医院十八项医疗核心制度2017年最新

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1、 目 录 一、首诊负负责制度度 . 2二、三级医医师查房房制度 . 3三、疑难、危危重病例例讨论制制度 . 6四、会诊制制度 . 66五、危重患患者抢救救制度 . 9六、手术分分级管理理制度 . 122七、术前讨讨论制度度 . 188八、手术安安全核查查制度 . 200九、查对制制度 . 22十、死亡病病例讨论论制度 . 311十一、病历历书写基基本规范范与管理理制度 . 31十二、值班班与交接接班制度度 . 331十三、新医医疗技术术准入制制度 . 333十四、临床床用血审审核制度度 . 339十五、分级级护理制制度 . 411十六、危急急值报告告制度 . 444十七、抗菌菌药物分分级管理理

2、制度 . 553信息安全管管理制度度 . 553 一一、首诊诊负责制制度一、第一次次接诊的的医师或或科室为为首诊医医师和首首诊科室室，首诊诊医师对对患者的的检查、诊诊断、治治疗、抢抢救、转转院和转转科等工工作负责责，并认认真书写写医疗文文书。二、首诊医医师必须须详细询询问病史史，进行行体格检检查、必必要的辅辅助检查查和处理理，并认认真记录录病历。对对诊断明明确的患患者应积积极治疗疗或提出出处理意意见；对对危重或或诊断尚尚未明确确的患者者应在对对症治疗疗的同时时，应及及时请上上级医师师或有关关科室医医师会诊诊。三、首诊医医师下班班前，应应将患者者移交接接班医师师，把患患者的病病情及需需注意的的事

3、项交交待清楚楚，并认认真做好好交接班班记录。四、对急、危危、重患患者，首首诊医师师应采取取积极措措施负责责实施抢抢救。如如为非所所属专业业疾病或或多科疾疾病，应应组织相相关科室室会诊或或报告医医务科组组织会诊诊。危重重症患者者如需检检查和住住院者，首首诊医师师应陪同同或安排排医务人人员陪同同护送。五、被邀会会诊的科科室医师师须按时时会诊，执执行医院院会诊制制度。会会诊意见见必须向向邀请科科室医师师书面交交待。六、两个科科室的医医师会诊诊意见不不一致时时，须分分别请示示本科上上级医师师，直至至本科主主任。若若双方仍仍不能达达成一致致意见，由由首诊医医师负责责处理并并上报医医务科或或总值班班协调解

4、解决，不不得推诿诿。七、复合伤伤或涉及及多科室室的危重重患者抢抢救，在在未明确确由那一一科室主主管之前前，除首首诊科室室负责诊诊治外，所所有的有有关科室室须执行行危重患患者抢救救制度，协协同抢救救，不得得推诿，不不得擅自自离去。各各科室分分别进行行相应的的处理并并及时做做病历记记录。八、首诊医医师对需需要紧急急抢救的的患者，须须先抢救救，同时时由患者者陪同人人员办理理挂号和和交费等等手续，不不得以强强调挂号号、交费费等手续续未完成成而延误误抢救时时机。九、首诊医医师抢救救急、危危、重症症患者，在在患者病病情稳定定之前不不宜转院院，因医医院病床床、设备备和技术术条件所所限，须须由副主主任及以以上

5、专业业技术任任职资格格的医师师或科主主任或副副主任亲亲自察看看病情，决决定是否否可以转转院，对对需要转转院而病病情允许许转院的的患者，须须由责任任医师协协同急诊诊科联系系1200指挥中中心，并并按1220患者者转运有有关规定定，进行行转院，并并对病情情记录、途途中注意意事项、护护送等均均须作好好交代和和妥善安安排。十、急诊科科严格限限制以“共管”形式管管理跨科科、跨专专业患者者，预检检分诊时时应根据据患者的的主诉与与病情程程度分清清主次，由由一科为为主管理理患者，其其他科室室以会诊诊的形式式协助诊诊治。若若无法分分清主次次，则首首诊科室室全面负负责，其其他相关关科室会会诊。十一、对符符合转重重

6、症医学学科继续续治疗条条件的，首首诊医师师需及时时联系重重症医学学科，并并办理相相关转科科事宜。十二、凡在在接诊、诊诊治、抢抢救患者者或转院院过程中中未执行行上述规规定、推推诿患者者者，要要追究首首诊医师师、当事事人和各各相关科科室的责责任。 二二、三级级医师查查房制度度一、科主任任、主任任医师（含含副主任任医师）每周查房112次次。应有有主治医医师、住住院医师师或进修修医师、实实习医师师和有关关人员参参加，重重点是审审查和决决定急、重重、疑难难患者及及新入院院患者的的诊断及及治疗计计划；决决定重大大手术及及特殊检检查及治治疗；决决定邀请请院外会会诊；抽抽查医嘱嘱、病厉厉的书写写质量；结合临临

7、床病例例考核住住院医师师、实习习医师对对“三基”掌握情情况，进进行必要要的示教教工作；分析病病例，讲讲解有关关重点疾疾病的新新进展，听听取医师师、护士士对医疗疗、护理理的意见见。二、主治医医师每日查房一一次，应应有住院院医师或或进修医医师、实实习医师师参加。对对所管患患者分组组进行系系统查房房，内容容包括：系统了了解主管管住院患患者的病病情变化化，进行行全面体体格检查查，检查查医嘱执执行情况况及治疗疗效果，特特别要对对新入院院、手术术前后、危危重、诊诊断未明明确、治治疗效果果不佳的的患者进进行重点点检查；听取指指导住院院医师及及其他主主治医师师对诊断断、治疗疗的分析析及计划划；决定定一般手手术

