一级医院评审标准hhms

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1、上饶市医医院（一一级）评评审标准准（试行行）上饶市卫卫生局二0一二二年三月164目 录一类指标标二类指标标三类指标标一、基本本配置1100分分二、医院院服务770 分分（一）、预预约诊疗疗管理（4分）（二）、门门诊流程程管理（8分）（三）、急急诊绿色色通道（110分）（四）、服服务流程程管理（110分）（五）、基基本医保保服务（110分）（六）、患者合法权益（8分）（七）、投诉管理（10分）（八）、就诊环境管理（10分）三、医疗疗安全700 分（一）、确确立查对对制度（10分）（二）、确确立沟通通程序（55分）（三）、确确立手术术核查（66分）（四）、防范意外事件（5分）（五）、减少压疮发生（

2、4分）（六）、处理安全（不良）事件（6分）（七）、参与医疗安全（6分）（八）、医医疗安全全管理（226分）四、 医医疗质量量2800分（一）、医疗质量管理与持续改进（34分）（二）、住院诊疗管理与持续改进（20 分）（三）、手术治疗管理与持续改进（30分）（四）、麻醉管理与持续改进（16分）（五）、医院感染管理与持续改进（40分）（六）、药事和药物使用管理与持续改进 （45分）（七）、病理管理与持续改进（15分）（八）、急诊管理与持续改进（20分）（九）、感染性疾病管理与持续改进（10分）（十）、中医管理与持续改进（10分）（十一）、输血管理与持续改进（20分）（十二）、病历（案）管理与持续改

3、进（20分）五、护理理管理880分（一）、组织管理（2分）（二）、人力资源管理（15分）（三）、制度建设（13分）（四）、质量管理（15分）（五）、护理安全（15分）（六）、护理水平（20分）六、医技技管理770分（一）、放放射科（118分）（二）、检验科（22分）（三）、其他医技部门（20分）（四）、合理检查（10分）七、医院院管理 1300分（一）、依依法执业业（15分）（二）、管管理职责责（10分）（三）、人人力资源源管理（220分）（四）、信信息管理理（15分分）（五）、财财务与价价格管理理（20分分）（六）、后后勤保障障管理（30分分）（七）、医医学装备备管理（110分）（八）、院院

4、务公开开管理（5分）（九）、医医院社会会评价（5分）八、临床床技术1100分分（一）、医疗技术管理（30分）（二）、（二）医疗技术水平（20分）（三）、医医疗技术术项目（550分）九、医德德医风550分十、运行行监测550分（一）、医医院运行行基本监监测指标标（322分）（二）、住住院医疗疗质量与与安全监监测指标标（8分分）（三）、合合理用药药监测指指标（66分）（四）、医医院感染染控制质质量监测测指标（44分）附：1、上上饶市医医院（一一级）评评审标准准（试行行）的若若干说明明 22、上饶饶市医院院（一级级）评审审工作实实施方案案 33、编后后感一类指标标否 决 理 由由否 决 事 项评 判

5、 方 法检查结果果有违法和和严重违违规行为发生生违反医医疗机构构管理条条例，出出现无证证行医、超超范围行行医现象象，以及及“两非”问题查当地卫卫生行政政部门的的相关证证明，看看是否有有否决事事项；咨询市或或县（市市、区）计计生部门门，有否否“两非”案件查查实；有无违反执执业医师师法、护护士条例例，安安排无资资质人员员从事相相关医疗疗、护理理工作检查医院院提供的的人员分分科情况况、医师师资格证证书、护护士执业业证书原原件（包包括特殊殊行业上上岗证）、执执业医师师、护士士网上注注册资料料以及调调阅归档档病历，检检查专业业技术人人员是否否具备相相应岗位位的任职职资格；有无违反献献血法和和临床床用血管

6、管理办法法、临临床输血血技术规规范等等有关规规定查阅有关关输血记记录和供供血单位位资料，检检查医院院是否有有私自组组织血源源、采集集血液、单单采血浆浆等违法法现象；有无违反传传染病防防治法，造造成重大大公共卫卫生事件件查是否有有突发公公共卫生生事件应应急预案案，是否否有传染染病医院院感染爆爆发流行行瞒报或或漏报；有无违反药药品管理理法，使使用假药药、劣药药查阅医院院处理药药害事件件的相关关材料，看看是否擅擅自开展展新药临临床验证证；有无有故意坑坑民、害害民的医医疗欺诈诈事件发发生，有骗取取农医保保资金情情况。有出具具虚假医医学检查查报告。查阅有关关资料，看看是否有有故意坑坑民、害害民的医医疗欺

7、诈诈事件记记录；有有无骗保保诈保行行为；有无发生安全全事故发生等级级医疗事事故隐瞒瞒未报或或发生负负有完全全或主要要责任的的一级医医疗事故故调阅省、市市医疗事事故技术术鉴定委委员会的的鉴定结结论和医医院上报报材料，看看有否等等级医疗疗事故隐隐瞒未报报或发生生负有完完全或主主要责任任的一级级医疗事事故；有 无无发生因管管理原因因直接造造成2人人以上人人员伤亡亡的事故故向当地政政府的安安全生产产管理部部门了解解并查阅阅当地卫卫生行政政部门记记录，检检查医院院是否发发生因管管理原因因直接造造成2人人以上人人员伤亡亡的事故故；有无发生经济济损失在在10万万元以上上重大事事故向当地政政府的安安全生产产管

