧化应激之间的联系源自于以血液中的红细胞为主的抗氧化成

28、分，其抗氧化效应是通过谷胱甘肽系统，如超氧化物歧化酶或过氧化氢酶、红细胞膜上的小分子蛋白、维生素E或辅酶Q与活性氧的反应来实现的；红细胞还可以通过戊糖磷酸途径或谷胱甘肽还原酶补充氧化型谷胱甘肽的消耗。实验资料显示，促红细胞生成素与其受体结合可激活核转录因子（NF-kB），增强谷胱甘肽或超氧化物歧化酶蛋白的表达，发挥抗氧化作用。促红细胞生成素有提高红细胞寿命的能力，主要通过抗凋亡蛋白的过度表达和促凋亡分子的磷酸化介导。促红细胞生成素的抗凋亡效应在其他有促红细胞生成素受体的细胞如神经细胞中也观察到，在肾脏的内皮细胞和近曲小管上皮细胞均有促红细胞生成素受体的表达。近年来的体外研究显示，促红细胞生成素

29、类药物有保护内皮细胞和血管平滑肌细胞的抗凋亡作用，体外和体内实验研究还提示，它还有促血管生成的特性。因此，应用rHuEPO治疗肾性贫血的最终结果是可减轻肾小管损害和肾间质纤维化。效果得到临床试验证实王汉民教授认为，肾小管细胞的缺氧是肾间质纤维化和肾小管细胞毁坏的主要原因，应用促红细胞生成素类药物治疗纠正贫血可以增加肾小管细胞氧的供给，减轻肾小管损伤，保护由于肾小管损伤导致的肾单位的丢失。此外，由于减少了低氧导致肾间质细胞外基质的增生和促纤维化因子释放，氧化应激的减轻以及抗细胞凋亡作用，均为延缓慢性肾脏病进展带来了益处。20世纪90年代初进行的多项临床研究均显示，应用rHuEPO治疗肾性贫血可以

30、延缓慢性肾脏病的进展。其中一项前瞻性研究包括83例严重肾功能受损（平均GFR为10毫升/分钟）和贫血平均红细胞压积（Hct）为26.8%的患者，经过两月稳定期后，随机分为两组，43例接受rHuEPO治疗（Hct目标水平为35%），40例未接受rHuEPO治疗，随访48周，rHuEPO治疗组达到目标值（如16周）后进行统计分析，结果显示，患者GFR下降率比未接受rHuEPO治疗组降低了3/4。另一项前瞻性研究包括73例贫血（平均Hct为27.4%）和严重肾功能受损（平均肌酐清除率为18.2毫升/分钟）的患者，经过8周稳定期后，这些患者随机被分为接受（42例）或不接受（31例）rHuEPO治疗组。

31、rHuEPO治疗组患者的Hct目标水平为33%35%，随访期为36周。研究结果表明，肌酐水平升高1倍者治疗组为52%，而不接受rHuEPO治疗组为90%（P0.0005）；需要透析者接受rHuEPO治疗组仅为33%，而不接受rHuE鄄PO治疗组为64%（P110克/升，Hct33%；2001年美国肾脏疾病患者生存质量指导(K/DOQI)将其目标值定为：Hb应达到110120克/升，Hct应达到33%36%。慢性肾脏疾病（非透析者）患者应用rHuEPO治疗，大多数学者主张采用皮下注射，因为rHuEPO疗效与药物峰浓度无关，而与其有效血浓度维持时间相关，皮下注射时药物峰浓度虽然仅为静脉注射的1/1

32、0，但药物半衰期却明显延长，因此皮下注射给药能在节省rHuEPO用量的前提下发挥最大疗效。近年的一些大样本前瞻性对照临床研究显示，在达到相同的治疗靶目标值时，皮下注射rHuEPO比静脉注射用量减少15%50%。而且对于透析前的部分肾性贫血患者，采用每周1次皮下注射rHuEPO，也能使Hb维持在目标值。1999年欧洲相关指南规定，rHuEPO的初始剂量为每周50150国际单位/千克；2001年美国相关指南规定为：皮下注射每周80120国际单位/千克，分23次注射；静脉注射每周120180国际单位/千克，分3次使用。一般来说，贫血较重、高血压不严重者剂量应偏大，反之宜偏小；静脉给药剂量宜偏大，皮下

33、给药应偏小；治疗剂量宜个体化。开始使用rHuEPO后，应每12周监测Hb/Hct的变化，直至达到稳定的目标值，此后应每24周监测Hb/Hct。每周Hb上升速度以3克/升（或Hct1%）为宜，若每月Hb上升小于7克/升（或Hct8%）时，rHuEPO剂量应减少25%。可通过改变每次给药剂量或每周给药次数来调整rHuEPO的用量，若Hb或Hct达到靶目标值后应减少rHuEPO用量，每次可减少20%30%，以维持Hb或Hct稳定在靶目标值为宜。王汉民教授特别提醒，慢性肾脏病患者出现贫血的临床问题，应当引起重视，纠正肾性贫血可以减轻肾小管损害和肾间质纤维化。rHuEPO治疗肾性贫血已有近20年历史，大量研究表明其疗效肯定。而且国产rHuEPO上市后，其价格便宜，疗效好，不良反应少。慢性肾脏病伴贫血患者皮下注射给药，简单方便，能有效地纠正贫血，可使患者不依赖输血，生活质量明显提高，同时可延缓慢性肾脏病进展，推迟患者进入需透析的肾脏病终末阶段，明显减轻家庭和社会的经济负担。