8、和必必要的检检查及治治疗；决决定出院院、转科科、会诊诊；有计计划的检检查住院院医师病病历书写写质量及及医嘱，纠纠正其中中的错误误和不准准确的记记录；听听取患者者对医护护人员的的意见。三、住院医医师查房每日上上、下午午至少各各一次。系系统巡视视危重、疑疑难、待待诊断、新新入院、手手术后患患者，检检查所管管患者的的全面情情况；随随时观察察病情变变化并及及时处理理，随时时记录，必必要时请请上级医医师检查查患者；主动向向上级医医师汇报报经治患患者的病病情、诊诊断、治治疗等；检查化化验报告告单，分分析检查查结果，提提出进一一步的检检查和治治疗意见见；检查查当日医医嘱执行行情况；开写次次晨特别别检查医医嘱

9、和给给予的临临时医嘱嘱；了解解患者饮饮食情况况，征求求患者对对治疗、护护理、生生活等方方面的意意见。四、对于危危重患者者，住院院医师应应随时观观察病情情变化并并及时处处理，必必要时及及时请主主治医师师、科主主任、主主任医师师临时检检查患者者。五、上级医医师查房房时，下下级医师师要作好好准备工工作，如如病历、影影像学资料等各各项检查查、检验验报告及及所需的的检查器器材。经经治住院院医师要要报告简简要病历历、当前前情况并并提出需需要解决决的问题题。主任任或主治治医师可可根据情情况做必必要的检检查和病病情分析析，并做做出明确确的指示示。每次次查房后后应及时时详细将将查房情情况、患患者的生生命体征征和

10、主要要阳性体体征及其其变化，以以及有鉴鉴别意义义的阴性性体征和和分析及及下步处处理意见见，记录录于病程程记录之之内，并并请上级级医师签签名。六、节假日日查房：节假日日期间病病房应安安排值班班人员。各各医疗组组每天至至少保证证一名住住院医师师或以上上职称人人员查房房，值班班住院医医师每天天要进行行病房巡巡视，注注意观察察危重患患者的病病情变化化，及时时与上级级医师保保持联系系。七、查房时时，各级级人员应应合理站站位，查查房医师师在患者者右侧，以以便体检检；主管管医师（主主治或住住院医师师、进修修生、实实习生）站站在查房房医师对对面，医医嘱记录录者位于于查房医医师的外外侧，其其他人员员围床而而立。

11、各各级医师师应呈直直立站位位，不得得乱倚乱乱靠。八、查房时时应严肃肃认真，全全部参加加人员应应关闭手手机或调调为静音音，任何何人不得得相互私私语或做做小动作作，保证证查房的的严肃性性，以保保证查房房的质量量。出入入病房应应根据年年资或职职称依次次而入而而出，以以保证查查房秩序序。院领导以及及职能部部门负责责人，应应有计划划有目的的地定期期参加各各科的查查房，检检查了解解对患者者治疗情情况和各各方面存存在的问问题，及及时研究究解决，做做好查房房及改进进反馈记记录。三、疑难、危危重病例例讨论制制度一、疑难、危危重病例例讨论适适用于以以下情况况：入院院1周以以上诊断断不明或或者疗效效较差的的病例；住

12、院期期间相关关检查有有重要发发现可能能导致诊诊疗方案案的重大大改变；病情复复杂疑难难或者本本院本地地区首次次发现的的罕见疾疾病；病病情危重重病例或或者需要要多科协协作抢救救病例以以及科室室认为必必须讨论论的其他他病例。二、讨论应应由各医医疗组提提出或者者科主任任指定，科科主任或或医疗组组长主持持，本科科（组）医医师、护护士长以以及责任任护士参参加，必必要时邀邀请相关关科室专专家参加加，特殊殊情况也也可邀请请职能部部门人员员、医院院领导参参加或者者由医院院组织全全院性讨讨论。三、讨论前前由经管管住院医医师将相相关医疗疗资料收收集完备备，必要要时提前前将病例例资料整整理提交交给参加加讨论人人员；讨

13、讨论时由由经管医医师简明明介绍病病史、病病情及诊诊疗经过过；主治治医师、副副主任医医师应详详细分析析病情，提提出开展展本次讨讨论的目目的及关关键的难难点疑点点等问题题；参加加讨论的的人员针针对该案案例充分分发表意意见和建建议；最最后由主主持人进进行总结结，并确确定进一一步诊疗疗方案。讨讨论由经经管医师师负责记记录和登登记。四、讨论情情况应指指定专人人详实记记录在病病历（必必须由讨讨论主持持者审阅阅、修改改并签名名）和疑疑难危重重病例讨讨论登记记本内内。四、会诊制制度一、临床科科室邀请请外院专专家会诊诊的有关关规定1、遇本院院不能解解决的疑疑难病例例或由于于本院无无相应学学科不能能解决诊治，或者

14、者患者及及其家属属要求院院外会诊诊的，可可邀请院院外专家家会诊。2、由经治治科室向向患者说说明会诊诊费用等等情况，征征得患者者（或其其家属）同同意并签签字后，非非手术患患者到医医务科填填写海海阳市人人民医院院邀请专专家会诊诊申请单单，手手术患者者填写特特殊手术术报告审审批表，由由科主任任签字后后，报医医务科审审批备案案。3、由医务务科或科科室自行行与有关关医院联联系会诊诊，会诊诊由申请请科主任任主持，并并安排好好陪同会会诊人员员，主管管医师报报告病史史和做好好会诊记记录工作作。必要要时，分分管院长长和医务务科主任任参加。二、院内会会诊的有有关规定定1、非急症症院内会会诊，由由申请科科室填写写“

15、院内会会诊申请请单”；并将将申请单单送达被被请科室室，并做做好交接接登记手手续。2、被请求求会诊的的科室，在在接到“院内会会诊申请请单”后，由由科主任任24小小时安排排高年资资医师及及以上职职称的医医师到申申请科室室完成会会诊。3、组织院院内大会会诊时，申申请会诊诊科室必必须提前前一天向向医务科科递交院院内大会会诊申请请表（紧紧急会诊诊除外）并并明确会会诊主持持人（主主持人须须副高及及以上医医师或科科主任）。医医务科根根据申请请确定会会诊专家家后，将将会诊专专家名单单反馈给给申请科科室，申申请科室室须提前前将院院内大会会诊申请请表送送达各受受邀请专专家，以以便受邀邀专家了了解病情情。组织织会诊

