ecmo呼吸循环衰竭的应用课件

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1、ecmo呼吸循环衰竭的应用呼吸循环衰竭的应用1ECMO在呼吸循环衰竭在呼吸循环衰竭 治疗中的应用治疗中的应用ecmo呼吸循环衰竭的应用呼吸循环衰竭的应用2ECMO(Extra-corporeal Membrance Oxygenation,体外膜肺氧合体外膜肺氧合)l以体外循环系统为其基本设备，采用体外循环以体外循环系统为其基本设备，采用体外循环进行操作管理的一种辅助治疗手段。进行操作管理的一种辅助治疗手段。lECMO将静脉血引出体外，经膜肺氧合后输回将静脉血引出体外，经膜肺氧合后输回体内体内l临床上用于对呼吸功能不全和心脏功能不全的临床上用于对呼吸功能不全和心脏功能不全的支持支持l部分部分/

2、全部替代心肺功能，改善氧合，改善循环，全部替代心肺功能，改善氧合，改善循环，使心肺休息，为心肺功能恢复赢得时间使心肺休息，为心肺功能恢复赢得时间ecmo呼吸循环衰竭的应用呼吸循环衰竭的应用3ecmo呼吸循环衰竭的应用呼吸循环衰竭的应用4MOPumpCPB ECMOecmo呼吸循环衰竭的应用呼吸循环衰竭的应用5V V V V ECMO ECMO：适用于肺功能：适用于肺功能损伤，对心脏无支持作用损伤，对心脏无支持作用V A V A ECMO ECMO：对心、肺：对心、肺同时进行支持同时进行支持 AVAV-ECMOECMO：部分肺功能支：部分肺功能支持，对心脏无支持作用持，对心脏无支持作用ecmo呼

3、吸循环衰竭的应用呼吸循环衰竭的应用6ECMO 设备设备l驱动泵l 氧合器l 空氧混合器l 变温水箱l 管路系统l 监测系统l 患者转运系统ecmo呼吸循环衰竭的应用呼吸循环衰竭的应用7驱动泵不间断电源氧饱和度仪氧气瓶摇把水箱氧合器驱动泵不间断电源空氧混合器氧饱和度仪氧气瓶摇把水箱氧合器ecmo呼吸循环衰竭的应用呼吸循环衰竭的应用8驱动泵驱动泵l滚压泵滚压泵l离心泵离心泵ecmo呼吸循环衰竭的应用呼吸循环衰竭的应用9离心泵离心泵l密闭容器内的液体高速旋密闭容器内的液体高速旋转时，圆心中部形成低压转时，圆心中部形成低压区，外周为高压区，中心区，外周为高压区，中心和外周部各开一孔，液体和外周部各开一

4、孔，液体就会因压差产生单向流动。就会因压差产生单向流动。ecmo呼吸循环衰竭的应用呼吸循环衰竭的应用10l离心泵离心泵泵头泵头的磁性后室与带有磁性装置的的磁性后室与带有磁性装置的驱动驱动马达马达相互相互磁性耦合连接磁性耦合连接，当驱动马达高速旋转，当驱动马达高速旋转时，带动泵内轮片结构高速旋转，产生涡流和时，带动泵内轮片结构高速旋转，产生涡流和离心力，推动血液前进。离心力，推动血液前进。ecmo呼吸循环衰竭的应用呼吸循环衰竭的应用11ecmo呼吸循环衰竭的应用呼吸循环衰竭的应用12膜肺ecmo呼吸循环衰竭的应用呼吸循环衰竭的应用13ecmo呼吸循环衰竭的应用呼吸循环衰竭的应用142022-10

