肾内科常见病鉴别诊断

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1、鉴别诊断一、急性肾炎1肾病综合征：肾病综合症及急性肾炎均以浮肿及尿改变为主要特征，但肾病以大量 蛋白尿为主，伴低蛋白血症及高脂血症，其浮肿多为指凹性。急性肾炎则以血尿为主，不伴 低蛋白血症及高脂血症，其浮肿多为紧张性。2. IgA肾病：多于急性上呼吸道感染后12天内即发生血尿，有时伴蛋白尿，多不伴 水肿及高血压。但其病情常反复发作，及急性肾炎不同。部分病例鉴别困难时，需行肾活检。3. 原发性急进性肾炎 起病及典型急性肾炎很相似，但表现为进行性少尿、无尿及迅 速发展肾功能衰竭，终至尿毒症。急性肾炎综合征表现持续一个月以上不缓解时，应及时行 肾活检及本病相鉴别。4. 紫癜性肾炎：过敏性紫癜肾炎也可

2、以急性肾炎综合征起病。但其多伴对称性皮肤紫 癜、关节肿痛、腹痛、便血等全身及其他系统典型症状或和前驱病史。5. 急性泌尿系感染：约10可有肉眼血尿、但多无浮肿及血压增高，有明显发热及全 身感染症状，尿检有大量白细胞及尿细菌培养阳性为确诊条件。6. 慢性肾炎急性发作：既往有肾脏病史，多于感染12日后诱发，随即出现临床症状， 多有较重贫血及持续高血压，故常伴有心脏及眼底改变，尿比重固定，尿中有时可见宽大肾 衰管型， B 超检查时可见肾脏体积缩小。二、慢性肾炎1、急性肾炎：往往有前驱感染， 13周以后才出现血尿、蛋白尿、水肿、高血压等症 状，血中补体C3降低；而慢性肾炎急性发作多见于成人，多有感染后

3、23天内出现临床 症状，可有肾炎史或曾有较明显血尿、水肿、高血压等症状，病情多迁延，且常伴有不同程 度贫血、肾功能不全等表现，肾穿刺活体组织检查可作鉴别。2、系统性红斑狼疮：大都同时伴有全身或其他系统疾病表现，入发热、皮疹、关节痛、 肝肿大、血象改变、血清中免疫球蛋白增高等，肾穿刺活体组织检查可作鉴别。3、慢性肾盂肾炎：多见于女性，多有泌尿系感染病史，肾功能损害多以肾小管间质损 害为主，而且进展很慢，多次中段尿培养可发现致病菌，静脉肾盂造影、同位素肾图及肾扫 描、肾 B 超可发现两侧肾脏有不对称表现等有助于诊断。4、原发性高血压肾损害（良性小动脉性肾硬化症）：多 40 岁以后起病，有长期高血压

4、 病史（至少10年），原先无肾脏病病史，尿改变轻微，尿蛋白量少vl.Og/d，远端肾小管功 能损害（如夜尿增多、尿液浓缩功能减退）较肾小球功能损害出现早，常伴有较重心、脑血 管并发症，肾穿刺活体组织检查可作鉴别。5、Alport综合征（眼-耳-肾综合征）：多于20岁30岁青少年，以血尿、感音神经性耳聋 及进行性肾功能减退为临床特点遗传性肾脏疾病，一般有家族史。三、肾病综合征（NS）1、原发性肾病综合征：“三高一低”即尿蛋白大于3.5g/d、血浆白蛋白低于30g/d、水 肿及血脂升高，需除外继发性病因和遗传性疾病，肾穿刺活体组织检查可确诊。2、过敏性紫癜肾炎：好发于青少年，有典型皮肤紫癜，可伴有

5、关节痛、腹痛及黑便，多在皮疹出现后1-4W左右出现血尿和（或）蛋白尿，典型皮疹有助于鉴别。3、系统性红斑狼疮：好发于青少年和中年女性，以粟多系统受损临床表现和免疫学检 查可见出多种抗体，活动期IgG增高，补体C3下降，一般不难鉴别。4、糖尿病肾病（DN）:好发于中老年，NS常见于病程10年以上糖尿病患者，早期可发 现尿微量白蛋白排除增加，以后逐渐发展成大量蛋白尿、NS。糖尿病病史及特征性眼底改变有助于鉴别诊断。5、乙型肝炎病毒相关性肾炎：好发于儿童及青少年，以蛋白尿或NS为主要临床表现， 应有血清HBV抗原阳性，血中球蛋白如IgG、IgA等升高，肾活检切片中找到HBV抗原能 确诊。6、肾淀粉样