16、科科室须提提前做好好会诊准准备；受受邀会诊诊专家须须按时到到达会诊诊地点，认认真负责责地完成成会诊工工作。4、急诊会会诊时，应应在“会诊申申请单”上注明明“急诊”，必要要时电话话通知。被被请求会会诊的科科室，必必须在110分钟钟内派专专业人员员到达申申请科室室实施会会诊。特特殊情况况下可由由值班医医师先行行处理，根根据实际际情况请请示上级级医师指指导或由由上级医医师随后后到达现现场处理理。5、在实施施会诊过过程中，申申请科室室主管医医师应主主动介绍绍会诊患患者情况况 ，并并全程陪陪同会诊诊。会诊诊医师应应及时出出具可行行性会诊诊意见，并并填写“会诊记记录单”。若会会诊医师师在会诊诊患者的的诊断

17、和和处理方方面有困困难时，应应主动请请本专业业上级医医生指导导会诊。因因同一原原因请同同一科室室医师会会诊，前前次会诊诊医师未未能为其其解决问问题的，原原则上被被邀科室室应另选选派更高高水平的的医师前前往会诊诊。6、在急诊诊会诊过过程中，若若发现需需其他专专业人员员会诊，由由首诊科科室主管管医生负负责继续续请会诊诊，首批批到达的的会诊人人员与其其他人员员共同组组织会诊诊。7、会诊过过程中，若若患者出出现病情情危重或或意外时时，会诊诊人员必必须配合合首诊科科室进行行抢救。三、本院医医师受邀邀外出会会诊的有有关规定定1、必须严严格遵守守卫生部部医师师外出会会诊管理理暂行规规定。2、外出会会诊医师师

18、应当向向医务科科提供请请求会诊诊医院加加盖公章章的书面面会诊邀邀请函或或由请求求会诊医医院直接接向医务务科提供供加盖公公章的书书面会诊诊邀请函函。紧急急会诊时时应当由由请求会会诊医院院直接与与医务科科电话联联系，经经医务科科（必要要时请示示分管院院长）批批准后，可可以先行行会诊，但但必须事事后补办办书面手手续。3、医务科科接到会会诊邀请请后，在在不影响响本单位位正常业业务工作作和保证证医疗安安全的前前提下，安安排医师师外出会会诊。会会诊影响响本单位位正常业业务工作作但存在在特殊需需要的情情况下，应应当经院院长批准准。不能能派出会会诊医师师时，由由医务科科及时告告知邀请请医院。4、会诊医医师应由

19、由具有相相应资质质的主治治及以上上职称的的医师担担任，外外出手术术的医师师实施的的手术不不能超出出手术术分级管管理制度度的规规定。会诊医师应应当详细细了解患患者的病病情，亲亲自诊查查患者，完完成相应应的会诊诊工作。5、医师在在会诊过过程中发发现难以以胜任会会诊工作作，应当当及时、如如实告知知邀请医医疗机构构，并终终止会诊诊。6、医师在在会诊过过程中发发现邀请请医疗机机构的技技术力量量、设备备、设施施条件不不适宜收收治该患患者，或或者难以以保障会会诊质量量和安全全的，应应当建议议将该患患者转往往其他具具备收治治条件的的医疗机机构诊治治。7、医师在在外出会会诊过程程中应当当严格执执行有关关的卫生生

20、管理法法律、法法规、规规章和诊诊疗规范范、常规规，发生生医疗事事故争议议时，由由邀请医医疗机构构按照有有关法律律法规进进行处理理。8、外出医医师会诊诊结束返返回本单单位后，应应当立即即向所在在科室负负责人汇汇报有关关会诊情情况，并并在2个个工作日日内向医医务科汇汇报有关关会诊情情况。医医务科应应当建立立医师外外出会诊诊管理档档案，并并将医师师外出会会诊情况况与其年年度考核核相结合合。9、会诊费费用按照照3000-4000元/例次收收取，会会诊费归归会诊医医师。10、医师师未经许许可私自自赴外院院会（坐坐）诊者者，不论论是否在在岗，一一律按每每次计旷旷工一天天论处，一一经查实实，将记记入医师师考

21、核档档案，经经教育仍仍不改正正者，依依法给予予行政处处分或者者纪律处处分。私私自外出出会诊发发生的任任何医疗疗纠纷、差差错、事事故以及及交通事事故、人人身伤害害等，由由个人负负责。五、危重患患者抢救救制度1、重危患患者的抢抢救工作作，一般般由科主主任、正正（副）主主任医师师负责组组织并主主持抢救救工作。科科主任或或正（副副）主任任医师不不在时，由由职称最高的医师师主持抢抢救工作作，但必必须及时时通知科科主任或或正（副副）主任任医师或或本科听听班人员员。护士士长做好好护理人人员分工工，各负负其责，如如护士长长不在班班，领班班护士负负责组织织抢救，不不得延误误，必要要时报请请护士长长参加抢抢救。特

22、特殊患者者或需跨跨科协同同抢救的的患者应应及时报报请医务务科、护护理部和和分管副副院长，以以便组织织有关科科室共同同进行抢抢救工作作。2、医护人人员发现现患者病病情危重重，第一一发现人人立即采采取急救救措施，如如心脏按按压、人人工呼吸吸、建立立输液通通道、吸吸痰、输输氧等，同同时通知知其他医医护人员员到场协协助抢救救，必须须全力以以赴，分分秒必争争，不得得以任何何借口推推迟抢救救。3、参加危危重患者者抢救的的医护人人员必须须明确分分工，紧紧密合作作，各司司其责，要要服从分分配，严严守岗位位，严肃肃工作纪纪律，不不得擅自自离职，抢抢救患者者过程中中要无条条件服从从抢救工工作主持持者的嘱嘱示，但但

