执业医师实践最新课件

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1、执业医师实践最新胃食管反流病胃食管反流病 诊断要点诊断要点 14 P127病史：病史：40406060岁岁 男性男性 症状症状：烧心、胃内容物反流烧心、胃内容物反流 伴嗳气伴嗳气体征：体征：无明显体征无明显体征并发症：并发症：上消化道出血、食道狭窄、上消化道出血、食道狭窄、BarrettBarrett食管食管辅助检查：辅助检查：内镜检查内镜检查 24h24h食道食道pHpH监测监测 食道测压食道测压执业医师实践最新胃食管反流病胃食管反流病 鉴别诊断鉴别诊断消化道溃疡消化道溃疡 功能性消化不良（功能性消化不良（FD)食管癌食管癌 食管贲门失弛缓症食管贲门失弛缓症 与胸痛为主的疾病鉴别与胸痛为主的

2、疾病鉴别 执业医师实践最新胃食管反流病胃食管反流病 进一步检查进一步检查食管钡餐检查食管钡餐检查食管滴酸试验食管滴酸试验活检活检执业医师实践最新胃食管反流病胃食管反流病 治疗原则治疗原则一般治疗：一般治疗：改变生活方式、抬高床头改变生活方式、抬高床头1520cm1520cm药物治疗：药物治疗：1.1.促胃肠动力药促胃肠动力药 辅助治疗辅助治疗2.2.抑酸剂抑酸剂 H2H2受体阻滞剂、受体阻滞剂、质子泵抑制剂、质子泵抑制剂、抗酸药抗酸药3.3.维持治疗维持治疗外科手术治疗外科手术治疗 抗返流手术抗返流手术腹腔镜腹腔镜 执业医师实践最新胃炎胃炎 诊断要点诊断要点 15 P12915 P129一、急

3、性胃炎一、急性胃炎病史：病史：刺激性食物摄入、服药、应激、感染刺激性食物摄入、服药、应激、感染症状症状：上腹部疼痛、满胀、食欲减退上腹部疼痛、满胀、食欲减退体征：体征：上腹部轻压痛上腹部轻压痛 辅助检查：辅助检查：胃镜（确诊）胃镜（确诊）执业医师实践最新胃炎胃炎 诊断要点诊断要点二、慢性胃炎二、慢性胃炎病史：病史：缓慢、反复、中年以上缓慢、反复、中年以上症状症状：慢性不规律上腹部隐痛、腹胀、嗳气慢性不规律上腹部隐痛、腹胀、嗳气体征：体征：多无多无 可有上腹部轻压痛可有上腹部轻压痛 辅助检查：辅助检查：胃镜和活组织检查、幽门螺杆菌检测胃镜和活组织检查、幽门螺杆菌检测 血清学检测：胃泌素血清学检测

4、：胃泌素 内因子内因子 VitB12PCA阳性阳性执业医师实践最新胃炎胃炎 鉴别诊断鉴别诊断慢性胃炎的鉴别慢性胃炎的鉴别胃癌胃癌消化性溃疡消化性溃疡慢性胆道疾病慢性胆道疾病执业医师实践最新胃炎胃炎 进一步检查进一步检查血常规血常规X线钡餐造影线钡餐造影胃蛋白酶原胃蛋白酶原和和测定测定 判断萎缩部位与程度判断萎缩部位与程度执业医师实践最新胃炎胃炎 治疗原则治疗原则急性胃炎：急性胃炎：祛除病因、药物治疗、抑酸、护胃祛除病因、药物治疗、抑酸、护胃慢性胃炎：慢性胃炎：消除病因消除病因 药物治疗药物治疗 抑酸剂抑酸剂 促动力药促动力药 抗酸抗酸 辅助治疗辅助治疗 抗幽门螺杆菌治疗抗幽门螺杆菌治疗 三联或

5、四联三联或四联 手术治疗（慢性萎缩性伴重度异性增生）手术治疗（慢性萎缩性伴重度异性增生）执业医师实践最新消化性溃疡消化性溃疡 诊断要点诊断要点 16 P13216 P132 胃和十二指肠慢性溃疡胃和十二指肠慢性溃疡 病史：男性，精神因素，不洁食物诱发病史：男性，精神因素，不洁食物诱发 症状：反复发作的慢性症状：反复发作的慢性上腹部疼痛、饥饿痛上腹部疼痛、饥饿痛 灼痛灼痛 周期性周期性 节律性节律性 进食或服用碱性药物可缓解进食或服用碱性药物可缓解 消化不良消化不良胃溃疡胃溃疡 进食进食-疼痛舒适节律疼痛舒适节律十二指肠溃疡十二指肠溃疡 进食舒适疼痛节律进食舒适疼痛节律 体征：上腹部局限性压痛体

