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1、名老中医学术经验整理与继承刘渡舟苓桂术甘汤运用拾萃苓桂术甘汤首见于 伤寒论 67 第 条 ,原文为 “伤寒,若吐 、 : 若下后 ,心下逆满 ,气上冲胸 ,起即头 眩 ,脉沉紧 ,发汗则动经 ,身为阵阵摇者 ,茯苓桂枝白术甘草汤 主之 。关于本方的作用及临床应用 ,众口一词 ,皆认为是治疗 ” 脾虚兼水饮的主治方剂 。如 方剂学 把本方归入祛湿剂之温 化水湿类 。认为其功能是温化痰饮 , 健脾利湿 。 伤寒论讲 义 认为本方所治之证是脾阳虚兼水气上冲 ,治当温阳健脾 , 利水降冲 。 金匮要略讲义 “夫短气有微饮 ,当从小便去 根据 之 ,苓桂术甘汤主之 ,肾气丸亦主之” 的论述 ,把本方作为
2、治疗 痰饮 “温药和之” 的代表方剂 。 中医内科学 则用本方治疗痰 饮之脾阳虚型和呕吐之痰饮犯胃型 。而刘渡舟教授则紧紧抓 住 “水气上冲” 这一基本病机 ,用本方治疗多种疾病 ,尤其是用 本方治疗心脏病 ,独辟蹊径 ,临床疗效卓绝 ,并加减出一系列 方剂 ,实为中医治疗心脏病的又一奇葩 。1、治疗心脏疾病刘渡舟教授曾经感叹 ,近世医者 ,只知 “心主血脉 ,” “诸 脉系于心”临床一见心脏病 ,每以大剂活血 ,欲通心血管之 , 瘀塞 。不知心为阳中之太阳 ,其生理特点 ,是以阳气为先 ,而 并非以血脉为先 。心主血脉 、 主神志 ,必须建立在心阳督守 之下来完成 ,心脏的阳气旺盛 ,搏动有
3、力 ,方能保证其他作用 的顺利实现 。阳气一虚 ,则阴霾笼罩 ,君主不能用事 ,正如朝 中奸臣当道 ,国安能太平 ? 治病之法 ,与治国同理 ,必须去小 人 ,树正气 ,方能国泰民安 。治国须先君主明 ,治病须先阳气 通 ,阳气者 ,心脏之功能也 ,心脏功能正常 ,瘀血焉能产生 ,气 行则血行也 。据临床所见 ,多种心脏病均由阳气虚损 , 水气 上冲所致 。心脏病而由水气上冲所致者 , 刘渡舟教授谓之 “水心病”总由心 、 、 , 脾 肾阳虚 ,水不化气而内停 , 成痰成饮 , 上凌无制为患 。心阳虚衰 ,君主失位 ,坐镇无权 ,水气因之上 冲 ,则见胸痛 、 心悸 、 胸闷短气等证候 。临床
4、辨识此病 , 当注 意 色、 、 、 舌 脉 证的变化 , 面色多见黎黑 , 此为 “水 色” 或皮 , 里肉外出现类似 “色素沉着” 之黑斑 ,名为水斑 。舌质淡嫩 , 苔水滑欲滴 。脉或弦 、 或沉 、 或沉弦并见 ,病重时见脉结代或 沉伏不起 。 心脏病既然其病机为阳虚水气上冲 ,治疗当然应予温阳 利水降冲之法 。刘渡舟教授根据 伤寒论 论述 , 认为 67 条 “心下逆满 ,气上冲胸 ,起即头眩 ,脉沉紧” 乃水气上冲的典型 症状 ,与 “水心病” 的临床表现不谋而合 。所以 ,选择苓桂术 甘汤作为主治方剂 ,经过数十年的临床验证 ,疗效显著 ,充分 体现了刘渡舟教授对经方的深刻理解和
5、临床功底之深厚 。 刘老认为 : 方中茯苓作用有四 ,一是甘淡利小便以消水阴而 治疗痰饮咳逆 ; 二是养心安神 ; 三是助肺治节之令 ; 四是补脾 厚土 ,为本方之主药 。桂枝作用有三 ,一是温复心阳 ; 二是下 气降冲 ; 三是通阳消阴 , 也为本方主药 。茯苓桂枝相配 , 则 温阳之中以制水阴 , 利水之中以复心阳 。正如叶天士所说 “通阳不在温 ,而在利小便 。白术助茯苓健脾制水 ,甘草助桂 ” 枝以温补心阳 。诸药相配 ,则温阳利水降冲而治 “水心病” , 疗效惊人 ,此为刘老独创 ,可谓独树一帜 ! 治疗心脏病而用利小便的方法 , 是为中西医相通的理 论 ,而时医不解 ,一见心脏病
6、,就用大剂活血化瘀之方治疗 , 通其血脉 ,血管已经硬化狭窄 ,徒侍药石 ,能再通乎 ? 温阳之 法 ,实乃恢复心脏功能 ,改善临床症状 ,减轻病人痛苦 , 提高 病人生命质量 。二法合用 ,稍兼活血之品 ,其临床疗效胜过 单纯活血化瘀百倍 。2、视网膜炎视网膜炎 ,临床主要表现为视力下降 ,或者视野缺陷 ,眼 前出现黑色物体遮盖不散 ,中医治疗 ,多从活血化瘀 、 滋补肝 肾等方面着手 ,临床有一定疗效 。遇其不效者 , 则无应对之 策 。刘老曾治本病一例 ,初亦以常法治疗无效 ,思之良久 ,观 其人面色黧黑 ,舌苔水滑欲滴 ,脉来弦紧 ,方恍然大悟 , 此非 水气上冲之病乎 ? 用苓桂术甘