5、-21/ARIecmo呼吸循环衰竭的应用呼吸循环衰竭的应用15ecmo呼吸循环衰竭的应用呼吸循环衰竭的应用16流量探头流量探头ecmo呼吸循环衰竭的应用呼吸循环衰竭的应用17ecmo呼吸循环衰竭的应用呼吸循环衰竭的应用18ecmo呼吸循环衰竭的应用呼吸循环衰竭的应用19血氧饱和度监测仪ecmo呼吸循环衰竭的应用呼吸循环衰竭的应用20变温系统（水箱）变温系统（水箱）ecmo呼吸循环衰竭的应用呼吸循环衰竭的应用21空气氧气混合仪空气氧气混合仪ecmo呼吸循环衰竭的应用呼吸循环衰竭的应用22ACT监测监测ecmo呼吸循环衰竭的应用呼吸循环衰竭的应用23ecmo呼吸循环衰竭的应用呼吸循环衰竭的应用24

6、ecmo呼吸循环衰竭的应用呼吸循环衰竭的应用25国内国内ECMO ECMO 现状现状ecmo呼吸循环衰竭的应用呼吸循环衰竭的应用26ECMO呼吸支持呼吸支持ecmo呼吸循环衰竭的应用呼吸循环衰竭的应用27全身炎性反应全身炎性反应支持支持:休息休息:有效气体交换高氧损伤机械损伤ECMO 对呼吸的作用对呼吸的作用ecmo呼吸循环衰竭的应用呼吸循环衰竭的应用28成人成人ECMO呼吸支持选择标准呼吸支持选择标准肺损伤的肺损伤的一根一根“救命稻草救命稻草”ecmo呼吸循环衰竭的应用呼吸循环衰竭的应用29适应证适应证各种原因引起的严重急性呼吸衰竭或各种原因引起的严重急性呼吸衰竭或ARDSl1.肺氧合功能障

7、碍，肺氧合功能障碍，PaO250mmHgl2.急性肺损伤急性肺损伤PaO240mmHg，pH7.3达达2小时小时l3.人工通气人工通气3小时后，小时后，PaO255mmHg pH7.4l4.人工通气肺气压伤人工通气肺气压伤l5.氧合指数（氧合指数（OI）0.4 超过超过4小时小时ecmo呼吸循环衰竭的应用呼吸循环衰竭的应用30ARDS应用应用ECMO选择的经典标准选择的经典标准l快进入：快进入：FiO2:1.0,PEEP5cmH2O,PaO250mmHg超过超过2小时小时l慢进入：慢进入：FiO2:0.6,PEEP5cmH2O,PaO250mmHg超过超过2小时，最大限度的内科治小时，最大限度

8、的内科治疗超过疗超过48小时小时ecmo呼吸循环衰竭的应用呼吸循环衰竭的应用31禁忌证禁忌证l1.呼吸衰竭和机械通气超过呼吸衰竭和机械通气超过7天天l2.PaO2/FiO2100 超超5天天l3.多器官功能衰竭多器官功能衰竭,2个以上器官衰竭个以上器官衰竭l4.潜在的严重慢性肺脏疾病潜在的严重慢性肺脏疾病l5.终末期疾病终末期疾病l6.无法控制的代酸无法控制的代酸ecmo呼吸循环衰竭的应用呼吸循环衰竭的应用32病种病种总例数总例数 存活例数存活例数存活率存活率%病毒性肺炎病毒性肺炎88 55 63细菌性肺炎细菌性肺炎216 113 52吸入性肺炎吸入性肺炎34 20 59ARDS(术后或创伤）

9、术后或创伤）141 73 52ARDS(非术后或创伤）非术后或创伤）214 106 50急性呼衰（非急性呼衰（非ARDS)67 43 64其他其他421 203 48ECMO呼吸支持病种分析呼吸支持病种分析ecmo呼吸循环衰竭的应用呼吸循环衰竭的应用33V V V V ECMO ECMO：适用于肺功能：适用于肺功能损伤，对心脏无支持作用损伤，对心脏无支持作用AVAV-ECMOECMO：部分肺功能支：部分肺功能支持，对心脏无支持作用持，对心脏无支持作用模式选择模式选择ecmo呼吸循环衰竭的应用呼吸循环衰竭的应用34 V-A ECMOV-A ECMOV-V ECMOV-V ECMO心脏支持心脏支持