6、征：上腹部局限性压痛 辅助检查辅助检查 X线钡餐线钡餐 龛影龛影 胃镜检查胃镜检查执业医师实践最新消化性溃疡消化性溃疡 鉴别诊断鉴别诊断 胃癌胃癌 慢性胃炎慢性胃炎 慢性胆囊炎和胆结石慢性胆囊炎和胆结石 功能性消化不良功能性消化不良 胃和十二指肠慢性溃疡胃和十二指肠慢性溃疡 之间的之间的鉴别鉴别 执业医师实践最新消化性溃疡消化性溃疡 进一步检查进一步检查 胃液分析胃液分析 幽门螺杆菌检查幽门螺杆菌检查 大便隐血试验大便隐血试验 持续阳性持续阳性-癌变？癌变？血血CEA 肝胆超声肝胆超声 执业医师实践最新消化性溃疡消化性溃疡 治疗原则治疗原则一般治疗：一般治疗：避免损伤避免损伤胃粘膜、戒烟酒胃粘

7、膜、戒烟酒药物治疗：药物治疗：1、降低对胃粘膜侵袭力的药物降低对胃粘膜侵袭力的药物 H2H2受体拮抗剂、受体拮抗剂、质子泵抑制剂、质子泵抑制剂、制酸剂制酸剂2 2、增强粘膜防御力的药物、增强粘膜防御力的药物 硫糖铝、胶体次枸掾酸硫糖铝、胶体次枸掾酸铋铋3 3、消灭、消灭Hp Hp 三联疗法：质子泵抑制剂三联疗法：质子泵抑制剂+阿莫西林阿莫西林+甲甲硝唑硝唑并发症治疗并发症治疗：上消化道出血，幽门梗阻，穿孔上消化道出血，幽门梗阻，穿孔外科治疗外科治疗执业医师实践最新溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 诊断要点诊断要点 17 P135症状与体征：症状与体征：起病缓慢、病程慢性、发作缓解交替起病缓慢、病程慢性

8、、发作缓解交替 消化系统：消化系统：腹泻（黏液脓血便）腹泻（黏液脓血便）腹痛腹痛 （疼痛（疼痛-便意便意-便后缓解）便后缓解）其他其他 、体征：左下腹压痛、体征：左下腹压痛全身表现全身表现 ：发热、衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症：发热、衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症肠外表现：肠外表现：关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、巩膜炎、前葡萄膜炎、口腔复发性溃疡、骶髂关巩膜炎、前葡萄膜炎、口腔复发性溃疡、骶髂关节炎、强直性脊柱炎、原发性硬化性胆管炎节炎、强直性脊柱炎、原发性硬化性胆管炎 执业医师实践最新溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 诊断要点诊断要点临床分型临床分型 综合分型综合

9、分型临床类型临床类型：初发、慢性复发、慢性持续、急性爆发初发、慢性复发、慢性持续、急性爆发严重程度严重程度：轻型、中间型、重型轻型、中间型、重型病变范围：病变范围：直肠炎、直肠乙状结肠炎、左半结肠炎、直肠炎、直肠乙状结肠炎、左半结肠炎、广泛性或全结肠炎广泛性或全结肠炎病情分期：病情分期：活动期、缓解期活动期、缓解期执业医师实践最新溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 鉴别诊断鉴别诊断慢性细菌性痢疾慢性细菌性痢疾 阿米巴肠炎阿米巴肠炎 血吸虫肠病血吸虫肠病 克罗恩病克罗恩病大肠癌大肠癌肠易激综合征肠易激综合征 肠结核肠结核执业医师实践最新溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 进一步检查进一步检查血液检查血液检查:HbH