7、汤加泽泻 , 30 余剂而病愈 。 足见刘老思路之活 ,辨证之精 。大家治病 ,常规之外 ,尤有奇 思妙想 ,此常医不及之处 。3、慢性咽炎慢性咽炎,临床主要表现为咽中如物梗阻 ,吞之不下 ,吐 之不出 ,亦即中医之 “梅核气” 。对于本病的治疗 , 中医皆 也 以疏肝理气化痰之法 ,而用半夏厚朴汤为主治之方临床效与 不效参半 。不知 “水气上冲”堵塞咽喉之通道 ,也能出现以 , 上症状 。此时再用半夏厚朴汤理气化痰 ,焉能见效 ? 而用苓 桂术甘汤通阳利水降冲 ,水寒之气平复 ,则诸证自愈 。用苓 桂术甘汤治疗本病 ,必须抓住 “水气上冲” 的典型色 、 舌、 脉、 证 ,方能效如桴鼓 。若
8、辨证不精 ,临床一见梅核气 ,就用本方 治疗 ,不惟失中医辨证论治之灵魂 ,亦枉费刘老跳出半夏厚 朴汤通治慢性咽炎巢臼之苦心 。4、美尼尔氏综合症美尼尔氏综合征 ,又叫内耳眩晕症 ,临床主要表现为头晕 目眩 ,不能移动 ,动则眩晕加重 ,甚至呕吐痰涎清水 。中医治 疗 ,多从眩晕辨证治疗 ,其临床疗效不能满意 。刘老根据 “心 下逆满 ,气上冲胸 ,起即头眩” 的论述 ,认为本病主要为 “水气 上冲”清阳不煦所致 ,尤其是 , “起即头眩” 一证 ,与苓桂术甘汤 证颇为相似 ,遂用本方治疗 ,通阳利水降冲 ,并加泽泻 20g ,又 有 金匮要略 泽泻汤治疗痰饮眩晕之意 ,则效果尤著 。苓桂类方
9、刘渡舟教授应用苓桂术甘汤得心应手 ,只要符合 “水气 上冲” 的病机 ,则不论何病 ,皆可使用 ,而以治疗 “水心病” 最 具特色 。临证之时 ,根据不同表现 ,又有系列方羽翼之 。此 将刘老临床加减变化方简介如下 : 苓桂三参汤 : 此方由苓桂术甘汤加人参 、 沙参 、 丹参组 成 ,是刘渡舟教授临床最常用的方剂 。方用苓桂术甘汤温通 心阳 ,利水降冲 ,加人参大补心气 ; 沙参益气养阴 ; 丹参活血 养血 ,加强益气养阴活血之功 ,适用于 “水心病” 气虚较重者 , 也有养阴活血之功效 。 苓桂杏甘汤 :此方即苓桂术甘汤减白术加杏仁而成。用于 治疗 “水心病” 水气上冲 ,迫使肺气不利 ,
10、不能通调水道 ,而见小便不利 ,面目浮肿以及咳喘等证。水气上冲 ,故去白术之壅 ,加 杏仁宣开肺气 ,理水之上源。杏仁一药 ,为宣肺去水之妙药。 温病条辨 的作者吴鞠通擅用杏仁宣肺去湿 ,可为佐证。 苓桂茜红汤 : 该方由茯苓 、 桂枝 、 茜草 、 红花组成 , 治疗 “水心病” 血瘀重者 ,临床表现为胸部憋闷疼痛 。此方用苓桂 通阳去水 ,用茜草 、 红花活血通络 ,水去阳通 ,则血脉畅通 ,诸 证自愈 。 苓桂参附汤 : 即苓桂术甘汤合参附汤 。此方用于治疗 “水心病” 而阳气虚较重者 ,病人畏寒汗出 ,肢体发凉 ,甚至夏 季也着棉衣 ,心痛遇寒则发 ,脉微细欲绝 。以苓桂术甘去水 通阳
11、 ,加附子温补一身之阳 ,人参大补元气 ,药理研究 , 两药 均有较强的强心作用 。临床病重者 ,必须用红参方能转危为 安 ,病情平稳之后 ,可改用党参巩固疗效 。 苓桂杏苡汤 : 由茯苓 、 桂枝 、 薏苡仁 、 杏仁组成 , 治疗 “水 心病” 兼挟湿浊之证 。临床表现为心悸气短 、 咳嗽多痰 、 头重 如裹 、 胸满似塞 、 周身酸楚 、 不欲饮食 、 小便不利 、 脉缓滑 、 舌 苔白厚而腻 。用苓桂通阳利水降冲 ,薏苡仁祛湿降浊 , 则水 湿同治 ,诸证得解 。以上诸方 ,在临床应用时 ,若病人血压较 高 ,可加入淮牛膝引血下行 ,具有较好的降压作用 。 以上只是刘渡舟教授临床应用苓桂术甘汤之独到之处 , 只要抓住 “水气上冲” 的病机 ,应用本方均能取得卓效 。
名老中医学术经验整理与继承