10、yesyesnono肺脏支持肺脏支持yesyesyesyesCVPCVP不准确不准确准确准确肺动脉压肺动脉压不准确不准确准确准确肺血流肺血流减少减少正常正常全身栓塞全身栓塞可能可能较少较少再循环再循环 无无15-50%15-50%右侧肢体及脑灌注不良右侧肢体及脑灌注不良有可能有可能可能性小可能性小传统传统SvO2SvO2准确准确不准确不准确SaO2SaO295%95%80-95%80-95%PaO2PaO260-150mmHg60-150mmHg45-80mmHg45-80mmHgVA-ECMO vs VV-ECMOecmo呼吸循环衰竭的应用呼吸循环衰竭的应用35DLVVecmo呼吸循环衰竭的

11、应用呼吸循环衰竭的应用36A-V ECMOecmo呼吸循环衰竭的应用呼吸循环衰竭的应用37AV-ECMO/p-ECMO/AV CO2-R和有泵和有泵ECMO相比的优势相比的优势 A.安装简便迅速安装简便迅速 B.费用低费用低 C.没有机械血液破坏没有机械血液破坏缺点缺点 A.由于股动脉插管造成的肢体缺血由于股动脉插管造成的肢体缺血 B.左向右分流左向右分流 C.无法直接的控制血流无法直接的控制血流主要用于高碳酸血症的二氧化碳清除主要用于高碳酸血症的二氧化碳清除ecmo呼吸循环衰竭的应用呼吸循环衰竭的应用38流量和气体流量和气体初始流量一般初始流量一般20ml/kg.min,15-20min后增

12、加至最后增加至最大（大（150ml/kg.min),依据动静脉氧饱和度和血气依据动静脉氧饱和度和血气监测可调整流量。监测可调整流量。氧浓度初始氧浓度初始70-80%，气，气/血比血比0.5-0.8，稳定期，稳定期40-50%。静脉（引流）氧饱和度静脉（引流）氧饱和度80-85%动脉（输出）氧饱和度动脉（输出）氧饱和度80-90%ecmo呼吸循环衰竭的应用呼吸循环衰竭的应用39l压力控制通气、递减波压力控制通气、递减波l呼吸频率：呼吸频率：4-5 次次/分分l中等中等PEEP水平：水平：10 cmH2Ol低吸气压低吸气压：PIP 20 cmH2Ol尽早给予尽早给予PSV模式模式机械性通气机械性通

13、气ecmo呼吸循环衰竭的应用呼吸循环衰竭的应用40北京朝阳医院经验（北京朝阳医院经验（2009.11-2011.3，16例）例）ECMO proECMO after模式模式P-A/CP-A/CPEEP110.6100.5PIP270.7240.6VT6.82.25.32.2RR3610267MV1557.43.9FiO21.00.50.2ecmo呼吸循环衰竭的应用呼吸循环衰竭的应用41l“肺休息肺休息”（低压、低通气、低氧）（低压、低通气、低氧）l防治肺不张（中等防治肺不张（中等PEEP）l提供条件尽早拔管提供条件尽早拔管ecmo呼吸循环衰竭的应用呼吸循环衰竭的应用42抗抗凝凝l插管前给予肝素

14、插管前给予肝素100 u100 ukgkg静脉注射。静脉注射。l无活动出血后开始以无活动出血后开始以4 u4 u(kg(kgh)h)给予持续静脉肝素泵给予持续静脉肝素泵入。入。lACTACT每每3 3小时监测一次，根据患者出血的风险大小，将小时监测一次，根据患者出血的风险大小，将ACTACT维持在维持在140140200s200s。l血小板计数低于血小板计数低于50000 50000 dLdL时，可输入血小板，维持时，可输入血小板，维持在在1000010000以上。以上。ecmo呼吸循环衰竭的应用呼吸循环衰竭的应用43停机与撤除停机与撤除l试停机试停机:FiO2 0.5,PIP30cmH2O,

