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1、临床药师会诊及典型案例分析,临床医护人员对药学服务需求很大,新药层出不穷，药物使用的理论和方法不断发展 临床分科日趋专业和细化，医生对其他专科的药物不熟悉，而疾病的治疗常常要进行跨学科处理 每年新毕业人员对安全合理用药规范不熟悉 医改推行，临床用药规范越来越多,临床医护人员对药学服务需求很大,因此，临床医生需要大量的及时的关于新药及其使用的信息，包括药品名称、成份、适应症、禁忌症、不良反应、注意事项以及起效时间、半衰期等药动学参数、价格、社保情况、疗效评价、临床用药法规等等。,临床医护人员对药学服务需求很大,临床用药咨询人员分布,临床医护人员对药学服务需求很大,临床医护人员对药学服务的需求为医
2、院药学人员、特别是临床药学人员创造了发挥药学专业技能的机会和空间。 医院药学人员应向临床提供完善、方便快捷的药物使用资料和个性化药学服务，以保证临床用药安全、规范。,临床医护人员对药学服务需求很大,目前，已有不少医院实施电子病历和电子处方，在电脑系统中嵌入合理用药软件系统，向医生提供药品说明书和用药注意事项提示等，在安全、规范用药方面收到良好效果。然而，合理用药系统并不能替代药师专业知识的灵活运用，以及药物咨询的技巧和人性化的药学服务，更复杂的药学知识外的咨询，特别具有针对性和人性化的咨询，仍有赖于临床药师的知识积累和综合素质的提高。,临床药学工作开展内容,2004年，卫生部颁布了医疗机构药事
3、管理暂行规定，指出： 药学部门要建立以病人为中心的药学保健工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，参与临床药物诊断、治疗，提供药学技术服务，提高医疗质量。,临床药师的工作职责,深入临床了解药物应用情况，对药物临床应用提出改进意见； 参与查房和会诊，参加危重患者的救治和病案讨论，对药物治疗提出建议； 进行治疗药物监测，设计个体化给药方案；,临床药师的工作职责,指导护士做好药品请领、保管和正确使用工作； 协助临床医师做好新药上市后临床观察，收集、整理、分析、反馈药物安全信息； 提供有关药物咨询服务，宣传合理用药知识； 结合临床用药，开展药物评价和药物利用研究。,临床药学人员应具备的素质,全面
4、而前沿的药学知识 丰富的临床医学知识和经验 （临床诊断、检验数据的意义、治疗方案等） 学习能力 沟通能力 创新能力 科研能力 实践能力,临床用药会诊原因,1、原用用药方案疗效不佳； 2、原用药物出现不良反应，咨询处理措施及替代药物治疗方案； 3、最佳的药物选择 4、特殊患者（孕妇、哺乳期、婴幼儿、儿童、肝肾功能损害、糖尿病、G6PD缺乏等患者）的药物安全使用； 5、药物使用疗程、最佳药物剂量等。,临床用药会诊原因,临床药师会诊意见接受情况,临床药师会诊方案效果,典型病例分析,案例一： 头孢他啶不足量使用导致泰能耐药，经验性使用头孢西丁+磷霉素治愈。,案例一小结,对陈旧性感染或中度以上感染应及早
5、取标本进行药敏试验，以明确病原菌。 -内酰胺类抗生素多为半衰期短的药物，每天给药次数要足够，给药时间要规范，防止耐药。 抗生素每次剂量必须足够，否则易致耐药，三代头孢尤其容易诱导超广谱耐药酶，使用时一定要足量。,案例一小结,抗生素的耐药性与使用量有正比关系；药敏试验品种耐药时，可考虑使用较少、敏感性较高的药物，且可采取联用的方式。 活菌制剂有助于维护肠道菌群平衡，防止二重感染。 抗生素的每次剂量、给药次数、疗程对治疗效果至关重要。,典型病例分析,案例二： 精氨酸阿司匹林静滴后出现心跳、呼吸骤停的严重过敏反应。准确判断是由该药物引起，及时停药并采用碳酸氢钠加速代谢排泄。,案例二小结,阿司匹林的过
6、敏反应： 过敏反应：哮喘、荨麻疹、血管神经性水肿或休克。多为易感者，用药后迅速出现呼吸困难，严重者可致死亡，称为“阿司匹林哮喘”。存在交叉过敏反应。 逾量或中毒表现：“水杨酸反应”：头痛、头晕、耳鸣、耳聋、恶心、呕吐、腹泻、嗜睡、精神紊乱；重度可出现血尿、抽搐、幻觉、重症精神紊乱、呼吸困难、无名热、酸碱平衡改变等。 临床医生常常容易忽视药物不良反应所的临床症状，而导致误诊，延误治疗。,案例二小结,临床药师通过平时药物不良反应的收集和关注，需对药物不良反应具有较高的敏感性和较深的了解，才能及时地提醒临床医生及时阻止ADR的继续发生，并能运用专业知识消除ADR的影响。（磺胺、喹诺酮类、红霉素致肝损
7、害、抗生素相关性腹泻、万古霉素药物热等） 临床药师对药物的成份要非常清楚，才能及时识别和防范同类药物的类似ADR。（精氨酸阿司匹林与赖氨匹林）,典型病例分析,案例三： 孕妇阑尾炎，对青霉素类、头孢类药均过敏。用毒性较小的磷霉素替代治愈。,案例三小结,早孕孕妇需特别谨慎使用药物，孕妇感染必须使用抗生素治疗时，首选-内酰胺类抗生素，但仍需权衡利弊使用，告知患者并签署知情同意书。 孕妇和儿童PG过敏者可选用磷霉素（需较大剂量）、大环内酯类和克林霉素类（但对G-菌效果较差）；成人可选用不同种类的抗生素。,案例三小结,临床药师应熟悉各种药物的妊娠禁忌情况，为临床提供安全用药指引，确保治疗效果。,典型病例分析,案例四： 气性坏疽患者使用青霉素、甲硝唑治疗，每次剂量及给药间隔时间至关重要。,案例四小结,临床医生往往会忽视用药细节，如每次剂量、给药间隔时间等，但这些细节会直接影响血药浓度从而降低治疗效果；临床药师应高度关注剂量的恰当性，根据病情、体重等因素调整个体化给药方案。 氨基甙类、喹诺酮类可QD给药。 临床药师应熟悉典型疾病的常规给药方案（气性坏疽、各类感染的特点等）。,案例四小结,抗生素联合用药组合应具有协同作用或抗菌谱互补作用，以提高药物治疗效果。,谢谢！,
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