6、变性：好发于中老年，肾淀粉样变性是全身多器官受累一部分。原发性淀 粉样变性主要累及心、肾、消化道（包括舌）、皮肤和神经；继发性淀粉样变性常继发于慢 性化脓性感染、结核、恶性肿瘤等疾病，主要累及肾、肝和脾等器官。肾受累时体积增大， 常呈NS。肾淀粉样变性常需肾活检确诊。7、骨髓瘤性肾病：好发于中老年，男性多见，患者可有多发性骨髓瘤特征性临床表现， 如骨痛、贫血、学清单株免疫球蛋白增高、蛋白电泳有M蛋白及尿本周蛋白阳性，骨髓象 显示将细胞异常增生，并有质改变。累及肾小球时可出现NS。四、系统性红斑狼疮性肾炎（LN）1、原发性肾小球疾病：多无关节痛或关节炎，无皮损，无多脏器损害表现，血中抗 ds-D

7、NA 抗体阴性。2、混合性结缔组织病：是一种可兼有LSE、硬皮病及多发性肌炎症状疾病，根据本病 皮肤发硬，很少出现肾损害，ENA抗体阳性，Sm抗体缺乏，抗荧光素标记抗体纯粹为斑点 型，血清补体正常或升高等有助于鉴别。3、系统系硬皮病：常有雷诺征，关节痛或关节炎，可有胃肠道、心、肺、肾等器官受 累。ANA阳性（78%）, LE细胞阳性（8%）,但本病有特征性皮肤发硬，尤以肢端明显， 另外胃肠道钡餐检查，可见食管下端扩张，收缩功能减弱等，这些可及SLE鉴别。4、皮肌炎：常易误诊为SLE，有紫红色斑疹，ANA及LE细胞可出现阳性，且可合并 有各系统损害。但本病紫红色泽较黯，且较弥散，没有典型蝶状分布

8、。皮肌炎肌肉损害明显， 常有吞咽困难及声音嘶哑等情况。最具诊断特点是两眼睑有浮肿红斑。此外本病白细胞常增 高，血清补体正常或增高，肾损害不明显，也可及SLE相鉴别。5、药物性狼疮：发病年龄较大，临床表现少，累及肾、皮肤和神经系统少，但胸膜、 肺和心包受累者较多；抗组蛋白抗体阳性率可达95%，但抗dsDNA抗体和Sm抗体阳性率 5%；血清中补体不低；相关药物停用后病情可自行缓解。6、慢性活动性肝炎：本病也可出现多发性关节炎、疲劳、浆膜炎、抗核抗体阳性、狼 疮细胞阳性、全血细胞下降，也可有肾炎样尿改变，但一般肝肿大明显，有蜘蛛痣、肝病面 容及肝掌等肝病表现，必要时可行肝穿刺活检。7、发热应及并发感

9、染鉴别：SLE并发感染时，经仔细检查可发现感染病灶，无其他疾 病活动表现，如关节痛、皮疹等，同时，并发感染时血沉和 C 反应蛋白均可升高，而狼疮 活动时，血沉可升高，而C反应蛋白不变或轻度升高。五、过敏性紫癜性肾炎1、急性肾炎：当紫癜性肾炎发生于皮疹已消退时需及本病鉴别。此时应追讯病史，包 括回顾性皮疹形态、分布、关节和胃肠道症状，有助于紫癜性肾炎诊断。缺乏上述症状，早 期有血清补体降低有助于本病诊断。必要时可作皮肤活检和肾活检作鉴别。2、Goodpasture 综合征（肺出血-肾炎综合征）：当紫癜性肾炎伴肺出血、咯血时应注 意及本病鉴别。由于紫瘢性肾炎有典型皮疹和关节、胃肠道症状，血清IgA

10、增高等，鉴别 并不困难，必要时可作肾活检，两者有截然不同免疫荧光表现，本病免疫荧光为典型线状 IgG沉积。3、狼疮性肾炎：由于系统系红斑狼疮可有皮疹、关节痛和肾损害，故须及紫癜性肾炎 鉴别，但两者皮疹在形态和分布上均有显著区别，诊断并不困难。两病肾活检有不同之处， 如免疫荧光检查，本病虽然也有IgA沉积但常有大量其他免疫球蛋白沉积，且有Clq沉积， 肾小球毛细血管壁白金环样变也有助于鉴别。两者皮肤活检也不同，本病可见狼疮带而紫癜 性肾炎可见IgA沿小管壁沉积。4、多动脉炎：本病在临床上类似紫瘢性肾炎，但血清IgA多不增高，皮肤和肾活检也 无IgA沉积，免疫荧光除纤维蛋白外均为阴性。此外，本病少