15、PEEP8cmH2O时，时，维持体外循环血流同时，降低或完全停止膜肺供氧。维持体外循环血流同时，降低或完全停止膜肺供氧。l血气及循环满意可直接停机血气及循环满意可直接停机lECMO终止后观察终止后观察1-3小时后再拔管撤机小时后再拔管撤机ecmo呼吸循环衰竭的应用呼吸循环衰竭的应用44ELSO 数据：数据：ECMO存活率存活率ecmo呼吸循环衰竭的应用呼吸循环衰竭的应用45停机停机放弃放弃继续转流继续转流心肺移植心肺移植ECMO转归转归ecmo呼吸循环衰竭的应用呼吸循环衰竭的应用46ecmo呼吸循环衰竭的应用呼吸循环衰竭的应用47Impella RecoverShort-termPercuta

16、nouesAxial flow2.5-5 L/minECMO 和 VAD few guidelinesCentrifugal axial flow extracorporealBidge3M SarnsMedtronicBio-MedicusLevitronix CentrimagPercutaneousIABP0.5 L/minECMOTandemHeart pVADPercutanouesCentrifugal axial flowecmo呼吸循环衰竭的应用呼吸循环衰竭的应用48全身炎性反应全身炎性反应支持支持:休息休息:维持有效循环 减少心脏做功 减少药物应用ECMO对心脏的作用对心脏的

17、作用ecmo呼吸循环衰竭的应用呼吸循环衰竭的应用49ECMOECMO 临床作用临床作用短期心肺支持短期心肺支持为进一步治疗赢得时间为进一步治疗赢得时间l恢复恢复l移植长时间辅助装置安装移植长时间辅助装置安装 l手术手术 l放弃放弃ecmo呼吸循环衰竭的应用呼吸循环衰竭的应用50V A V A ECMO ECMO：对心、肺：对心、肺同时进行支持同时进行支持 模式选择模式选择ecmo呼吸循环衰竭的应用呼吸循环衰竭的应用51肺癌肺癌ecmo呼吸循环衰竭的应用呼吸循环衰竭的应用52插管方式插管方式ecmo呼吸循环衰竭的应用呼吸循环衰竭的应用53ECMOECMO适应症适应症急性的急性的,严重的严重的,对

18、常规治疗无反应，预对常规治疗无反应，预2-42-4周内能恢复或改善的心功周内能恢复或改善的心功能衰竭能衰竭 1.1.大剂量正性肌力药物治疗，心功能得不到改善，心指数大剂量正性肌力药物治疗，心功能得不到改善，心指数2.0/m2.0/m2 2.min.min2.2.平均动脉压平均动脉压60mmHg,60mmHg,尿量低于尿量低于0.5ml/kg.h0.5ml/kg.h3.3.心脏手术后不能脱离体外循环心脏手术后不能脱离体外循环4.4.人工心脏，心脏移植的过渡人工心脏，心脏移植的过渡 ecmo呼吸循环衰竭的应用呼吸循环衰竭的应用54ECMOECMO循环支持病种分析循环支持病种分析l心脏术后心源性休克

19、心脏术后心源性休克:118118无法撤机无法撤机:7878l 心脏移植术后心脏移植术后:1616l 急性重症心肌炎急性重症心肌炎:1 1l 终末期心脏病终末期心脏病:1111HTx bridgeHTx bridge(ECMO(ECMO HTx HTx:3:3l 急性心肌梗塞心源性休克急性心肌梗塞心源性休克 ：3 3ecmo呼吸循环衰竭的应用呼吸循环衰竭的应用55禁忌证禁忌证l1.未明确的诊断未明确的诊断l2.未矫治的先天心脏畸形未矫治的先天心脏畸形l3.中枢神经系统损害中枢神经系统损害l4.恶性肿瘤恶性肿瘤l5.不可逆的末期器官损害不可逆的末期器官损害l6.难以控制的出血难以控制的出血ecmo