23、对抢救救患者有有益的建建议，可可提请主主持者认认定后用用于抢救救患者，不不得以口口头医嘱嘱形式直直接执行行。各种种用药处处置要准准确、最最大程度度提高抢抢救成功功几率。4、参加抢抢救工作作的护理理人员应应在护士士长领导导下，执执行主持持抢救工工作者的的医嘱，并并严密观观察病情情变化，随随时将医医嘱执行行情况和和病情变变化报告告主持抢抢救者。执执行医生生口头医医嘱时，必必须重述述一次确确认无误误后，方方可执行行，并由由专人记记录。5、危重患患者的各各项记录录必须指指定专人人记录，记记录要做做到严肃肃、认真真、细致致、准确确、及时时、全面面，时间间应精确确到分钟钟。涉及及到法律律纠纷的的，要报报告

24、有关关部门。6、要保证证抢救药药品及器器材的供供应以保保证抢救救工作的的顺利进进行,抢抢救器材材及药品品必须齐齐全完备备,要定定人保管管,定位位放置,定量储储存,用用后随时时补充。值值班人员员必须熟熟练掌握握各种器器械、仪仪器性能能及使用用方法。抢抢救物品一般般不外借借,以保保证使用用。7、在抢救救患者的的同时，由由抢救工工作主持持者或指指定人员员，向家家属告知知患者的的病情危危重情况况，取得得家属的的理解与与配合，未未签署病病危通知知书的及及时与患患者代理理人或近近亲属签签署。8、抢救工工作期间间，药房房、检验验、放射射或其他他特检科科室，应应满足临临床抢救救工作的的需要，不不得以任任何借口

25、口加用拒拒绝或推推迟，后后勤管理理处应保保证水、电电、气等等供应。9、特殊情情况如高高级干部部、港、澳澳、台胞胞，或已已产生纠纠纷的病病例，可可由医务务科到场场协调，必必要时设设立科室室或院抢抢救小组组，选派派专人负负责治疗疗或护理理，或根根据实际际情况及及时组织织科室间间或院间间会诊，共共同制定定抢救方方案。10、重症症医学科科每日须须留有床床位，以以备急、重重症患者者入院治治疗，抢抢救时使使用。11、严格格执行交交班制度度和查对对制度，日日夜应有有专人负负责，对对病情变变化、病病情抢救救经过及及各种用用药要详详细交待待，所用用药品的的空瓶经经二人核核对、记记录后方方可弃去去。各种种抢救药药

26、品、器器械用后后应及时时清理、消消毒、补补充、物物归原处处，以备备再用。房房间进行行终末消消毒。12、抢救救结束后后，在规规定的时时间内，除除做好抢抢救记录录、登记记和消毒毒外，将将抢救实实施办法法、措施施及患者者的病情情变化详详细书写写在病历历中，各各项处置置按实际际执行时时间补充充医嘱。六、手术分分级管理理制度为了确保手手术安全全和质量量，加强强各级医医师的手手术操作作管理，根根据医医疗机构构管理条条例、中中华人民民共和国国执业医医师法和和我院的的质量管管理体系系文件，参参照相关关制度，制制定本规规定。一、手术分分级依据各种手手术的技技术难度度、复杂杂性和风风险度，将将手术分分为四级级：(

27、一)一级级手术：技术难难度较低低、手术术过程简简单、风风险度较较小的各各种手术术。(二)二级级手术：技术难难度一般般、手术术过程不不复杂、风风险度中中等的各各种手术术。(三)三级级手术：技术难难度较大大、手术术过程较较复杂、风风险度较较大的各各种手术术。(四)四级级手术：技术难难度大、手手术过程程复杂、风风险度大大的各种种手术。三级（含三三级）以以上手术术必须进进行术前前讨论。二、手术医医师分级级依据其卫生生技术资资格、受受聘技术术职务及及从事相相应技术术岗位工工作的年年限等，规规定手术术医师的的分级。所所有手术术医师均均应依法法取得执执业医师师资格并并且注册册执业地地点为我我院。(一)住院院

28、医师1、低年资资住院医医师：从从事住院院医师岗岗位工作作3年以以内，或或获得硕硕士学位位、并从从事住院院医师岗岗位工作作2年以以内者。2、高年资资住院医医师：从从事住院院医师岗岗位工作作满3年年，或获获得硕士学位、并并从事住住院医师师岗位工工作满22年者。(二)主治治医师1、低年资资主治医医师：从从事主治治医师岗岗位工作作3年以以内，或或获得临临床博士士学位、从从事主治治医师岗岗位工作作2年以以内者。2、高年资资主治医医师：从从事主治治医师岗岗位工作作满3年年，或获获得临床床博士学学位、从从事主治治医师岗岗位工作作满2年年者。(三)副主主任医师师：1、低年资资副主任任医师：从事副副主任医医师岗

29、位位工作33年以内内者。2、高年资资副主任任医师：从事副副主任医医师岗位位工作满满3年者者。(四)主任任医师：受聘主主任医师师岗位工工作者。三、各级医医师手术术权限(一)低年年资住院院医师：在上级级医师指指导下，可可主持一一级手术术。(二)高年年资住院院医师：在熟练练掌握一一级手术术的基础础上，在在上级医医师临场场指导下下可逐步步开展二二级手术术。(三)低年年资主治治医师：可主持持二级手手术，在在上级医医师临场场指导下下，逐步步开展三三级手术术。(四)高年年资主治治医师：可主持持三级手手术。(五)低年年资副主主任医师师：可主主持三级级手术，在在上级医医师临场场指导下下，逐步步开展四四级手术术。