11、见于515岁。六、糖尿病肾病1、功能性蛋白尿：剧烈运动、发热、原发性高血压、心功能不全均可引起尿蛋白增加 可通过详讯病史、观察临床表现、实验室检查及其他相关检查，协助诊断。2、原发性肾病综合征：糖尿病肾病肾病综合征（前者）及糖尿病肾病并发原发性肾病 综合征（后者）很难鉴别：前者常有糖尿病史10 年以上，而后者则不一定有那么长时间； 前者每同时有眼底改变，必要时作荧光眼底造影，可见微动脉瘤等糖尿病眼底变化，后者则 不一定有；前者每同时有慢性多发性神经炎、心肌病、动脉硬化和冠心病等，后者不一定有； 前者尿检通常有红细胞，后者可能有；前者每有高血压和氮质血症，后者不一定有；对鉴别 诊断有困难肾病综合

12、征，应作肾活检。3、肾淀粉样变性：偏振光显微镜下刚果红染色呈红绿色。4、NDRD （非糖尿病性肾脏疾病）：明显血尿及管型，病史10年；突然出现大量蛋白 尿，但肾功能良好且 DM 病情稳定者；突然出现肾功能急骤恶化，特别是无持续性蛋白尿 者；病史10年，出现肾脏病变而无视网膜病变；血清W型胶原水平增高不明显。七、急性肾衰1、急性肾炎：多有急性链球菌感染病史，常在感染后 13 周发病，起病急，病程轻 重不一，尿常规可见蛋白尿、血尿（镜下或肉眼血尿）、管型尿，临床常有水肿、高血压或 短暂氮质血症， B 超下肾脏无缩小，大多预后良好，一般在数月至1 年内自愈，及急性肾衰 不同，可资鉴别。2、急性间质性

13、肾炎：本病多有金黄色葡萄球菌或链球菌感染性败血症病史；或使用磺 胺类、半合成青霉素类、苯妥英钠、保太松、利福平、速尿及噻嗪类利尿剂史。经免疫反应 所致肾间质病变，临床多有寒战、高热、疲乏无力、食欲减退，肾区有自发痛或叩击痛，尿 量减少，尿中出现少量或中量蛋白、红细胞、白细胞及管型，有不同程度肾功能损害；药物 过敏所致者还可出现皮疹、关节肿痛、淋巴结肿大等。肾活检其肾小管基膜上可找到抗肾小 管基膜抗体（IgG）呈线条状沉积。部分病人血清中IgE明显增高，有助于鉴别诊断。3、肾静脉血栓形成：本病可发生于肾病综合征患者，由血液凝固造成肾静脉栓塞。临 床表现不一，急性症状多剧烈、急骤，突发腰痛、发热，

14、血中白细胞升高，少尿、血尿、蛋 白尿常见，部分病人有血压升高，肾功能多有改变，腹部平片见肾影增大，肾血管造影或放 射性核素肾血管Y照像，有助于本病诊断。4、肾动脉栓塞：肾梗死诊断主要依据有左房室瓣狭窄，心房纤颤，感染性心内膜炎或 心脏动脉粥样硬化，主动脉瘤，因外伤引起主动脉内栓子，肿瘤栓子等病史，及腰部剧烈疼 痛、血尿等体征来判断。若乳酸脱氢酶升高，放射性核素肾血管Y照像及急性肾衰不同，有 助于本病诊断。八、慢性肾衰1、急性肾衰：一般来说，急性肾衰多急性起病，有急性病因，如血容量不足、急性药 物中毒、严重感染，多脏器功能衰竭等；实验检查，如血液变化相对较轻、双肾 B 超检查 无明显缩小，高磷低钙不明显。但一些急性肾衰临床表现不典型，根据临床常规检查进行鉴 别诊断有一定困难，此时进行指甲肌酐测定有较大鉴别意义，必要时可行肾穿刺活检，但一 定要把握明确适应征。2、消化道疾病：患者如出现恶心、呕吐、腹泻或上消化道出血，易误诊为消化道疾病 可通过检查血肌酐或双肾ECT等明确诊断。3、贫血性疾病：临床上出现贫血、出血等情况误诊为血液系统疾病，通过肾功能检查 可明确诊断。4、原发性高血压：慢性肾衰临床多出现继发性高血压，易及原发性高血压相混淆，应 进行肾功能检查。如果原发性高血压患者已出现了肾衰，两者鉴别有时甚为困难，但详细病 史和家族史可为鉴别诊断提供线索。