第八节肥胖

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1、第八节 肥胖病因病机 肥胖多因年老体弱，过食肥甘，缺乏运动、先天禀赋等导致气虚阳衰、痰湿瘀滞形成。一、 病因II.年老体弱肥胖的发生与年龄有关，40岁以后明显增高。这是由于中年以后，人体的生 理机能由 盛转衰，脾的运化功能减退，又过食肥甘，运化不及，聚湿生痰，痰湿壅结，或肾阳虚衰， 不能化气行水，酿生水湿痰浊，故而肥胖。2. 饮食不节暴饮暴食，食量过大，或过食肥甘，长期饮食不节，一方面可致水谷精微在人体内堆积 成为膏脂，形成肥胖；另一方面也可损伤脾胃，不能布散水谷精微及运化水湿，致使湿浊内 生，蕴酿成痰，痰湿聚集体内，使人体臃肿肥胖。3. 缺乏运动长期喜卧好坐，缺乏运动布，化为膏脂痰浊，聚于肌

2、肤活动减少，亦容易发生。4. 先天禀赋 则气血运行不畅，脾胃呆滞，则运化失司，水谷精微失于输脏腑、经络而致肥胖。妇女在妊 娠期或产后由于营养过多，内经即认识到肥胖与人的体质有关，现代已明确认识到，肥胖的发生具有家族性。 阳热体质，胃热偏盛者，食欲亢进，食量过大，脾运不及，可致膏脂痰湿堆积，而成肥胖。此外，肥胖的发生还与性别、地理环境等因素有关，由于女性活动量较男性少，故女性 肥胖者较男性为多。病机病机总属阳气虚衰、痰湿偏盛。脾气虚弱则运化转输无力，水谷精微失于输布，化为膏 脂和水湿，留滞体内而致肥胖；，肾阳虚衰，则血液鼓动无力，水液失于蒸腾气化，致血行 迟缓，水湿内停，而成肥胖。病位主要在脾与

3、肌肉，与肾虚关系密切，亦与心肺的功能失调及肝失疏泄有关。本病多属本虚标实之候。本虚多为脾肾气虚，或兼心肺气虚；标实为痰湿膏脂内停，或 兼水湿、血瘀、气滞等，临床常有偏于本虚及标实之不同。前人有“肥人多痰”、 “肥人 多湿”、“肥人多气虚”之说，即是针对其不同病机而言。本病病变过程中常发生病机转化，一是虚实之间的转化，如食欲亢进，过食肥甘，湿浊 积聚体内，化为膏脂，湿浊化热，胃热滞脾，形成肥胖，但长期饮食不节，可损伤脾胃，致 脾虚不运，甚至脾病及肾，导致脾肾两虚，从而由实证转为虚证；而脾虚日久，运化失常， 湿浊内生，或土壅木郁，肝失疏泄，气滞血瘀，或脾病及肾，肾阳虚衰，不能化气行水，可 致水湿内

4、停，泛溢于肌肤，阻滞于经络，使肥胖加重，从而由虚证转为实证或虚实夹杂之证。 二是各种病理产物之间也可发生相互转化，主要表现为痰湿内停日久，阻滞气血运行，可致 气滞或血瘀。而气滞，痰湿、瘀血日久，常可化热，而成郁热，痰热、湿热、瘀热。三是肥 胖病变日久，常变生它病。内经中已经认识到肥胖与消瘅等病证有关，极度肥胖者， 常易合并消渴、头痛，眩晕，胸痹、中风、胆胀、痹证等。诊查要点一、诊断依据体重超出标准体重标准体重(kg)二(身高(cm) 100) X0. 9) (Bmca标准体 重)20%以上，或体重质量指数体重质量指数二体重(kg) /身高(m)超过24为肥胖，排除 肌肉发达或水分潴留因素，即可

5、诊断为本病。初期轻度肥胖仅体重增加20%30%，常无自觉症状。中重度肥胖常见伴随症状，如神 疲乏力，少气懒言，气短气喘，腹大胀满等。二、病证鉴别1肥胖与水肿水肿严重时，体重亦增加，也可出现肥胖的伴随症状，但水肿以颜面及四肢 浮肿为主严重者可见腹部胀满，全身皆肿，与本病症状有别。 水肿经治疗病理性水湿排出体外后，体重可迅速减轻相对较缓。2肥胖与黄胖降至正常，肥胖患者体重减轻则 黄胖由肠道寄生虫与食积所致，以面部黄胖肿大为特征，与肥胖迥然有别。中医内科学 相关检查肥胖病人一般应做相关检查，以便与相关疾病进行鉴别，明确是否存在并发症，并明确 肥胖的病因。1测量身高，体重、血压。2血脂分析。3测定空腹