8、理部部门了解解并查阅阅当地卫卫生行政政部门登登记以及及医院院院长办公公会会议议记录及及总值班班记录，检检查医院院是否发发生经济济损失在在10万万元(单单项)以以上重大大事故；有 无无发生安全全事故医医院法人人或分管管院领导导受到刑刑事处分分或行政政处分向当地安安全管理理部门了了解并查查阅当地地卫生行行政部门门的记录录以及医医院院长长办公会会记录及及总值班班记录，检检查医院院是否发发生因安安全事故故医院法法人或分分管院领领导受到到刑事处处分或行行政处分分的事故故；有 无无二类指标标准入项目目准入指标标评判方法法检查结果果是否达标标医院规模模床位数20张张查有关文文件、医医疗机构构执业许许可证；开

9、放床位位： 张张是否每床建筑筑面积45平平方米查医院统统计室业业务报表表每床建筑筑面积比比=是否人员配备备病床与卫卫生技术术人员比比1：00.8查人事资资料卫技人员员：床位位=是否医护比11:1.2-11.4护理人员员：床位位=是否技术职称称内（儿）科科、外（妇妇产）科科各不少少于1名名中级以以上职称称医师查人事花花名册、专专业技术术资格证证书和执执业资质质证书中级职称称人数：内科、外外科是否其他科室室卫生技技术人员员具备法法定执业业资格其他科室室情况：是否业务能力力门（急）诊诊日平均均人次20人次次查统计报报表、门门诊日志志、检查查单、处处方日平均门门诊量= 人次是否50%病床使使用率93%

10、是否手术室是是否达标标现场查看看手术室室 是否供应室是是否达标标或有外外包协议议书现场查看看供应室室或查看看外包协协议书是否开展临床床输血技技术是否否达标或或有外包包协议书书现场查看看血库（配配血室），查查阅合格格批复或或查看外外包协议议书查看市卫卫生局或或者市中中心血站站专项检检查通报报等材料料是否技术准入入常规技术术项目须须提卫生生行政部部门备案案新开展技技术项目目须报卫卫生行政政部门审审批查从评审审当月往往前推11年起新新技术开开展的审审批文件件及有关关资料、记记录、病病历批准项目目：未批准项项目：是 否否特殊药品管理特殊药品品安全使使用、管管理查有无发发生麻醉醉、精神神、毒性性药品被被

11、盗案件件有 无是 否医疗安全全按照医医疗事故故处理条条例规规定，报报告医疗疗事故争争议。评评审期内内未发生生负有主主要责任任或完全全责任的的二级医医疗事故故和负有有次要或或轻微责责任的一一级医疗疗事故。1、查看看报告内内容和时时间2、查看看接待处处理登记记报告记记录及原原始资料料3、查看看省市医医疗事故故技术鉴鉴定办公公室调查查鉴定结结论，卫卫生行政政部门批批办处理理结果符合 不符合合是 否社会工作作及时完成成政府部部门安排排的指令令性任务务查同级或或上级卫卫生行政政部门证证明，内内容包括括卫生下下乡、救救灾、重重特大突突发事件件处理等等指令性性任务完成情况况= %是 否传染病报报告实施传染染

12、病网络络直报，甲甲类传染染病0漏漏报，乙乙类传染染病漏报报率1%查门诊日日志、处方方、病历历、传染染病登记记本与网网络直报报情况1、直报报 非非直报2、甲类类传染病病漏报：3、乙类类传染病病漏报= %是 否医疗收费费非营利性性医院严严格执行行物价收收费标准准；收费费项目标标准实行行公示，住住院病人人实行费费用清单单制，物物价部门门通报批批评或群群众举报报经主管管部门核核实3次次以上1、现场场考核2、查财财务收费费系统3、向有有关部门门了解1、有 没有2、有 没有3、有 没有是 否行风建设设病人综合合满意度度80%随机抽查查病人，发发放问卷卷调查表表是 否职工综合合满意度度80%随机抽查查医院职

13、职工，发发放问卷卷调查表表是 否三类指标标一、基本本配置1100分分项 目目分值评审标准准评审方法法评分细则则床位设置置5住院床位位总数20张张现场查看看每少1张张扣1分分。科室设置置临床科室室8设有内（儿儿）科、外外科、妇妇（产）科科（专科科医院应应设有22个及以以上二级级科室）、中医科、急诊室、发热门诊、肠道门诊等查看医医疗机构构执业许许可证和和现场缺内（儿儿）科、外外科、妇妇（产）科科任一科科（专科科医院少少于2个个二级专专科）扣扣8分，其其他扣44分。医技科室室8设有药房房、化验验室（检检验科）、影影像（放放射、BB超、心心电图）科科、消毒毒供应室室。现场查看看相关文文件或设设置缺任一

