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1、糖尿病酮症酸中毒病人的护理查房,急诊科 扈新妹,糖尿病酮症酸中毒(DKA)：是糖尿病严重的急性病发症,由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以至水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合症。,酮症酸中毒定义：,酮体是脂肪分解后产生的物质，正常时在血液含量很少，几乎不被测出。酮体由-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮组成，均为酸性物质。 糖尿病患者由于胰岛素不足，细胞可利用的能量减少，导致体内脂肪分解加快。,发病机理：,当脂肪加快分解，血液中酮体大大增加，就叫做酮血症。多余的酮体经尿排出时，尿酮检查阳性，称为酮尿症。酸性物质在体内堆积超过了机体的
2、代偿能力时，血的PH值就会下降（7.35），这时机体会出现代谢性酸中毒，即我们通常所说的糖尿病酮症酸中毒。,DKA的诱因,急性感染 胃肠疾病（呕吐，腹泻等） 创伤，手术 胰岛素不适当的减量或者突然中断治疗 CSII使用不当或发生故障 精神应激 有时可无明显诱因,1.多饮、多尿、多食(三多)和消瘦病史（一少）; 2.食欲下降、恶心、呕吐、头疼、意识障碍; 3.呼吸深快且有烂苹果气味;,临床表现：,三多症状,4.严重者可出现脱水、尿少、皮肤弹性差、脉细速、反应迟钝甚至昏迷. 5.酮症酸中毒接受治疗后，病情继续加重，血压下降，应考虑可能并发成人呼吸窘迫综合征、脑动脉血栓形成或弥散性血管内凝血等。 6
3、.少数病人表现为腹痛，酷似急腹症，易误诊，应予注意。部分病人以糖尿病酮症酸中毒为首发表现。,病例介绍 诊断：糖尿病酮症酸中毒 电解质代谢紊乱 肺部感染,诊疗经过 入室情况：患者意识不清，BP123/68mmhg,（多巴胺升压维持） p140次/分，R20次/分，T38.4，血 氧饱和度78mmhg。 PH6.87,PCO240mmhg,po278mmhg,Hco3(AB)11.3mm0l/L,GLU46.92mmol/L,钾2.81mmol/L,钠129mmol/L，WBC45.3X109/L，APTT82.2S，尿常规：葡萄糖3+，酮体1+.,诊疗经过 入室治疗：呼吸机辅助呼吸 中心静脉多巴
4、胺升压 快速氯化钠补液，胰岛素降糖，碳酸氢钠纠酸 ,亚胺培南抗感染，纠正凝血功能 ，维持水电解质平衡 冰毯 冰帽降温,诊疗经过 7-11 患者神志清楚，呼吸平稳，拔出气管插管，T38度，WBC19.1x109/L,钾3.44mmol/l，钠 129.54mmol/l，空腹血糖：16.55mmol/l，拔除深静脉置管及尿管加用头孢唑啉，尿培养检：白色假丝酵母菌生长，行氟康唑局部膀胱冲洗。 12-17 患者仍有间断发热，BC14.8X109/L停用亚胺培南，应用头孢他啶加用门冬阿奇 18 患者T38度，WBC12.6x109/l,尿常规细菌计数199.9/ul,细菌35.95/HP，白细胞计数13
5、71.4Ul,白细胞246.65/HP,较前明显好转。今日转内分泌科继续治疗。,诊断：糖尿病酮症酸中毒（DKA）,DKA的诊断标准 高血糖（血糖13.9mmol/L） 酮症 酸中毒（PH7.3， HCO3 15mEq/L,DKA的治疗 大量补液 小剂量（速效）胰岛素 适度补碱（PH7.1） 高度重视电解质紊乱 积极防治感染 注重诱发病和并发症的处理,1.输液是抢救DKA首要的关键的措施。 立即建立静脉通路23条。通常先使用生理盐水，第二阶段补充5%葡萄糖或糖盐水，补液总量可按原体重的10%估计。如无心力衰竭，输液速度开始宜较快，可在2小时内输入10002000ml，以便较快补充血容量，改善周围
6、循环和肾功能。清醒病人，鼓励多饮水。,DKA的急救要点：,既能有效抑制酮体生成，又能避免血糖、血钾、血浆渗透压降低过快带来的各种危险。,2.小剂量胰岛素疗法：,一般在开始胰岛素及补液治疗后，只要病人有尿即可静脉补钾，24小时总量36g。如果治疗前已有严重低血钾，尿量40ml/H或已出现危及生命的低钾性心率失常，可在胰岛素及补液的同时即开始补钾。 加强基础护理 及时清洁皮肤、口腔、预防压疮和继发感染；昏迷者给予吸氧，定时翻身；烦躁者给予安全保护。,3.纠正电解质及酸碱平衡失调：,4.加强基础护理：,休克 严重感染 心力衰竭、心律失常 肾衰竭 脑水肿 胃肠道,诱发病和并发症的处理,护理诊断,1.低