30、(六)高年年资副主主任医师师：可主主持四级级手术，在在上级医医师临场场指导下下或根据据实际情情况可主主持新技技术、新新项目手手术及科科研项目目手术。(七)主任任医师：可主持持四级手手术以及及新技术术、新项项目手术术或经主主管部门门批准的的高风险险科研项项目手术术。四、手术审审批权限限手术审批权权限是指指对拟施施行的不不同级别别手术以以及不同同情况、不不同类别别手术的的审批权权限，审审批含签签发手术术通知单单。(一)常规规手术1、四级手手术：由由高年资资副主任任医师及及以上医医师报批批手术通通知单，科科主任审审批。2、三级手手术：由由副主任任医师及及以上医医师报批批手术通通知单，科科主任审审批。

31、3、二级手手术：由由高年资资主治医医师及以以上医师师报批手手术通知知单，科科主任审审批。4、一级手手术：由由低年资资主治医医师及以以上医师师报批手手术通知知单，科科主任或或副主任任医师及及以上医医师审批批。（二）急症症手术1、一级急急症手术术由高年年资住院院医师及及以上医医师或科科主任（含含副主任任）审批批。二级级急症手手术由副副主任医医师及以以上医师师或科主主任（含含副主任任）审批批。三级级及以上上急症手手术由高高年资副副主任医医师及以以上医师师或科主主任审批批。2、预期手手术的级级别在值值班医生生手术权权限级别别内时，可可通知并并施行手手术。若若属高风风险手术术或预期期手术超超出自己己手术

32、权权限级别别时，应应紧急报报规定的的上级医医师审批批，需要要时逐级级上报。原原则上应应由具备备实施手手术的相相应级别别的医师师主持手手术。但但在需紧紧急抢救救生命的的情况下下，在上上级医生生暂时不不能到场场主持或或指导手手术期间间，任何何级别的的值班医医生在不不违背上上级医生生口头指指示的前前提下，有有权、也也必须按按具体情情况主持持其认为为合理的的抢救手手术，不不得延误误抢救时时机。急急诊手术术中如发发现需施施行的手手术超出出自己的的手术权权限时，应应立即口口头上报报请示，以以保证手手术质量量和安全。3、符合特特殊手术术范畴的的参照特特殊手术术的审批批规定执执行。（三）特殊殊手术1、年龄过过

33、75周周岁患者者手术、疑疑难手术术、复杂杂手术、新新开展手手术、新新技术新新项目手手术、重重大手术术、破坏坏性手术术(如截截肢、重重要器官官切除及及致残性性手术) 、麻麻醉或手手术风险险较大的的手术、VVIP患患者手术术、请院院外专家家来院主主持、指指导、会会诊、协协助的手手术、需需多科室室联合攻攻关的手手术、存存在医疗疗纠纷隐隐患或纠纠纷的手手术均须须经科内内讨论，填填写特特殊手术术报告审审批单，家家属、科科主任签签署意见见后，报报医务科科审批，由由医务科科备案，必必要时报报分管副副院长或或院长审审批，以以上手术术为急症症时，须须报告科科主任，并并由科主主任主持持或指导导手术，如如科主任任无

34、法参参加，由由科主任任指定科科副主任任或高年年资副主主任医师师及以上上的医师师主持或或指导手手术。2、高风险险的新技技术、新新项目、科科研手术术须提交交医院学学术委员员会审议议通过后后实施，其其他审批批程序同同上。对对重大的的涉及生生命安全全和社会会环境的的手术项项目还需需按规定定上报卫卫生行政政主管部部门。（四）外出出会诊手手术本院医师受受邀请到到下级医医院指导导手术，必必须按有有关规定定办理相相关审批批手续。外外出手术术医生所所主持的的手术不不得超出出其按本本规范规规定的相相应手术术级别。五、实施手手术的其其他规定定（一）二级级及以上上手术必必须有本本院两名名以上医医师参加加，一级级手术必

35、必须有本本院一名名医师参参加，执执业医师师证执业业地点不不是海阳阳市人民民医院或或无执业业医师资资格的医医师，未未经医院院批准不不得主持持手术。（二）各级级医师不不得独立立主持自自己完成成有难度度的手术术及超出出自己手术权限级级别的手手术。（三）所有有手术均均须书写写术前小小结，术术前小结结中要有有手术者者查看患患者的记记录；三三级及以以上手术术（急症症手术除除外）须须组织术术前讨论论并记录录，参加加手术的的医师必必须参加加讨论。六、医务科科负责监监督检查查，发现现违反以以上规定定者，有有权停止止手术并并按有关关规定处处理。七、各专业业手术分分级表由由各专业业科室负负责制定定，并报报医务科科审

36、批后后统一下下发。八、以往制制度与本本制度不不一致的的规定以以本规定定为准。附：特殊手手术报告告审批单单 需报告审批批的手术术范围：1、该手术术的实施施对医院院、科室室的医疗疗技术水水平在国国内或省省内产生生一定的的影响力力。如新新技术、新新方法的的首例应应用、罕罕见病例例、器官官移植等等。2、请院外外专家来来院主持持、指导导、会诊诊、协作作的手术术，或需需要院内内多科室室联合攻攻关的手手术。被手术者系系外宾、华华侨、港港、澳、台台同胞的的；4、重要的的保健干干部或社社会知名名人士，本本院院级级领导、主主任医师师等的手手术。5、年龄过过75周周岁的患患者手术术。6、新开展展、疑难难、复杂杂、重

37、大大的手术术病例。7、破坏性性手术(如截肢肢、重要要器官切切除及致致残性手手术)病病例 。8、麻醉或或手术风风险较大大的手术术。9、需多科科室联合合攻关的的手术。10、存在在医疗纠纠纷隐患患或纠纷纷的手术术。11、同一一患者非非计划再再次手术术的；12、因其其他缘由由科主任任认为需需要报告告审批的的手术。 七、术前讨讨论制度度1、凡重大大、疑难难、新开开展、诊诊断未确确定的探探查手术术及二级级以上择择期手术术，均需需进行术术前讨论论。二级级以上急急诊手术术无条件件进行常常规术前前讨论时时，应由由主管医医师召集集至少一一名三年年以上的的主治医医师参加加讨论，由由职称最最高者担担任主持持人，讨讨论