10、b、ESR ESR、CRPCRP、AlbAlb粪便检查：粪便检查：黏液脓血黏液脓血结肠镜检查结肠镜检查：禁忌禁忌（中毒性巨结肠、可以肠穿孔）（中毒性巨结肠、可以肠穿孔）X X线钡餐灌肠检查线钡餐灌肠检查执业医师实践最新溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 治疗原则治疗原则一般治疗一般治疗药物治疗：药物治疗：氨基水杨酸（氨基水杨酸（SASPSASP、5-ASA5-ASA）糖皮质激素、免疫抑制剂糖皮质激素、免疫抑制剂 手术治疗手术治疗 紧急：大出血、肠穿孔、合并中毒性巨结肠内科紧急：大出血、肠穿孔、合并中毒性巨结肠内科治疗无效治疗无效 择期：并发结肠癌变、内科治疗不佳、不能耐受择期：并发结肠癌变、内科治疗不佳

11、、不能耐受执业医师实践最新 细菌性痢疾诊断要点细菌性痢疾诊断要点 27 P 190 病史病史：夏秋季节：夏秋季节 急性起病急性起病 症状体征症状体征：腹泻腹泻 发热发热 腹痛腹痛 里急后重里急后重 黏液脓血便黏液脓血便 急性急性：腹泻：腹泻 伴发热伴发热 里急后重脓血便里急后重脓血便 粪便镜检：粪便镜检：白血胞，红细胞白血胞，红细胞 培养培养：痢疾杆菌痢疾杆菌 急性中毒型急性中毒型菌痢菌痢 儿童儿童高热高热 全身中毒症状明显惊厥全身中毒症状明显惊厥 粪便检查可发现白细胞粪便检查可发现白细胞 培养培养：痢疾杆菌痢疾杆菌 慢性慢性菌痢菌痢 不典型腹泻不典型腹泻2个月以上个月以上粪便培养阳性粪便培养

12、阳性执业医师实践最新细菌性痢疾鉴别诊断细菌性痢疾鉴别诊断其他感染性腹泻其他感染性腹泻 急性出血坏死性肠炎急性出血坏死性肠炎溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎阿米巴痢疾阿米巴痢疾 大便呈暗红或果酱样大便呈暗红或果酱样 乙型脑炎乙型脑炎 执业医师实践最新细菌性痢疾进一步检查细菌性痢疾进一步检查大便培养大便培养便找虫卵及阿米巴原虫便找虫卵及阿米巴原虫肝肾功能及电解质肝肾功能及电解质必要时行血气分析检查必要时行血气分析检查乙状结肠镜检查乙状结肠镜检查 脑脊液检查脑脊液检查 脑电图脑电图执业医师实践最新细菌性痢疾治疗原则细菌性痢疾治疗原则急性菌痢急性菌痢 注意生命体征变化，适当隔离，注意生命体征变化，适当隔离，处

13、理呕吐物及排泄物处理呕吐物及排泄物 病原治疗，抗菌治疗病原治疗，抗菌治疗中毒型菌痢治疗中毒型菌痢治疗 抗菌治疗抗菌治疗 退热止惊退热止惊 抗休克抗休克 迅速降颅压迅速降颅压 防止呼吸衰竭防止呼吸衰竭慢性菌痢慢性菌痢抗菌治疗为主的综合治疗抗菌治疗为主的综合治疗执业医师实践最新获得性免疫缺陷综合征获得性免疫缺陷综合征 AIDSAIDS人类免疫缺陷病毒人类免疫缺陷病毒 HIVHIV流行病学史：流行病学史：配偶或性伴侣抗配偶或性伴侣抗HIVHIV抗体阳性抗体阳性 静脉吸毒史、与静脉吸毒史、与AIDSAIDS患者密切接触史患者密切接触史 曾输注进口血液制品或未经检测抗曾输注进口血液制品或未经检测抗HIV

14、HIV的血液的血液 有过其他性病史有过其他性病史 有出国史有出国史执业医师实践最新无症状无症状HIVHIV感染感染 临床：无症状临床：无症状 实验室：抗实验室：抗HIVHIV抗体阳性、血抗体阳性、血P P2424抗原阴性抗原阴性急性急性HIVHIV感染感染 临床：上呼吸道症状、临床：上呼吸道症状、急性脑膜炎、多发性神经炎、急性脑膜炎、多发性神经炎、多部位淋巴结肿大、肝脾肿大多部位淋巴结肿大、肝脾肿大实验室：抗实验室：抗HIVHIV抗体由阴性转为阳性、白细胞总数抗体由阴性转为阳性、白细胞总数 淋巴细胞淋巴细胞、少数血初期、少数血初期P P2424抗原阳性抗原阳性执业医师实践最新临床表现临床表现