14、科科扣4分，外包包消毒的的扣1分分。职能科室室6设有医务务、护理理、院感感、防保保、信息息统计等等管理科科室现场查看看相关文文件或设设置缺医务、护护理等管管理科室室扣6分分，其他他无专人人扣3分分。人员配备备职工人数数10实际开放放床位数数与医院院职工人人数之比比为11-11.4。查看人事事部门编编制本或或聘用合合同， 每少1人人扣2分分。卫技人员员10卫生技术术人员占占全院职职工总数数80%。查看人员员花名册册每少5%扣2分分。职称要求求8中级职称称以上卫卫技人员员占卫生生技人员员总数20%。查看专业业技术人人员资质质证书每少1人人扣2分分。业务用房房15每床业务务用房建建筑面积积不少于于4

15、5平平方米业务用房房面积9000平方米米。要求功能能分区合合理，流流程科学学，便于于病人通通行现场查看看功能区区和环境境，核查查土地使使用证、建建筑许可可证，或或实地丈丈量。护护理单元元设置，治疗室室、配药药室合理理。每少455扣2分分；功能能不合理理或不符符合要求求，每处处扣2分分。设备配置置201、仪器器设备：至少配配有心电电图机、BB超、洗洗胃机、电电动吸引引器、简简易呼吸吸器、除除颤仪、妇科检查床、气管插管、万能手术床、必要的手术器械、显微镜、离心机、X光机（200MA）、电冰箱、药品柜、恒温培养箱、高压灭菌设备、紫外线灯、给氧设备、抢救车、半自动生化仪、针头毁形器、有专用贮血冰箱、血

16、型血清学离心机、专用水浴箱、血液运输箱等。2、病房房用品：每床配配有床垫垫1.22条、被被子1.2条、褥褥子1.2条、被被套2条条、床单单2条、枕枕芯2个个、面盆盆2个、痰痰盂或痰痰杯1个个。3、有与与开展的的诊疗科科目相应应的其他他设备。现场查看看每缺少一一样设备备扣1分分。仪器设设备计分分表为110分，病病房用品品计分为为8分，其其他设备备计分为为2分，扣扣完单项项分为止止。专科医院院仪器设设备每增增加一件件专科设设备可抵抵扣1分分。信息化建建设10信息化设设备必须须满足农农医保、医医保直报报管理；能满足药药、械出出入库网网上监管管要求；建建立医院院信息化化管理系系统。看现场设设备不能满足

17、足农医保保、医保保直报扣扣5分；达不到到网上监监管要求求扣5分分二、医院院服务700 分（一）预预约诊疗疗管理（4分）项 目目分值评审标准准评审方法法评分细则则实施多种种形式的的预约诊诊疗与分分时段服服务，对对门诊和和出院复复诊患者者实行中中长期预预约41、医院院至少开开展两种种以上形形式的预预约诊疗疗服务，如如电话、网网络、现现场等预预约形式式2、门诊诊实行分分时段预预约诊疗疗服务3、出院院复诊患患者实行行中长期期预约4、有完完善的出出院复诊诊患者、慢慢性病患患者预约约服务管管理，登登记资料料完整看现场、查查看登记记本无预约诊诊疗服务务扣 11 分；无预约约服务登登记扣 1分。（二）门门诊流

18、程程管理（8分）项 目目分值评审标准准评审方法法评分细则则优化门诊诊布局结结构，完完善门诊诊管理制制度，落落实便民民措施，减减少就医医等待，改改善患者者就医体体验，有有急危重重症患者者优先处处置的制制度与程程序41、门诊诊布局科科学、合合理，流流程有序序、连贯贯、便捷捷2、有门门诊管理理制度并并落实3、有各各种便民民措施4、有缩缩短患者者等候时时间的措措施5、有急急危重症症患者优优先处置置的相关关制度与与程序6、切实实落实急急危重症症患者优优先处置置制度看现场、看看资料布局不科科学不合合理扣 1 分；无门诊诊管理制制度无便便民措施施、无急急危重症症患者优优先处置置相关制制度与程程序各扣扣 2分

19、分；没有落落实扣11 分。有门诊突突发事件件预警机机制和处处理预案案，提高高快速反反应能力力。41、有应应急预案案，包括括建立组组织、设设备配置置、人员员技术培培训、通通讯保障障、后勤勤保障等等。2、有应应急预案案及时启启动、快快速实施施的程序序与措施施。3、有门门诊突发发事件预预警系统统，能有有效地识识别预警警信息。4工作作人员能能够及时时识别预预警信息息并熟练练掌握各各种突发发事件报报告和处处理流程程。看资料无应急预预案扣 2 分分；有门诊诊突发事事件没有有及时启启动预案案扣 22分。（三）急急诊绿色色通道（ 10 分分）项 目目分值评审标准准评审方法法评分细则则急诊科布布局、设设备设施施

20、符合急急诊科建建设与管管理指南南（试行行）的的要求，实实行724小小时服务务21、急诊诊科布局局、设备备设施符符合急急诊科建建设与管管理指南南（试行行）的的要求2、急诊诊科、急急诊检验验、影像像检查、药药剂科等等实行7724小时时服务看现场急诊科布布局不合合理扣 1 分分；急诊检检验、影影像检查查、药剂剂科不能能提供7724小小时服务务各扣 1分分。急诊科应应当配备备足够数数量，受受过专门门训练，掌掌握急诊诊医学的的基本理理论、基基础知识识和基本本操作技技能，具具备独立立工作能能力的医医护人员员。21、急诊诊医师、急急诊护士士经过急急诊专业业训练，掌掌握危急急重症抢抢救技能能，具备备独立抢抢救