38、结果果向科主主任汇报报。2、二级手手术的术术前讨论论在医疗疗组内进进行，由由医疗组组长主持持，参加加人员为为医疗组组成员，必必要时通通知护士士长、责责任护士士参加。3、三级以以上手术术、新开开展手术术、重大大手术、疑疑难手术术、外请请专家进进行的手手术、诊诊断未确确定的探探查手术术的术前前讨论由由科主任任主持，全全科医师师、护士士长、责责任护士士参加。主主持人根根据需要要确定其其他应参参加讨论论的人员员如麻醉醉医师、相相关专业业人员、管管理人员员等。4、讨论前前，主管管医师应应做好充充分的准准备，包包括病历历、影像像学资料料、各种种辅助检检查报告告及查房房用具等等，同时时将病情情提前通通知参加

39、加讨论的的人员，疑疑难病例例应提前前一天请请相关专专业会诊诊。5、术前讨讨论内容容包括但但不限于于：术前前病情评评估的重重点范围围、手术术风险评评估、术术前准备备情况、术术前诊断断、手术术指征、拟拟施手术术及拟施施麻醉方方案、手手术风险险与利弊弊、手术术中后可可能发生生的问题题及对策策、是否否需分次次完成手手术、手手术后观观察注意意事项及及护理要要求、手手术后治治疗措施施、手术术后可能能发生的的并发症症及防治治措施、参参加手术术和麻醉醉的人员员等。6、主管医医师在术术前讨论论会上，应应首先就就上述内内容筒明明扼要地地提出初初步意见见，然后后逐一讨讨论研究究。参加加讨论人人员应认认真检查查患者，

40、详详细分析析病情及及辅诊资资料，提提出各自自意见。7、主持人人应在最最后就讨讨论情况况进行总总结，决决定手术术方式、麻麻醉方式式、手术术者和参参加手术术人员以以及其他他事项，指指定相关关人员积积极做好好术前准准备工作作。如为为重大手手术，应应安排专专人提前前填写特特殊手术术报告审审批表报报医务科科审查批批准。8、术前讨讨论结束束后，主主管医师师应根据据手术术风险评评估制度度认真真填写“手术风风险评估估表”。9、非急诊诊手术的的术前讨讨论应在在手术前前三天内内完成。术术前讨论论结束后后天内实实施手术术的，手手术医师师应在手手术前一一日对患患者病情情进行重重新评估估，将评评估结果果报科主主任，由由

41、科主任任确定是是否重新新进行术术前讨论论。术前前讨论结结束五天天后仍未未实施手手术者，在在实施手手术前必必须重新新进行术术前讨论论。10、二级级手术的的术前讨讨论意见见应由主主管医师师归纳记记录到术术前小结结中，手手术者负负责审签签。三级级以上手手术、新新开展手手术、重重大手术术、疑难难手术、诊诊断未确确定的探探查手术术的术前前讨论应应由专人人记录在在病例讨讨论记录录本中，讨讨论结束束时记录录人签字字、主持持人审签签。主管管医师根根据讨论论内容填填写术前前讨论记记录，经经主持人人审签后后列入病病历之中中。新入入院急诊诊手术患者的术术前讨论论意见应应由主管管医师归归纳记录录到术前前小结中中。11

42、、术前前讨论程程序(一)患者者主管医医师（实实习医师师或住院院医师）汇汇报病历历内容。(二)患者者主管住住院医师师提出手手术指征征，汇报报术前准准备情况况。(三)医疗疗组主治治医师或或组长报报告医疗疗组意见见，包括括术式选选择、麻麻醉选择择，简要要手术步步骤、术术中注意意事项及及术后处处理。(四)全科科讨论(五)主持持人总结结。(六)患者者主管医医师根据据讨论内内容填写写术前讨讨论记录录，由主主持人审审签。 八、手术安安全核查查制度为加强我院院手术安安全管理理，保障障医疗质质量，根根据卫卫生部办办公厅关关于印发发手术术安全核核查制度度的通通知的的规定，制制定本制制度。一、手术安安全核查查是由具

43、具有执业业资质的的手术医医师（手手术主持持者或第第一助手手）、麻麻醉医师师和手术术室护士士（巡回回护士）三三方（以以下简称称三方），分分别在麻麻醉实施施前、手手术开始始前和患患者离开开手术室室前，共共同对患患者身份份和手术术部位等等内容进进行核查查的工作作。二、本制度度适用于于各级各各类手术术，其他他有创操操作可参参照执行行。三、手术患患者均应应配戴标标示有患患者身份份识别信信息的标标识以便便核查。四、手术安安全核查查由手术术医师或或麻醉医医师主持持，三方方共同执执行并逐逐项填写写手术术安全核核查表。五、实施手手术安全全核查的的内容及及流程。（一）麻醉醉实施前前：由手手术医师师主持三三方核查查

44、并负责责填写表表格内容容，同时时，应再再次邀请请患者主主动提供供身份信信息、指指认手术术部位。三三方按手手术安全全核查表表依次次核对患患者身份份（姓名名、性别别、年龄龄、病案案号）、手手术方式式、知情情同意情情况、手手术部位位与标识识、麻醉醉安全检检查、皮皮肤是否否完整、术术野皮肤肤准备、静静脉通道道建立情情况、患患者过敏敏史、抗抗菌药物物皮试结结果、术术前备血血情况、假假体、体体内植入入物、影影像学资资料等内内容。（二）手术术开始前前：由麻麻醉医师师主持核核查并负负责填写写表格内内容。三三方共同同核查患患者身份份（姓名名、性别别、年龄龄）、手手术方式式、手术术部位与与标识，并并确认风风险预警