15、原因不明的免疫力低下原因不明的免疫力低下持续低热持续低热11月月持续原因不明全身淋巴结肿大持续原因不明全身淋巴结肿大慢性腹泻（每日慢性腹泻（每日4545次）次）,体重减轻体重减轻10%10%（3105ml阳性阳性执业医师实践最新泌尿系统感染泌尿系统感染 鉴别诊断鉴别诊断上尿路感染：上尿路感染：下尿路感染下尿路感染 慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎 肾结核肾结核 肾结石肾结石 急腹症急腹症下尿路感染：下尿路感染：急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎 慢性肾盂肾炎急性发作慢性肾盂肾炎急性发作 肾结核肾结核 尿道综合症尿道综合症执业医师实践最新泌尿系统感染泌尿系统感染 进一步检查进一步检查尿细胞计数尿细胞计数 小时白细

16、胞万阳性小时白细胞万阳性肾功能检查肾功能检查 IVP X线平片线平片 尿培养尿培养+药敏药敏血常规血常规 血沉血沉妇科检查妇科检查执业医师实践最新泌尿系统感染治疗原则泌尿系统感染治疗原则一般治疗一般治疗 休息饮水清洁休息饮水清洁抗菌治疗抗菌治疗急性：早期足量急性：早期足量 敏感抗生素二周敏感抗生素二周慢性：联合使用抗生素慢性：联合使用抗生素对症治疗对症治疗治疗妇科疾病治疗妇科疾病执业医师实践最新慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭 诊断要点诊断要点 31 P20031 P200 分期：分期：根据肾小球滤过率（根据肾小球滤过率（GFRGFR）、）、BUNBUN、CrCr 肾功能不全代偿期肾功能不全代偿期

17、 肾功能不全失代偿期（氮质血症期）肾功能不全失代偿期（氮质血症期）尿毒症期尿毒症期执业医师实践最新慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭 诊断要点诊断要点病史：病史：长期原发或继发肾脏疾病长期原发或继发肾脏疾病症状和体征症状和体征 全身多系统全身多系统胃肠道：厌食，恶心、呕吐、腹泻胃肠道：厌食，恶心、呕吐、腹泻神经系统：疲乏、头晕、头痛、无力等神经系统：疲乏、头晕、头痛、无力等心血管系统：高血压、心肌损害、心衰等心血管系统：高血压、心肌损害、心衰等血液系统血液系统:贫血，出血贫血，出血呼吸系统呼吸系统:气短，支气管炎、肺炎气短，支气管炎、肺炎骨骼系统：肾性骨病骨骼系统：肾性骨病执业医师实践最新慢性肾功能

18、衰竭慢性肾功能衰竭 诊断要点诊断要点辅助检查辅助检查1.血常规血常规 (血红蛋白一般在血红蛋白一般在80g/L以下以下)，2.肾功能肾功能 (Scr,BUN,Ccr,GFR）3.尿液检查：尿液检查：管型、低比重（管型、低比重（日尿日尿 执业医师实践最新慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭 鉴别诊断鉴别诊断急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 肾前性、肾性、肾后性肾前性、肾性、肾后性 分少尿、多尿、恢复分少尿、多尿、恢复3 3期期糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 尿酮体尿酮体 强阳性强阳性执业医师实践最新慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭 进一步检查进一步检查动脉血气分析动脉血气分析 PHPH值值电解质测定电解质测定

19、X X线检查线检查 平片或造影平片或造影腹部腹部B B超超腹部腹部CT CT 肾穿活检肾穿活检执业医师实践最新慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭 治疗原则治疗原则一般治疗：去除诱因、排毒一般治疗：去除诱因、排毒纠正水、电解质失衡纠正水、电解质失衡纠正酸中毒纠正酸中毒 补碱勿过快补碱勿过快对症处理对症处理血液净化疗法血液净化疗法肾脏移植肾脏移植执业医师实践最新尿路结石尿路结石 诊断要点诊断要点 32 P20332 P203尿路结石：尿路结石：肾结石肾结石 输尿管结石输尿管结石 膀胱结石膀胱结石 尿道结石尿道结石上尿路结石上尿路结石=肾结石肾结石+输尿管结石输尿管结石 执业医师实践最新尿路结石尿路结石