21、工作作能力2、医护护人员定定期技能能再培训训，不断断提高急急诊抢救救水平3、有急急诊医护护人员培培训考核核机制。查看排班班本、看看资料，现现场考核核医护人人员各两两名医师、急急诊护士士配置不不能满足足急诊工工作需要要缺1人人扣1分分；每1人没没有掌握握抢救技技能扣11分。加强急诊诊检诊、分分诊，落落实首诊诊负责制制，及时时救治急急危重症症患者41、有专专人负责责急诊检检诊、分分诊工作作，有效效分流非非急危重重症患者者2、落实实首诊负负责制，急急危重症症患者实实行“先抢救救、后付付费”3、建立立急危重重症患者者抢救协协作协调调机制，保保障患者者优先收收住入院院，制定定急诊科科与1220急救救中心

22、、上上级医疗疗机构急急诊患者者转接流流程，保保障患者者得到连连贯抢救救治疗，保保持绿色色通道畅畅通4、急诊诊抢救登登记完善善，病历历资料完完整，入入院、转转诊、转转科有病病情交接接看现场，急急会诊看看到岗时时间。看看登记本本无专人负负责急诊诊检诊、分分诊工作作扣 2 分；没有对对急危重重症患者者实行“先抢救救、后付付费”扣 2 分；绿色色通道不不畅通扣扣2 分；急诊抢抢救登记记资料不不完整扣扣 22 分。建立急性性创伤、急急性心肌肌梗死、急急性心力力衰竭、急急性脑卒卒中、急急性颅脑脑损伤、急急性呼吸吸衰竭等等重点病病种的急急诊服务务流程与与规范。21、建立立急性创创伤、急急性心肌肌梗死、急急性

23、心力力衰竭、急急性脑卒卒中、急急性颅脑脑损伤、急急性呼吸吸衰竭等等重点病病种的急急诊服务务流程2、有重重点病种种患者紧紧急会诊诊和优先先入院抢抢救的相相关规定定3、重点点病种相相关科室室及医务务人员熟熟悉本科科室重点点病种急急诊抢救救流程和和职责4、有重重点病种种急诊抢抢救登记记、总结结、分析析、反馈馈及持续续改进措措施看资料每缺1重重点病种种的急诊诊服务流流程扣22 分分。（四）服服务流程程管理（10分）项 目目分值评审标准准评审方法法评分细则则有为急诊诊患者提提供合理理、便捷捷的入院院相关制制度与流流程，危危重患者者应先抢抢救并及及时办理理入院手手续21、有为为急诊患患者提供供合理、便便捷

24、的入入院制度度与流程程2、危重重患者应应先抢救救并及时时办理入入院手续续看资料、看看现场无制度、无无流程扣扣 分分。加强转诊诊、转科科患者的的交接，及及时传递递患者病病历与相相关信息息，为患患者提供供连续医医疗服务务41、转诊诊或转科科流程明明确，实实施患者者评估，履履行知情情同意，做做好相关关准备，选选择适宜宜时机2、经治治医师应应向患者者或近亲亲属告知知转诊、转转科理由由以及不不适宜的的转诊、转转科可能能导致的的后果，获获取患者者或近亲亲属的知知情同意意3、有病病情和病病历等资资料交接接制度并并落实，保保障诊疗疗的连续续性4、相关关医务人人员熟悉悉并遵循循上述制制度与流流程看资料，看看转诊

25、或或转科病病历各22份1份病历历缺知情情同意书书扣2分。无病情和和病历等等资料交交接制度度扣2分分。加强出院院患者健健康教育育和随访访预约管管理，提提高患者者健康知知识水平平和出院院后医疗疗、护理理及康复复措施的的知晓度度21、有出出院患者者健康教教育相关关制度并并落实2、有出出院患者者随访、预预约管理理相关制制度并落落实3、患者者或近亲亲属能知知晓和理理解出院院后医疗疗、护理理和康复复措施4、开展展多种形形式的随随访，不不断提高高随访率率看资料 、查出出院病历历无健康教教育相关关制度扣扣 11分；没有开开展多种种形式的的随访扣扣 1 分分；出院记记录没有有告患者者出院后后医疗、护护理和康康复

26、措施施扣 11 分分。完善患者者入院、出出院、转转科服务务管理工工作制度度和标准准，改进进服务流流程，方方便患者者。21、执行行留观、入入院、出出院、转转科、转转院制度度，并有有相应的的服务流流程。2、有部部门间协协调机制制，并有有专人负负责。3、能为为患者入入院、出出院、转转科、转转院提供供指导和和各种便便民措施施。看资料无制度扣扣1 分分；无服务务流程扣扣 1分。（五）基基本医保保服务（10分）项 目目分值评审标准准评审方法法评分细则则有基本医医疗保障障管理制制度和相相应保障障措施，严严格收费费服务管管理，减减少患者者医药费费用预付付，方便便患者就就医41、有指指定相关关部门或或专人负负责