20、呼吸循环衰竭的应用呼吸循环衰竭的应用56VA ECMOVA ECMO血流动力学变化血流动力学变化l前负荷前负荷 炎性反应增加毛细血管通透性，有效循环容量炎性反应增加毛细血管通透性，有效循环容量减少减少l左室前负荷下降，自身左室前负荷下降，自身COCO减少减少l脉压差减小脉压差减小ecmo呼吸循环衰竭的应用呼吸循环衰竭的应用57VA ECMOVA ECMO血流动力学变化血流动力学变化l后负荷后负荷增加增加l肾素血管紧张素系统激活肾素血管紧张素系统激活l机械泵血流增加血管壁张力，方向与心脏射血方向对撞机械泵血流增加血管壁张力，方向与心脏射血方向对撞降低降低l血管张力下降血管张力下降,炎性反应炎性反

21、应l心律心律l刺激右颈动脉窦或压力感受器，内源性儿茶酚胺释放刺激右颈动脉窦或压力感受器，内源性儿茶酚胺释放l心室收缩功能心室收缩功能脉压差脉压差,低于低于5mmHg5mmHg收缩功能完全丧失收缩功能完全丧失ecmo呼吸循环衰竭的应用呼吸循环衰竭的应用58流量与气体流量与气体lV-AV-A初始流量可较大，全流量的初始流量可较大，全流量的1/2-2/3,1/2-2/3,逐步调整。逐步调整。l根据患者监测指标，维持满意的血流动力学指标（根据患者监测指标，维持满意的血流动力学指标（MAP70-MAP70-90mmHg,CVP 5-12mmHg90mmHg,CVP 5-12mmHgl调整泵流量使混合静脉

22、血氧饱和度维持在调整泵流量使混合静脉血氧饱和度维持在60607575。l吹入膜肺的氧浓度在吹入膜肺的氧浓度在40%40%70%70%，使膜肺出口的动脉血氧分压大，使膜肺出口的动脉血氧分压大于于150 mmHg150 mmHg左右，动脉氧饱和度不低于左右，动脉氧饱和度不低于95%95%。ecmo呼吸循环衰竭的应用呼吸循环衰竭的应用59抗抗凝凝l插管前给予肝素插管前给予肝素100 u100 ukgkg静脉注射。静脉注射。l无活动出血后开始以无活动出血后开始以4 u4 u(kg(kgh)h)给予持续静脉肝素泵给予持续静脉肝素泵入。入。lACTACT每每3 3小时监测一次，根据患者出血的风险大小，将小

23、时监测一次，根据患者出血的风险大小，将ACTACT维持在维持在140140200s200s。l血小板计数低于血小板计数低于50000 50000 dLdL时，可输入血小板，维持时，可输入血小板，维持在在1000010000以上。以上。ecmo呼吸循环衰竭的应用呼吸循环衰竭的应用60l避免单次给药避免单次给药l心肌顿抑期的处理心肌顿抑期的处理l低流量时，加大肝素量低流量时，加大肝素量l输注血小板，加大肝素用量输注血小板，加大肝素用量l出血时是否继续抗凝？出血时是否继续抗凝？ecmo呼吸循环衰竭的应用呼吸循环衰竭的应用61血管活性药物血管活性药物l本组患者心血管活性药物在本组患者心血管活性药物在E

24、CMOECMO支持期间逐渐支持期间逐渐减少，采用较低水平的血管活性药物以使心肌减少，采用较低水平的血管活性药物以使心肌得到充分休息。得到充分休息。l停停ECMOECMO后根据血流动力学情况适当提高血管活后根据血流动力学情况适当提高血管活性药物剂量。性药物剂量。ecmo呼吸循环衰竭的应用呼吸循环衰竭的应用62机械通气机械通气l采用同步间歇指令通气模式采用同步间歇指令通气模式FiO2 FiO2：0.30.30.60.6，呼吸频率：呼吸频率：10101212次次/min/min，潮气量潮气量8 810ml/kg10ml/kg，PEEP 4PEEP 46cmH2O6cmH2O，气道峰压气道峰压25cm