20、诊断要点诊断要点症状症状：疼痛：疼痛 （胀痛、肾绞痛）胀痛、肾绞痛）血尿血尿 结石伴感染症状结石伴感染症状 无尿无尿体征：体征：肾区压痛、扣击痛肾区压痛、扣击痛辅助检查辅助检查：尿常规：红细胞、脓尿尿常规：红细胞、脓尿 泌尿系平片：泌尿系平片：肾、肾、输尿管结石输尿管结石95%95%执业医师实践最新尿路结石尿路结石 鉴别诊断鉴别诊断急腹症鉴别急腹症鉴别 阑尾炎阑尾炎 异位妊娠异位妊娠 泌尿系肿瘤泌尿系肿瘤执业医师实践最新尿路结石尿路结石 进一步检查进一步检查 血钙磷血钙磷 肾功能肾功能 B B超检查超检查 排泄性尿路造影排泄性尿路造影 平扫平扫CTCT 逆行肾盂造影逆行肾盂造影执业医师实践最新

21、尿路结石尿路结石 治疗原则治疗原则保守疗法：保守疗法：大量饮水、控制感染、大量饮水、控制感染、药物排石、体外震波碎石药物排石、体外震波碎石手术治疗（手术治疗（非手术无效时）：非手术无效时）：非开放手术（多）非开放手术（多）开放手术开放手术执业医师实践最新前列腺增生前列腺增生 诊断要点诊断要点 32 P20532 P205病史病史：5050岁男性岁男性 尿频尿频 排尿困难排尿困难症状症状:尿频尿频 、夜尿次数增多、排尿费力、夜尿次数增多、排尿费力、尿潴留、尿失禁、血尿尿潴留、尿失禁、血尿体征：体征：直肠指检直肠指检 前列腺增大，中间沟变浅、消失前列腺增大，中间沟变浅、消失实验室检查实验室检查 尿

22、常规、肾功能、尿流动力学尿常规、肾功能、尿流动力学 执业医师实践最新前列腺增生前列腺增生 鉴别诊断鉴别诊断尿道狭窄尿道狭窄 前列腺癌前列腺癌膀胱颈挛缩膀胱颈挛缩神经源性膀胱炎神经源性膀胱炎执业医师实践最新前列腺增生前列腺增生 进一步检查进一步检查 残余尿量测定残余尿量测定 前列腺特异抗原前列腺特异抗原(PSA)(PSA)B B超超 膀胱镜检查膀胱镜检查 伴血尿者伴血尿者执业医师实践最新前列腺增生前列腺增生 治疗原则治疗原则解决尿路梗阻解决尿路梗阻药物治疗：药物治疗：a1a1受体阻断剂、激素、植物类药受体阻断剂、激素、植物类药开放性手术治疗：开放性手术治疗：切除增生部分切除增生部分腔内微创手术治

23、疗腔内微创手术治疗其他治疗其他治疗执业医师实践最新甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进 诊断要点诊断要点 36 P21436 P214病史病史：女性起病缓慢女性起病缓慢 诱因诱因症状体征症状体征：甲状腺激素分泌过多甲状腺激素分泌过多 代谢率增高代谢率增高 神经兴奋性增高神经兴奋性增高 多食多食 体重明显下降体重明显下降 多汗多汗 细震颤细震颤 心动过速心动过速 甲状腺肿大甲状腺肿大 突眼征突眼征辅助检查辅助检查：总总T3总总T 4 高于正常高于正常执业医师实践最新甲状腺功能亢进鉴别诊断甲状腺功能亢进鉴别诊断单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿结节性甲状腺肿结节性甲状腺肿 甲状腺癌甲状腺癌更年期综合症更年期综合

24、症嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤结核病结核病慢性结肠炎慢性结肠炎执业医师实践最新甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进 进一步检查进一步检查甲状腺功能甲状腺功能(FT3、FT4、TSH)甲状腺甲状腺B超超 甲状腺核素扫描甲状腺核素扫描 心电图心电图血常规血常规基础代谢率测定基础代谢率测定执业医师实践最新甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进 治疗原则治疗原则一般治疗一般治疗 休息、加强营养休息、加强营养 镇静镇静 减慢心率减慢心率 受体阻滞受体阻滞口服抗甲亢药物口服抗甲亢药物放射性放射性131碘碘手术手术甲亢危象治疗甲亢危象治疗 大剂量的抗甲状腺药物大剂量的抗甲状腺药物 碘剂碘剂 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 降温降温 给