27、基本本医疗保保障管理理工作2、有基基本医疗疗保障管管理相关关制度和和相应保保障措施施3、提供供快捷的的基本医医疗保障障预付服服务4、相关关人员熟熟悉并遵遵循上述述制度看资料无专人负负责基本本医疗保保障管理理工作扣扣2 分分；无制制度扣 2 分；1位相相关人员员不熟悉悉、不遵遵循制度度扣 22 分。公开医疗疗价格收收费标准准和基本本医疗保保障支付付项目41、公开开基本医医疗保障障服务收收费标准准2、向患患者提供供基本医医疗保障障相关制制度的咨咨询服务务3、向患患者介绍绍基本医医疗保障障支付项项目供患患者选择择，优先先推荐基基本医疗疗、基本本药物和和适宜技技术看现场没有公开开医疗保保障服务务收费标

28、标准扣22 分；没有提提供咨询询服务扣扣 2 分。保障各类类参加基基本医疗疗保障人人员的权权益，强强化参保保患者知知情同意意。21、维护护参保人人员的权权益，提提供基本本医疗保保障相关关信息2、对于于基本医医疗保障障服务范范围外的的诊疗项项目应事事先征得得参保患患者的知知情同意意查看医保保病历110份1份医疗疗保障服服务范围围外的诊诊疗项目目应事先先没有征征得参保保患者的的知情同同意扣22 分分。（六）患患者合法法权益（8分）项 目目分值评审标准准评审方法法评分细则则向患者或或其近亲亲属、授授权委托托人说明明病情及及治疗方方式、特特殊治疗疗及处置置，并获获得其同同意，说说明内容容应有记记录3医

29、务人员员在诊疗疗活动中中应当向向患者或或其近亲亲属、授授权委托托人说明明病情和和医疗措措施。需需要实施施手术、特特殊检查查、特殊殊治疗的的，医务务人员应应当及时时向患者者说明医医疗风险险、替代代医疗方方案等情情况，并并取得其其书面同同意；不不宜向患患者说明明的，应应当向患患者的近近亲属或或授权委委托人说说明，说说明内容容应有记记录，并并取得其其书面同同意看归挡病病历100份1份实施施手术、特特殊检查查、特殊殊治疗病病历没有有授权委委托人书书面同意意扣3分分。对医务人人员进行行知情同同意和告告知方面面的培训训，主管管医师能能够使用用患者易易懂的方方式、语语言，与与患者及及其近亲亲属沟通通，并履履

30、行书面面同意手手续31、对医医务人员员进行维维护患者者合法权权益、知知情同意意以及告告知方面面培训2、医务务人员掌掌握告知知技巧，采采用患者者易懂的的方式进进行医患患沟通3、对实实施手术术、麻醉醉、高危危诊疗操操作、特特殊诊疗疗（如化化疗）或或输血、使使用血液液制品、贵贵重药品品、耗材材等时应应履行书书面知情情同意手手续看资料，看看归挡病病历100份没有培训训扣2 分分，1份份无知情情同意手手续扣 3分。保护患者者的隐私私权，尊尊重民族族习惯和和宗教信信仰21、有保保护患者者隐私权权的相关关制度和和具体措措施。2、有尊尊重民族族习惯和和宗教信信仰的相相关制度度和具体体措施。3、医务务人员自自觉

31、保护护患者隐隐私，除除法律规规定外未未经本人人同意不不得向他他人泄露露患者情情况。看资料看现场无相关制制度和具具体措施施扣 2分。检查室没没有保护护患者隐隐私扣11 分分。（七）投投诉管理理（10分）项 目目分值评审标准准评审方法法评分细则则实行“首首诉负责责制”，设立立或指定定专门部部门统一一接受、处处理患者者和医务务人员投投诉，及及时处理理并答复复投诉人人；对员员工进行行纠纷防防范及处处理的专专门培训训，有记记录41、有受受理、处处理投诉诉部门2、有投投诉管理理相关制制度及明明确的处处理流程程3、有明明确的投投诉处理理时限并并得到严严格执行行4、对员员工进行行纠纷防防范及处处理的专专门培训

32、训，有完完整相关关资料（每每年至少少一次）看资料、看看现场无受理、处处理投诉诉部门扣扣 2 分；无投诉诉管理相相关制度度及明确确的处理理流程扣扣 22 分；明确的的投诉处处理时限限并得到到严格执执行扣 2 分；没没有培训训扣 22 分。妥善处理理医疗纠纠纷21、有医医疗纠纷纷处理制制度与操操作流程程，妥善善处理医医疗纠纷纷2、相关关人员熟熟悉流程程并履行行相应职职责3、以多多种形式式对相关关员工进进行医疗疗纠纷案案例教育育看资料无医疗纠纠纷处理理制度与与操作流流程扣22分；没有进进行医疗疗纠纷案案例教育育扣2分。公布投诉诉管理部部门、地地点、接接待时间间、联系系方式以以及投诉诉电话，建建立健全