45、警等内容容。手术术物品准准备情况况的核查查由手术术室护士士执行并并向手术术医师和和麻醉医医师报告告。（三）患者者离开手手术室前前：由手手术医师师主持、巡巡回护士士负责填填写表格格内容。三三方共同同核查患患者身份份（姓名名、性别别、年龄龄）、实实际手术术方式，术术中用药药、输血血的核查查，清点点手术用用物，确确认手术术标本，检检查皮肤肤完整性性、动静静脉通路路、引流流管，确确认患者者去向等等内容。（四）三方方确认后后分别在在手术术安全核核查表（见见附件）上上签名。六、手术安安全核查查必须按按照上述述步骤依依次进行行，每一一步核查查无误后后方可进进行下一一步操作作，不得得提前填填写表格格。七、术中

46、用用药、输输血的核核查：由由麻醉医医师或手手术医师师根据情情况需要要下达医医嘱并做做好相应应记录，由由巡回护护士与麻麻醉医师师共同核核查。八、空白手手术安全全核查表表随拟拟手术患患者的病病历带入入手术室室。填写写完毕的的住院患患者手手术安全全核查表表应归归入病历历中保管管，非住住院患者者手术术安全核核查表由由手术室室负责保保存一年年。九、手术科科室、麻麻醉科与与手术室室的负责责人是本本科室实实施手术术安全核核查制度度的第一一责任人人。十、医务科科、护理理部负责责监督、检检查和考考核手术术安全核核查制度度实施情情况，及及时发现现问题、提提出改进进措施并并持续跟跟踪落实实。 九、查对制制度在临床诊

47、疗疗过程中中，须严严格确认认患者身身份，履履行“查对制制度”，至少少同时使使用姓名名、住院院号（门门诊号）等等两项以以上的方方式核对对患者身身份。为为了确保保安全也也可另加加年龄、性性别、床床号等信信息进一一步确认认患者身身份，禁禁止仅以以房间或或床号作作为识别别的唯一一依据。确确认患者者身份时时应让患患者或其其近亲属属陈述患患者姓名名。对新新生儿、意意识不清清、语言言交流障障碍等原原因无法法向医务务人员陈陈述自己己姓名的的患者，让让患者陪陪同人员员陈述患患者姓名名。为无无名患者者（无陪陪同人员员）进行行诊疗活活动时，须须双人核核对，确确保对正正确的患患者实施施正确的的治疗。对对危重患患者、手

48、手术或昏昏迷的患患者，建建立使用用“腕带”作为识识别标示示的制度度，作为为操作前前、用药药前、输输血前等等诊疗活活动时辨辨识患者者的一种种有效手手段。一、医嘱查查对（一）医师师开具医医嘱、处处方或进进行诊疗疗时，应应查对患患者姓名名、性别别、床号号、住院院号（门门诊号）等等信息。（二）执行行医嘱时时，值班班护士必必须认真真阅读医医嘱内容容，对有有疑问的的医嘱须须与医师师确认无无误后再再打印各各种执行行单并执执行。（三）处理理医嘱，应应做到班班班查对对。（四）处理理长期医医嘱或临临时医嘱嘱时要记记录处理理时间，处处理医嘱嘱者及核对者，均均应签全全名。医医嘱执行行者，要要记录执执行时间间并签全全名

49、。（五）所有有医嘱须须经核对对无误后后方可执执行，特特殊医嘱嘱须有第第二人核核对后方方可执行行。（六）抢救救患者时时，医师师下达口口头医嘱嘱，执行行者须复复诵一遍遍，确认认后执行行，并保保留用过过的空安安瓿，抢抢救完毕毕，医师师要及时时据实补补开医嘱嘱并签名名。安瓿瓿保留至至抢救结结束，经经两人核核实后方方可弃去去。（七）护士士长每周周总查对对医嘱一一次。二、服药、注注射、处处置查对对（一）服药药、注射射、处置置前必须须严格执执行“三查九九对”制度（三三查：操操作前查查、操作作中查、操操作后查查；九对对：对床床号、姓姓名、药药名、剂剂量、浓浓度、时时间、用用法、有有效期及及过敏史史）。（二）清

50、点点药品时时和使用用药品前前要检查查药品外外观、标标签、有有效期和和批号，注注意水剂剂、片剂剂有无变变质，安安瓿、针针剂有无无裂痕，溶溶液有无无沉淀、浑浑浊、絮絮状物等等（须在在振动后后观察）。如如质量不不符合要要求、有有疑问、标标签不清清者，一一律不得得使用。（三）摆药药后必须须经第二二人核对对后方可可执行。（四）口服服药应协协助患者者服用后后，方可可离开。（五）护士士在给患患者静脉脉给药前前与注射射单内容容再次查查对，确确认无误误后，方方可执行行，并在在注射单单上签全全名及时时间。静静脉给药药前要注注意有无无变质、瓶瓶口松动动、裂缝缝，在液液体瓶签签上有醒醒目标志志或用中中性笔书书写患者者

51、姓名、药药品名称称及剂量量。连续续静脉输输入液体体，护士士要告知知患者输输入瓶数数，避免免自行拔拔针造成成漏用药药物。（六）针剂剂药物宜宜现用现现配，同同时使用用多种药药物时，要要注意配配伍禁忌忌，并注注意药物物的稀释释方法，以以免发生生理化反反应。（七）观察察用药后后反应，护护士发现现患者发发生药品品不良反反应应及及时报告告医师，医医师发现现患者发发生药品品不良反反应或接接到护士士的报告告，应及及时根据据患者的的情况，提提出妥善善处理意意见，进进最大能能力降低低对患者者的损害害，并做做好药品品不良反反应上报报工作。护护士对因因各种原原因患者者未能及及时用药药者应及及时报告告医生，根根据医嘱嘱