25、氧给氧执业医师实践最新甲状腺肿瘤甲状腺肿瘤 诊断要点诊断要点 36 P21636 P216病史病史：偶然发现偶然发现 颈部肿物颈部肿物症状体征症状体征：甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤 肿块可上下移动肿块可上下移动 甲状腺癌甲状腺癌 压迫症状压迫症状 肿块移动幅度小肿块移动幅度小辅助检查辅助检查：甲功甲功 总总T3T3总总T 4 T 4 多正常多正常放射性核素扫描放射性核素扫描 甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤 温结节温结节 甲状腺癌甲状腺癌 冷结节冷结节执业医师实践最新甲状腺肿瘤甲状腺肿瘤 鉴别诊断鉴别诊断单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿原发性甲状腺功能亢进原发性甲状腺功能亢进亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎慢性淋巴细胞性

26、甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎甲状舌管囊肿甲状舌管囊肿颈淋巴结结核颈淋巴结结核执业医师实践最新甲状腺肿瘤甲状腺肿瘤 进一步检查进一步检查实验室检查实验室检查 甲状腺抗体甲状腺抗体 钙钙 降钙素降钙素影像学检查影像学检查 超声、超声、CTCT检查检查细针穿刺细胞学检查细针穿刺细胞学检查 查肿瘤查肿瘤执业医师实践最新甲状腺肿瘤甲状腺肿瘤 治疗原则治疗原则手术治疗手术治疗放射治疗放射治疗 执业医师实践最新糖尿病诊断要点糖尿病诊断要点 37 P218病史病史 1型糖尿病发生青少年型糖尿病发生青少年 2型糖尿病起病缓慢型糖尿病起病缓慢 症状体征症状体征高血糖为主要标志高血糖为主要标志 多饮多饮 多尿多尿

27、 多食多食 消瘦消瘦 三多一少三多一少并发症并发症 酮症酸中毒酮症酸中毒 感染感染 糖尿病心血管病变糖尿病心血管病变 肾病肾病 视网膜病变及眼部病变视网膜病变及眼部病变 神经病变（中风、多发性神经病）神经病变（中风、多发性神经病）足病足病辅助检查辅助检查：空腹血糖：空腹血糖 7.0 mmol/l 餐后血糖餐后血糖11.1mmol/l 执业医师实践最新糖尿病鉴别诊断糖尿病鉴别诊断其他原因、应激性血糖增高其他原因、应激性血糖增高 心脑血管意外心脑血管意外 应用糖皮质激素应用糖皮质激素继发性糖尿病继发性糖尿病 甲亢、皮质醇增多症、胰腺疾病甲亢、皮质醇增多症、胰腺疾病酮症酸中毒的鉴别：酮症酸中毒的鉴别

28、：低血糖昏迷低血糖昏迷 糖尿病高渗性昏迷糖尿病高渗性昏迷 急性脑血管病急性脑血管病 尿毒症昏迷尿毒症昏迷 执业医师实践最新糖尿病进一步检查糖尿病进一步检查尿糖，酮体检查尿糖，酮体检查FT3、FT4、TSH血糖监测血糖监测葡萄糖耐量试验葡萄糖耐量试验血浆胰岛素及血浆胰岛素及C肽测定肽测定肾功能测定，血脂、肝功能等肾功能测定，血脂、肝功能等心电图心电图 超声心动图超声心动图 眼底眼底执业医师实践最新糖尿病治疗原则糖尿病治疗原则一般治疗一般治疗 控制饮食活动控制饮食活动口服降糖药治疗口服降糖药治疗 磺脲类磺脲类 双胍类双胍类胰岛素治疗胰岛素治疗酮症酸中毒治疗酮症酸中毒治疗补液纠酸少量胰岛素并发症补液

29、纠酸少量胰岛素并发症执业医师实践最新一氧化碳中毒一氧化碳中毒 诊断要点诊断要点 41 P229病史：病史：CO接触史接触史症状体征症状体征：轻度中毒神志清楚头晕头痛轻度中毒神志清楚头晕头痛中度中毒浅昏迷或中度昏迷状态，皮肤粘膜中度中毒浅昏迷或中度昏迷状态，皮肤粘膜 紫绀或呈樱桃红色紫绀或呈樱桃红色重度中毒重度中毒 深昏迷深昏迷 惊厥惊厥 脑局灶损害脑局灶损害 心肺功能损害心肺功能损害 COCO中毒迟发性脑病中毒迟发性脑病 精神障碍精神障碍 痴呆震颤麻痹综合征偏瘫痴呆震颤麻痹综合征偏瘫 继发性癫痫继发性癫痫 辅助检查：辅助检查：COHb 浓度升高浓度升高 10%30%50%执业医师实践最新一氧化