33、全投诉档档案21、通过过各种形形式，在在显要地地点公布布投诉管管理部门门、地点点、接待待时间、联联系方式式以及投投诉电话话，同时时公布上上级部门门投诉电电话2、有完完整的投投诉登记记，体现现投诉处处理的全全过程3、规范范投诉处处理程序序看现场、看资料料、看登登记本没有公布布投诉管管理部门门、地点点扣2分；没有完完整登记记扣2分。根据患者者和员工工的投诉诉，持续续改进医医疗服务务21、建立立患者及及员工投投诉渠道道2、有完完整的投投诉登记记，体现现投诉处处理的全全过程3、根据据投诉情情况改进进医疗服服务质量量，提高高管理水水平看登记本本没有完整整登记扣扣2分。（八）就就诊环境境管理（10分）项

34、目目分值评审标准准评审方法法评分细则则为患者提提供就诊诊接待、引引导、咨咨询服务务51、有咨咨询服务务台，专专人服务务，相关关人员应应熟知各各服务流流程2、有医医院就诊诊指南、有医院院建筑平平面图、有清晰晰易懂的的医院服服务标识识、有说明明患者权权利的图图文介绍绍资料3、有残残疾人无无障碍设设施及辅辅助用轮轮椅、推推车等设设备，标标识醒目目4、有为为老年人人、有困困难的患患者提供供导医和和帮助的的服务5、有提提供饮水水、电话话、健康康教育宣宣传等服服务的设设施6、有卫卫生、清清洁、无无味、防防滑的卫卫生间，包包括专供供残疾人人使用的的卫生设设施7、有适适宜的供供患者停停放车辆辆的区域域8、有通

35、通畅无障障碍的救救护车通通道9、有预预防意外外事件的的措施与与警示标标识10、医医院工作作人员佩佩戴标识识规范，易易于患者者识别看现场每缺一项项扣 11 分分，扣完完为止。急诊与门门诊候诊诊区、医医技部门门、住院院病区等等均有明明显、易易懂的标标识21、有明明显的识识别与路路径标识识，尤其其与急救救相关的的科室与与路径2、标识识用字规规范、清清楚、醒醒目，导导向易懂懂看现场没有路径径标识扣扣2 分分。就诊、住住院的环环境清洁洁、舒适适、安全全31、医院院建筑布布局符合合患者就就诊流程程要求和和医院感感染管理理需要2、门诊诊工作区区满足患患者就诊诊需要，有有配备适适宜座椅椅的等候候休息区区3、有

36、整整洁宁静静的住院院病房，实实际占地地面积满满足住院院诊疗要要求4、有卫卫生洗浴浴设施，并并配备应应急呼叫叫及防滑滑扶手装装置5、有安安全、舒舒适的病病房床单单元设施施和适宜宜危重患患者使用用的可移移动病床床6、有安安全管理理、保洁洁管理措措施看现场每缺一项项扣 1 分，扣扣完为止止。三、医疗疗安全700分（一）、确确立查对对制度（10分）项 目目分值评审标准准评审方法法评分细则则在诊疗活活动中，严严格执行行“查对制制度”，至少少同时使使用姓名名、年龄龄两项等等项目核核对患者者身份，确确保对正正确的患患者实施施正确的的操作41、有标标本采集集、给药药、输血血或血制制品、发发放特殊殊饮食、诊诊疗

37、活动动时患者者身份确确认的制制度、方方法和核核对程序序。核对对时应让让患者或或其近亲亲属陈述述患者姓姓名。22、至少同同时使用用两种患患者身份份识别方方式，如如姓名、年年龄、出出生年月月、年龄龄、病历历号、床床号等（禁禁止仅以以房间或或床号作作为识别别的唯一一依据）。33、相关人人员熟悉悉上述制制度和流流程并履履行相应应职责。现场查看看无患者身身份确认认的制度度、方法法和核对对程序扣扣2分；仅用11种方法法扣2分分。完善关键键流程（急急诊、病病房、手手术室、产产房、新新生儿室室之间流流程）的的患者识识别措施施，健全全转科交交接登记记制度31、患者者转科交交接时执执行身份份识别制制度和流流程，尤

38、尤其急诊诊、病房房、手术术室、产产房、新新生儿室室之间的的转接。22、对重点点患者的的身份识识别和交交接流程程有明确确的制度度规定。33、对无法法进行患患者身份份确认的的无名患患者，有有身份标标识的方方法和核核对流程程。看转科病病例5份份、手术术病例55份、三三无人员员病例22份无患者转转科交接接时执行行身份识识别制度度和流程程扣2分分。使用“腕腕带”作为识识别患者者身份的的标识，重重点是重重症监护护病房、新新生儿科科（室），手手术室、急急诊室等等部门，以以及意识识不清、语语言交流流障碍的的患者等等31、对需需使用“腕带”作为识识别身份份标识的的患者和和科室有有明确制制度规定定。2、至少在在新

39、生儿儿科（室室）、手手术室使使用“腕带”识别患患者身份份。现场查看看手术病病人、重重症病人人无“腕带带”作为识识别身份份标识扣扣2分。（二）、确确立沟通通程序（5分）项 目目分值评审标准准评审方法法评分细则则有紧急情情况下下下达口头头医嘱的的相关制制度与流流程21、有紧紧急抢救救情况下下使用口口头医嘱嘱的相关关制度与与流程2、医师师下达的的口头医医嘱，执执行者需需复述确确认，双双人核查查后方可可执行3、下达达口头医医嘱应及及时补记记查看资料料、现场场提问、查查看病历历无相关制制度与流流程扣11分；口口头医嘱嘱无双人人核查扣扣1分。有危急值值报告制制度与处处置流程程31、有临临床危急急值报告告制