52、做好处处理。做做好各种种记录。（八）易致致过敏药药物，如如青霉素素、头孢孢菌素类类等，给给药前必必须询问问有无过过敏史，检检查皮试试结果，皮皮试阴性性方可应应用，过过敏试验验结果在在注射单单与病历历上注明明阴性，门门诊患者者需同时时标注在在处方上上；如皮皮试阳性性，禁止止应用，并并在病历历、床头头牌、一一览牌、腕腕带中予予以标识识。对于于存在个个体差异异，易引引起过敏敏反应的的药物，也也必须在在用药前前询问患患者有无无过敏史史。例如如：磺胺胺类药物物等。使使用毒麻麻、精神神类及高高危药品品时，要要经过双双人核对对，用后后保留安安瓿。（九）对输输液患者者进行用用药指导导：交代患患者药物物的不良良

53、反应及及注意事事项；用药时时间，门门诊应明明确告诉诉患者按按时来治治疗，尤尤其嘱患患者做过过敏试验验药物的的用药间间隔时间间不得延延误。（十）拔针针前护士士必须查查对患者者的液体体瓶数，确确认无液液体后方方可拔针针。拔针针后指导导患者正正确按压压血管穿穿刺点。三、输血查查对（一）血样样采集查查对1采血前前须确认认患者信信息，将将专用标标签贴于于试管。2医护人人员持输输血申请请单和贴贴好标签签的试管管，当面面核对患患者床号号、姓名名、性别别、年龄龄、住院院号、科科室、血血型（含含Rh血血型）和和诊断，采采集者签签名。抽血时如有有疑问，不不能在错错误的输输血申请请单和标标签上直直接修改，应重新新核

54、对，确确认无误误后重新新填写（打打印）输输血申请请单及标标签。4医务人人员将血血样标本本送至输输血科，并并与输血血科工作作人员当当面共同同核对患患者相关关信息。（二）发血血取血查查对1血型鉴鉴定和交交叉配血血试验，输输血科工工作人员员要“双查双双签”，一人人工作时时要重做做一次。2发血时时，输血血科工作作人员要要与取血血人共同同核对科科别、病病区、床床号、住住院号、姓姓名、血血型（含含Rh血血型）、交交叉配血血试验结结果、血血瓶（袋袋）号、采采血日期期、血液液质量。发发血后，受受血者血血液标本本保留224小时时，以备备必要时时查对。3遇有下下列情形形之一，一一律不得得发取：（1）标标签破损损、

55、字迹迹不清；（2）血血袋破损损、漏血血；（33） 血血液中有有明显的的凝块；（4） 血浆呈呈乳糜状状或暗灰灰色；（55）血浆浆中有明明显气泡泡、絮状状物或粗粗大颗粒粒；（66）未摇摇动时血血浆层与与红细胞胞的界面面不清或或交界面面上出现现溶血；（7）红红细胞层层呈紫红红色；（88）过期期或其他他须查证证的情况况。4对血袋袋包装进进行核查查：血站站的名称称及其许许可证号号、献血血者血型型（含RRh血型型）、血血液品种种、血量量、采血血日期、有有效期及及时间，储储存条件件、血袋袋编号、血血液外观观。确认认无误后后注明取取血时间间并签名名。（三）输血血查对1输血前前，检查查采血日日期，血血袋有无无外

56、渗，血血液外观观质量，确确认无溶溶血、凝凝血块，无无变质后后方可使使用。2输血时时，由两两名医护护人员（携携带病历历及输血血记录单单）共同同到患者者床旁确确认受血血者，手手术时输输血由麻麻醉师与与巡回护护士共同同确认受受血者,并核对对患者床床号、姓姓名、住住院号、血血型（含含Rh血血型）、血血液成分分、血量，核对对供血者者编号、血血液成分分、与患患者的交交叉相容容试验结结果等。经经二人核核对无误误后，方方可执行行。3输血后后，再次次核对医医嘱及输输血信息息，将输输血记录录单（交交叉配血血报告单单）贴在在病历中中，并将将血袋送送回输血血科（血血库），至至少保存存24小小时，按按有关规规定处理理血

57、袋。四、饮食查查对（一）每日日查对医医嘱后，核核对床号号、姓名名及饮食食种类。（二）对特特殊治疗疗饮食、检检查饮食食，护士士应查对对落实。五、手术查查对（含含介入或或有创操操作）（一）接手手术患者者时，手手术室人人员与病病区责任任护士要要查对科科别、病病区、床床号、姓姓名、性性别、住住院号、年年龄、诊诊断、手手术名称称、手术术部位及及其标示示、术前前用药、所所带的术术中用药药、病历历与资料料及术前前准备完完成情况况等，填填写手术术患者交交接记录录单。(二)参加加手术人人员要据据实认真真填写手手术风险险评估表表。麻麻醉前、手手术前、手手术后要要严格按按照国家家卫生部部颁发的的手术术安全核核查制度

58、度的相相关规定定进行医医师、麻麻醉师、手手术室护护士的三三方核对对并签字字。（三）查对对无菌包包外信息息、3MM标签、包包内灭菌菌指示卡卡的灭菌菌情况及及手术器器械是否否符合要要求。一一次性物物品要查查对名称称、规格格、有效效期及包包装是否否完整等等。对使使用各种种手术体体内植入入物之前前，应对对其标示示内容与与有效期期进行逐逐一核查查。使用用后将包包外信息息卡及植植入物标标签粘贴贴于手手术清点点记录单单背面面。（四）凡进进行体腔腔或深部部组织手手术时，术术前与缝缝合前必必须由器器械和巡巡回护士士双人清清点纱布布块、纱纱布垫、纱纱（棉）球球、器械械、缝针针、线轴轴数目等等；术前前清点结结束，巡巡回护士士必须复复述一遍遍，确保保清点物