30、碳中毒一氧化碳中毒 鉴别诊断鉴别诊断急性脑血管病急性脑血管病 药物中毒药物中毒脑膜炎脑膜炎 肝性脑病肝性脑病 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 执业医师实践最新一氧化碳中毒一氧化碳中毒 进一步检查进一步检查血气分析血气分析脑脑CT检查检查血糖、肝肾功能血糖、肝肾功能执业医师实践最新一氧化碳中毒治疗原则一氧化碳中毒治疗原则一般治疗脱离现场一般治疗脱离现场保持气道通畅保持气道通畅 纠正缺氧纠正缺氧 高压氧舱治疗高压氧舱治疗 呼吸兴奋剂呼吸兴奋剂 气管插管或气管切开气管插管或气管切开 防治脑水肿防治脑水肿 促进脑细胞代谢功能促进脑细胞代谢功能 降低颅内压降低颅内压 促进脑细胞代谢促进脑细胞代谢执业医

31、师实践最新有机磷中毒有机磷中毒 诊断要点诊断要点 42 P23142 P231病史病史：农药接触史农药接触史 呼出气呼出气 大蒜味大蒜味症状和体征症状和体征:1.1.毒蕈碱样症状毒蕈碱样症状 多汗、流泪、瞳孔小等多汗、流泪、瞳孔小等2.2.烟碱样症状烟碱样症状 肌颤、痉挛、血压肌颤、痉挛、血压、P P 3.CNS3.CNS症状症状 头晕、头痛、烦躁头晕、头痛、烦躁辅助检查：辅助检查：全血胆碱酯酶活力全血胆碱酯酶活力执业医师实践最新有机磷中毒有机磷中毒 鉴别诊断鉴别诊断接触史不明时接触史不明时 脑炎脑炎 急性肠炎急性肠炎 中暑中暑 执业医师实践最新有机磷中毒有机磷中毒 进一步检查进一步检查尿有机

32、磷农药分解物测定尿有机磷农药分解物测定肝功能、血糖肝功能、血糖血气分析血气分析执业医师实践最新有机磷中毒有机磷中毒 治疗原则治疗原则1.迅速清除毒物迅速清除毒物 脱离现场，清洗皮肤、毛发脱离现场，清洗皮肤、毛发 洗胃洗胃 清水、清水、2%2%碳酸氢钠溶液（碳酸氢钠溶液（敌百虫忌用敌百虫忌用）1 150005000高锰酸钾溶液（高锰酸钾溶液（对硫磷忌用对硫磷忌用）2.解毒药解毒药 抗胆碱药（阿托品）抗胆碱药（阿托品）胆碱酯酶复能剂胆碱酯酶复能剂 解磷定解磷定3.对症治疗对症治疗 维持正常呼吸功能为重点维持正常呼吸功能为重点 执业医师实践最新流行性脑脊髓膜炎诊断要点流行性脑脊髓膜炎诊断要点 43

33、P23343 P233病史病史：冬春好发好发于儿童冬春好发好发于儿童症状症状：突起高热突起高热 头痛头痛 呕吐呕吐 颈强颈强体征体征：淤点淤斑淤点淤斑 脑膜刺激征阳性脑膜刺激征阳性辅助检查辅助检查：血常规血常规 白细胞增高白细胞增高 脓性改变脓性改变 淤点淤斑或镜检：革兰氏阴性淤点淤斑或镜检：革兰氏阴性 脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌 执业医师实践最新流行性脑脊髓膜炎鉴别诊断流行性脑脊髓膜炎鉴别诊断其他化脓性脑膜炎其他化脓性脑膜炎结核性脑膜炎结核性脑膜炎 CSF 呈毛玻璃状呈毛玻璃状流行性乙型脑炎流行性乙型脑炎 夏秋季节夏秋季节 CSF IgM（+）中毒性菌痢中毒性菌痢执业医师实践最新流行性脑脊髓膜