40、度及及流程。包包括重要要的检查查（验）结结果等报报告的范范围。2、接获非非书面危危急值报报告者应应规范、完完整、准准确地记记录患者者识别信信息、检检查（验验）结果果和报告告者的信信息，复复述确认认无误后后及时向向经治或或值班医医生报告告，并做做好记录录。3、医生接接获临床床危急值值后及时时追踪与与处置。4、相关人人员知晓晓上述制制度与流流程，并并正确执执行。查看资料料、看危危急值报报告登记记本1例危急急值没有有及时报报告扣11分。（三）、确确立手术术核查（66分）项 目目分值评审标准准评审方法法评分细则则有手术患患者术前前准备的的相关管管理制度度21、有手手术患者者术前准准备的相相关管理理制度

41、2、择期期手术患患者在完完成各项项术前检检查、病病情和风风险评估估以及履履行知情情同意手手续后方方可下达达手术医医嘱查看资料料，检查查手术病病历100份1例手术术患者术术前准备备不完善善扣2分分；无知知情同意意书签名名扣2分分。有手术部部位识别别标示相相关制度度与流程程21、有手手术部位位识别标标示相关关制度与与流程。2、，对手手术部位位有规范范统一的的标记。现场查看看手术一一台无手术部部位识别别标示相相关制度度扣2分分；手术术部位无无识别标标示扣11分。有手术安安全核查查与手术术风险评评估制度度与流程程21、有手手术安全全核查与与手术风风险评估估制度与与流程。2、实施施“三步安安全核查查”，

42、并正正确记录录。3、手术术安全核核查项目目填写完完整现场查看看手术一一台，看看手术病病历100份1份病历历没有进进行手术术安全核核查与手手术风险险评估扣扣2分。（四）、防防范意外外事件（5分）项 目目分值评审标准准评审方法法评分细则则对患者进进行风险险评估，主主动向高高危患者者告知跌跌倒、坠坠床风险险，采取取有效措措施防止止意外事事件的发发生51、有防防范患者者跌倒、坠坠床的相相关制度度.2、对住住院患者者跌倒、坠坠床风险险评估及及根据病病情、用用药变化化再评估估，并在在病历中中记录3、主动动告知患患者跌倒倒、坠床床风险及及防范措措施并有有记录4、医院院环境有有防止跌跌倒安全全措施，如如走廊扶

43、扶手、卫卫生间及及地面防防滑5、对特特殊患者者，主动动告知跌跌倒、坠坠床危险险，采取取适当措措施防止止跌倒、坠坠床等意意外。6、相关关人员知知晓患者者发生坠坠床或跌跌倒的处处置及报报告程序序查看资料料、现场场提问、看看现场设设施无防范患患者跌倒倒、坠床床的相关关制度扣扣2分；无风险险评估扣扣1分；无采取取适当措措施扣11分。（五）、减减少压疮疮发生（6分）项 目目分值评审标准准评审方法法评分细则则有压疮风风险评估估与报告告制度，有有压疮诊诊疗及护护理规范范31、有压压疮风险险评估与与报告制制度、工工作流程程。2、有压压疮诊疗疗与护理理规范。3、高危危患者入入院时压压疮的风风险评估估率90%查看

44、资料料、现场场提问无压疮风风险评估估与报告告制度、工工作流程程扣2分分；无压疮诊诊疗与护护理规范范扣2分分。落实预防防压疮的的护理措措施31、有预预防压疮疮的护理理规范及及措施。2、护理理人员掌掌握操作作规范现场查看看无预防压压疮的护护理规范范及措施施扣2分分；出现一例例压疮扣扣2分。（六）、处理安安全（不不良）事事件（6分）项 目目分值评审标准准评审方法法评分细则则有激励措措施鼓励励医务人人员参加加医疗疗安全（不不良）事事件报告告系统网网上自愿愿报告活活动31、建立立有医务务人员主主动报告告的激励励机制2、对不不良事件件呈报实实行非惩惩罚制度度3、严格格执行重重大医疗疗过失行行为和医医疗事故

45、故报告制制度的的规定看资料无激励机机制扣11分；医疗事事故没有有报告扣扣2分。定期分析析医疗安安全信息息，利用用信息资资源改进进医疗安安全管理理。31、定期期分析安安全信息息2、对重重大不安安全事件件进行根根本原因因分析看资料没有分析析材料扣扣2分。（七）、参参与医疗疗安全（6分）项 目目分值评审标准准评审方法法评分细则则针对患者者疾病诊诊疗，为为患者及及其近亲亲属提供供相关的的健康知知识教育育，协助助患者对对诊疗方方案做出出正确理理解与选选择31、有医医务人员员履行患患者参与与医疗安安全活动动责任和和义务的的相关规规定2、针对对患者病病情，向向患者及及其近亲亲属提供供相应的的健康教教育，提提