25、H2O25cmH2O。ecmo呼吸循环衰竭的应用呼吸循环衰竭的应用63疗效判断疗效判断l血流动力学：血流动力学：ECMOECMO建立后动脉血压明显升高建立后动脉血压明显升高正性肌力药物用量明显减少正性肌力药物用量明显减少心肌酶进行性下降心肌酶进行性下降l呼吸机设置和血气代谢呼吸机设置和血气代谢：ECMOECMO建立后呼吸频率和建立后呼吸频率和FiOFiO2 2均明显降低均明显降低血气指标改善，血氧饱和度升高血气指标改善，血氧饱和度升高血乳酸水平迅速下降血乳酸水平迅速下降ecmo呼吸循环衰竭的应用呼吸循环衰竭的应用64IABPIABP联合联合ECMOECMO的临床应用的临床应用 l可将可将ECM

26、O的非搏动性灌注转换成搏动性灌注，改善脏器的灌注的非搏动性灌注转换成搏动性灌注，改善脏器的灌注效果效果 l使用时机非常重要，是提高其成功率的重要保障使用时机非常重要，是提高其成功率的重要保障 lIABP+ECMO将大大增加血栓栓塞的危险将大大增加血栓栓塞的危险早期用侧路进行下肢供血，后来以人工血管与股动脉吻合后早期用侧路进行下肢供血，后来以人工血管与股动脉吻合后置管于人工血管上置管于人工血管上股静脉插管的口径不宜太大，置管部位出血和血栓及时处理股静脉插管的口径不宜太大，置管部位出血和血栓及时处理一定要加强抗凝，尽量使一定要加强抗凝，尽量使ACT维持在较高水平维持在较高水平l先撤先撤ECMO还是

27、先撤还是先撤IABP?ecmo呼吸循环衰竭的应用呼吸循环衰竭的应用65停机与撤离停机与撤离l心肺功能改善、泵流量降低时可考虑脱机。可在数小时内心肺功能改善、泵流量降低时可考虑脱机。可在数小时内逐渐降低泵流量（逐渐降低泵流量（10ml/kg.min)10ml/kg.min)。l当泵流量低于心排量的当泵流量低于心排量的2020时可以停泵。时可以停泵。l在试脱机期间在试脱机期间ACTACT时间应维持在时间应维持在180180200 s200 s。ecmo呼吸循环衰竭的应用呼吸循环衰竭的应用66成人成人ECMOECMO循环支持病人转归循环支持病人转归ECMO前主要诊断病例数(n=91)(n=91)EC

28、MO前心脏手术 存活(n=60)(%)注心肌炎心肌炎11100急性心肌梗塞急性心肌梗塞3267.71例例HTX过渡过渡2例例CABG心肌病心肌病11545.51例例HTX过渡过渡冠心病冠心病20CABG1470.02例二次例二次CABG7CABG+瓣膜手术瓣膜手术571.4风湿性心脏病风湿性心脏病15瓣膜手术瓣膜手术1066.71例二次换瓣例二次换瓣主动脉夹层主动脉夹层4CABG+主动脉置换主动脉置换125.0先心病先心病9根治术根治术779.41例例HTX慢性肺栓塞慢性肺栓塞3肺动脉内膜剥脱肺动脉内膜剥脱133.3缩窄性心包炎缩窄性心包炎2心包剥脱术心包剥脱术2100终末期心脏病终末期心脏病16心脏移植术后心脏移植术后1381.3ecmo呼吸循环衰竭的应用呼吸循环衰竭的应用67ECMOECMO成功关键成功关键外科手术畸形纠正满意外科手术畸形纠正满意患者选择患者选择及时启动，适时撤除及时启动，适时撤除防治并发症防治并发症团结协作团结协作ecmo呼吸循环衰竭的应用呼吸循环衰竭的应用68ECMOECMO成功关键成功关键外科手术畸形纠正满意外科手术畸形纠正满意患者选择患者选择及时启动，适时撤除及时启动，适时撤除防治并发症防治并发症团结协作团结协作