7、效性呼吸型态 与酮症酸中毒有关； 2.发热可能 与泌尿系统感染有关； 3.有并发低血糖的危险 与持续静滴胰岛素、不能进食有关； 4.活动无耐力 与卧床时间长有关 5.知识缺乏 与信息来源受限有关。,1.低效型呼吸形态：与酮症酸中毒有关； 1)将患者安置在安静卧室,卧床休息,保持呼吸道通畅,专人守护. 2)迅速建立静脉通路,双管补液，其中必须用一条静脉通道专门输入胰岛素以便于控制剂量。遵医嘱给予生理盐水加小剂量胰岛素持续静脉滴注，至血糖降至13.9mmol/L以下改5%葡萄糖盐水,充分补液,纠正脱水. 3)遵医嘱应用抗生素,控制呼吸道及泌尿道感染,消除诱因.4)每小时测血糖、每两小时测血酮体、电
8、解质，每3-4小时测血压、体温、脉搏、呼吸1次，评估病情变化。 5）测定中心静脉压，记录尿量，以判断输液量及速度是否合适。 6）评估意识变化及有无头痛、喷射状呕吐等颅内压增高的表现。 7）每2小时翻身拍背1次，每4小时放尿1次并定时进行细菌培养。预防呼吸道及泌尿系统并发症。,酮症酸中毒病人常见护理问题及措施,2.体温过高 ：泌尿系感染有关 1）降温：可采用物理降温或药物降温的方法，行降温措施30分钟后应测量体温并记录。 2）饮食：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物。鼓励病人多饮水，每日25003000ml，以补充高热消耗的大量水分，并促进毒素和代谢产物的排出。 3）观察体温
9、，一般每日测体温4次，高热时应每4小时测量一次 4）加强口腔护理 保持口腔清洁 5）加强皮肤护理 及时更换汗湿衣物 保持皮肤的清洁干燥，对于长期持续高热卧床者，要注意防止压疮的发生。,3、有并发低血糖的危险： 与持续静滴胰岛素、不能进食有关； 1）密切观察病情注意血糖监测，及时发现低血糖，每1-2小时监测血糖、尿糖和尿酮体等。 2）酮症酸中毒者需持续静滴普通胰岛素，将体内的酮体排出体外，宜采用小剂量胰岛素治疗方案(每小时每千克体重0.1U),且简便、有效、安全。控制胰岛素输入的速度，血糖下降的速度一般以每小时约降低3.9-6.1mmol/L为宜，尽量避免引起脑水肿、低血糖等症状。,3）为防止发
10、生低血糖，当血糖降至13.9mmol/L时，改输5葡萄糖并加入普通胰岛素（按每3-4g葡萄糖加1u胰岛素计算）。定时监测血糖，根据血糖变化及时调整胰岛素的静滴速度，并加强巡视，注意询问有无心慌、头晕、冷汗等低血糖的症状出现，及早发现及早处理。,4活动无耐力:活动无耐力 与卧床时间长有关 1.积极补液和控制血糖,纠正代谢紊乱; 2.把病人经常使用的物品放在其伸手可及处; 3.必要时协助病人自理; 4.给予心理支持和鼓励.,5知识缺乏：与信息来源受限有关 1.解释糖尿病的定义,临床表现及其并发症; 2.讲明糖尿病是一种慢性疾病,能通过饮食.胰岛素.锻炼得以控制; 3.鼓励病人独立进行血糖监测和胰岛
11、素注射; 4.示范正确抽吸和注射胰岛素的方法.说明需要经常变换注射部位; 5.识别低血糖和高血糖症状及处理方法; 6.提供有关糖尿病知识的书面材料; 7.讨论酮症酸中毒的诱因.临床表现.,健康宣教,1、糖尿病患者要慎起居，注意防寒保暖避免感受风寒外邪的侵袭，防止感染。注意饮食卫生，平时可进行轻体力活动锻炼，增强体质，预防感冒 2、合理的饮食控制，继续糖尿病饮食，禁食高糖食品及高脂肪食品，饮食定时定量，有规律，可多吃绿叶蔬菜，豆类以及低脂肪、富含蛋白质食物，忌食甜点、辛辣刺激性食物、烟酒等。特别是使用降糖药或胰岛素治疗的患者更应注意，谨防因饮食摄入不当而引起低血糖的发生。 3、注意个人卫生，勤洗澡、更换内衣，每日用温水清洗会阴部，如有泌尿生殖系感染征象，及时就医。,4、平时注意多饮水，尤其夏季，不可人为限制饮水量。 5、保持良好情绪，指导家属配合患者调节情绪，防止精神刺激及情绪剧烈波动。 6、按医嘱每1-2周复诊1次，不可自行停药或减量。当伴随其他急症或出现食欲不振、恶心呕吐、腹痛腹泻等症状时，应到医院检测尿酮体是否阳性，有无糖尿病酮症的发生，以便及时得到治疗。 7、如感身体不适，即使就医并出示糖尿病随访卡，不可随便用药，以免延误病情。鼓励病人增强抗病的信心，从被动治疗变主动治疗。,没有病情的突然变化只有变化被突然发现,谢谢聆听,
糖尿病酮症酸中毒病人护理和查房-