34、炎进一步检查流行性脑脊髓膜炎进一步检查病原学检查病原学检查免疫学检查免疫学检查 特异性多糖抗原特异性多糖抗原执业医师实践最新流行性脑脊髓膜炎治疗原则流行性脑脊髓膜炎治疗原则一般治疗一般治疗 病原治疗病原治疗 选择易通过血脑屏障抗生素选择易通过血脑屏障抗生素暴发型暴发型扩容纠酸激素减轻脑水肿扩容纠酸激素减轻脑水肿执业医师实践最新脑血管疾病脑血管疾病 44 P23544 P235缺血性缺血性 短暂脑缺血发作短暂脑缺血发作TIATIA 脑血栓形成脑血栓形成 脑栓塞脑栓塞 腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死出血性出血性 脑出血脑出血 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血执业医师实践最新脑梗死脑梗死 诊断要点诊断要点脑血

35、栓形成脑血栓形成病史病史：岁岁症状症状：13天达高峰头昏头晕天达高峰头昏头晕体征体征：大脑中动脉大脑中动脉 ：对侧偏瘫：对侧偏瘫 偏身感觉障碍偏身感觉障碍 偏盲偏盲 失语失语 失写失写 失读失读 大脑前动脉：以下肢为主，尿失禁大脑前动脉：以下肢为主，尿失禁椎基底动脉：眩晕椎基底动脉：眩晕 构音障碍构音障碍 吞咽困难吞咽困难 眼球震颤眼球震颤 共济失调共济失调辅助检查辅助检查：CT在在24小时后可出现低密度影像小时后可出现低密度影像脑栓塞脑栓塞：有风心病史：有风心病史 房颤房颤 发病急聚发病急聚 可伴抽搐可伴抽搐腔隙性腔隙性：多样：多样 轻微轻微 无症状无症状执业医师实践最新脑梗死鉴别诊断脑梗死

36、鉴别诊断脑出血脑出血颅内肿瘤颅内肿瘤脑外伤脑外伤脑脓肿脑脓肿执业医师实践最新脑梗死进一步检查脑梗死进一步检查常规检查常规检查 血、血、尿尿、便便 常规、常规、血脂、血糖、血沉血脂、血糖、血沉心电图、心电图、心超心超头颅头颅MRI颈动脉、椎动脉颈动脉、椎动脉B超超TCDCTA脑血管造影脑血管造影执业医师实践最新脑梗死治疗原则脑梗死治疗原则一般治疗：呼吸一般治疗：呼吸 血压血压 血糖血糖 血脂血脂抗血栓治疗：抗血栓治疗：溶栓溶栓-6-6小时治疗时间窗小时治疗时间窗 尿激酶尿激酶 r-TPAr-TPA抗血小板抗血小板-阿司匹林、玻立维阿司匹林、玻立维 抗凝抗凝肝素、低分子肝素、华法林肝素、低分子肝素

37、、华法林扩容治疗扩容治疗降低颅压治疗降低颅压治疗脑血管扩张剂脑血管扩张剂（急性期不宜）（急性期不宜）手术治疗手术治疗执业医师实践最新脑出血诊断要点脑出血诊断要点病史病史：高血压病史：高血压病史 诱因诱因症状症状：数分钟至数小时内达高峰：数分钟至数小时内达高峰 头痛头痛 呕吐呕吐 意识障碍意识障碍 体征体征：基底节区：基底节区:内囊出血：三偏内囊出血：三偏 桥脑出血：桥脑出血：昏迷昏迷 瞳孔针尖样缩小瞳孔针尖样缩小 高热高热 小脑出血：小脑出血：头晕头晕 频繁呕吐频繁呕吐 站立不稳站立不稳 辅助检查辅助检查：脑脊液血性：脑脊液血性CTCT检查检查 高密度影高密度影执业医师实践最新脑出血鉴别诊断脑出血鉴别诊断脑梗死脑梗死高血压脑病高血压脑病蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血各种脑病各种脑病 肝性、肺性、中毒性肝性、肺性、中毒性脑外伤脑外伤执业医师实践最新脑出血进一步检查脑出血进一步检查血、尿常规血、尿常规血脂、血糖、肝肾功能、血电解质血脂、血糖、肝肾功能、血电解质血气分析血气分析头颅头颅CT检查检查脑血管造影脑血管造影呕吐物隐血试验呕吐物隐血试验执业医师实践最新脑出血治疗原则脑出血治疗原则一般治疗一般治疗呼吸感染生命体征呼吸感染生命体征控制血压控制血压降低颅内压，减轻脑水肿降低颅内压，减轻脑水肿预防并发症预防并发症手术手术执业医师实践最新