46、出供选选择的诊诊疗方案案看资料、看看现场无相关规规定扣22分。主动邀请请患者参参与医疗疗安全活活动31、邀请请患者主主动参与与医疗安安全管理理，尤其其是患者者在接受受介入或或手术等等有创诊诊疗前、或或使用药药物治疗疗前、或或输液输输血前，有有具体措措施与流流程2、鼓励励患者向向药学人人员提出出安全用用药咨询询看资料、看看病历无具体措措施与流流程扣22分。（八）、医疗安安全管理理（266分）有医疗风风险管理理方案。31、有医医疗风险险管理方方案，包包括医疗疗风险识识别、评评估、分分析、处处理和监监控等内内容2、有针针对主要要风险制制定相应应的制度度、流程程、预案案或规范范，并严严格落实实，防范范

47、不良事事件的发发生3、根据据情况医医院对员员工做医医疗风险险事件的的预警通通告看资料无医疗风风险管理理方案扣扣1分；无针对对主要风风险制定定相应的的制度、流流程、预预案或规规范扣11分。开展防范范医疗风风险确保保患者安安全的相相关知识识、技能能的教育育与培训训31、有防防范医疗疗风险的的相关教教育与培培训.2、有针针对共性性及各专专业特点点制定相相关培训训的课程程内容3、有针针对医疗疗风险防防范的工工作制度度、流程程、规范范、预案案等进行行培训的的计划并并实施看资料没有进行行相关教教育与培培训扣22分；无无进行培培训的计计划扣22分，没没有实施施扣1分分。执行医疗疗安全管理理制度，重重点是核核

48、心制度度，落实实情况201、落实实各项医医疗安全全管理制制度，重重点是核核心制度度执行情情况。2、有医医院及科科室的培培训，医医务人员员掌握并并遵循本本岗位相相关制度度。3、制定定首诊负负责制度度；4、制定定复合伤伤病人首首诊处理理流程；5、制定定查房制制度；6、制定定医院值值班制度度，建立立交接班班登记本本，记录录值班新新进病人人、危重重病人、手手术病人人情况，夜夜班有处处置病人人情况；7、制定定医院查查对制度度；8、制定定疑难病病例讨论论制度，对对住院77天没有有确诊的的病人必必须进行行疑难病病例讨论论；9、制定定危重病病人抢救救预案，抢抢救设备备、药品品齐备；10、制制定死亡亡病例讨讨论

49、制度度，凡死死亡病例例必须在在1周之之内进行行死亡病病例讨论论。现场抽查查5份运运行病历历；查看看参加早早交班，抽抽查病房房的交接接班记录录本；病病房疑难难病例讨讨论本，危危重症病病人抢救救登记本本死亡病病例讨论论本对复合伤伤病人的的处理流流程有缺缺陷的扣扣1分；早交班班内容简简单、重重点不突突出的，每每例扣11分；医医护交班班内容不不符的，每每例扣11分；无无交接班班本的，扣扣2分；夜班有有处置，但但病历中中未体现现的，每每例扣22分；交交接班记记录不规规范的每每例扣11分。急会诊未未在100分钟内内到场的的，每例例扣1分分；常规规会诊未未在488小时内内完成的的，每例例扣1分分；无疑疑难病

50、例例讨论本本，扣22分；无无危重患患者抢救救预案的的，每例例扣1分分；无抢抢救设备备或抢救救设备未未处于应应急状态态的，每每例扣11分；无无抢救药药品或抢抢救药品品已过期期的，每每例扣11分；各各抽查11名医务务人员对对危重患患者抢救救预案掌掌握情况况，不掌掌握或掌掌握不全全的，每每例扣11分。病病房无死死亡病例例讨论记记录本的的，扣33分；讨讨论记录录不规范范每项扣扣1分。四、医疗疗质量2280分分（一）、医医疗质量量管理与与持续改改进（334分）项 目目分值评审标准准评审方法法评分细则则有健全的的质量管管理体系系，院长长是第一一责任人人21、医院院质量管管理组织织主要包包括：医医院质量量与

51、安全全管理委委员会、各各质量相相关委员员会、质质量管理理部门、各各职能部部门、科科室质量量与安全全管理小小组等2、有医医院质量量管理组组织架构构图，能能清楚反反映医院院质量管管理组织织结构，体体现院长长是第一一责任人人3、各质质量与安安全管理理组织有有明确的的质量管管理职责责看院长是是否参与与每季度度医疗质质量评价价会，并并就医院院存在的的突出、重重大、普普遍性的的质量问问题进行行干预，并并检查落落实情况况没有医院院质量与与安全管管理委员员会扣22分；无无医院质质量管理理组织架架构图，院院长不是是第一责责任人扣扣2分。职能部门门履行教教育培训、指导、检检查、考考核、评评价和监监督职能能31、各职职能部门门履行本本领域质质量与安安全管理理职责2、根据据医院总总体目标标，制定定并实施施相应的的质量与与安全管管理工作作计划与与考核方方案3对重重点部门门、关键键环节和和薄弱环环节进行行定期检检查与评评估4、定期期分析医医疗质量量评价工工作的结结果5、有履履行指导导、检查查、考核核的工作作记录看资料没有制定定实施相相应的质质量与安安全管理理工作计计划与考考核方案案扣2分分；没有有对重点点部门、关关键环节节和薄弱弱环节进进行定期期检查与与评估扣扣1分；无定期期分析医医疗质量量评价工工作的