6、血糖、葡萄糖耐量试验、血清胰岛素、皮质醇。4.肝脏B超检查，肝肾功能。5抗利尿激素测定。6测定雌二醇，睾酮、黄体生成素。 7心电图，心功能、眼底及微循环检查。8为排除继发性肥胖，可考虑做头颅 X 线摄片，显示蝶鞍有否扩大，骨质有否疏松， 或头颅，双肾上腺CT扫描，测定T3、T4, TSH，以排除内分泌功能异常引起肥胖的可能 性。辨证论治一、辨证要点1辨标本虚实本病多为标实本虚之候。本虚要辨明气虚，还是阳虚。标实要辨明痰湿、水 湿及瘀血之不同。2辨明脏腑病位肥胖病有在脾、在肾、在心肺的不同，临证时需加详辨。肥胖病变与脾关系最为密切，临 床症见身体重着，神疲乏力，腹大胀满，头沉胸闷，或有恶心，痰多

7、者，病变主要在脾。病 久累及于肾，症见腰膝酸软疼痛，动则气喘，嗜睡，形寒肢冷，下肢浮肿，夜尿频多。病 在心肺者，则见心悸气短，少气懒言，神疲自汗等。二、治疗原则 针对肥胖本虚标实的特点，治疗当以补虚泻实为原则。补虚常用健脾益气；脾病及肾， 结合益气补肾。泻实常用祛湿化痰，结合行气、利水、消导、通腑、化瘀等法，以祛除体内 病理性痰浊，水湿，瘀血、膏脂等。其中祛湿化痰法是治疗本病的最常用方法，贯穿于本病 治疗过程的始终。三、分证论治1胃热滞脾证多食，消谷善饥，形体肥胖，脘腹胀满，面色红润，心烦头昏， 口干口苦， 胃脘灼痛 嘈杂，得食则缓。舌红苔黄腻，脉弦滑。证机概要：胃热脾湿，精微不化，膏脂瘀积。

8、下篇 各沦 第六章 气血津液病证治法：清胃泻火，佐以消导。代表方：小承气汤合保和丸加减。前方通腑泻热，行气散结，用于胃肠有积热，热邪伤 津而见肠中有燥屎者；后方重在消食导滞，用于食积于胃而见胃气不和者。两方合用，有清 热泻火、导滞化积之功，使胃热除，脾湿化，水谷精微归于正化。常用药：大黄泻热通便；连翘、黄连清胃泻火；枳实、厚朴行气散结；山楂、神曲、莱 菔子消食导滞；陈皮，半夏理气化痰和胃；茯苓健脾利湿。肝胃郁热，症见胸胁苦满，烦躁易怒，口苦舌燥，腹胀纳呆，月经不凋，脉弦，可加柴 胡，黄芩，栀子；肝火致便秘者，加更衣丸。食积化热，形成湿热，内阻肠胃，而致脘腹胀 满，大便秘结，或泄泻，小便短赤，苔

9、黄腻，脉沉有力，可用枳实导滞丸或木香槟榔丸。湿 热郁于肝胆，可用龙胆泻肝汤。风火积滞壅积肠胃，表里俱实者，可用防风通圣散。2痰湿内盛证 形盛体胖，身体重着，肢体困倦，胸膈痞满，食肥甘醇酒，神疲嗜卧。苔白腻或白滑，脉 滑。证机概要：痰湿内盛，困遏脾运，阻滞气机。治法：燥湿化痰，理气消痞。痰涎壅盛，头晕目眩，口千而不欲饮， 代表方：导痰汤加减。本方燥湿化痰和胃，理气开郁消痞，适用于痰湿内盛，气机壅滞 常用药：半夏，制南星，生姜燥湿化痰和胃；橘红、枳实理气化痰；冬瓜皮，泽泻淡渗 利湿；决明子通便；莱菔子消食化痰；白术、茯苓健脾化湿；甘草调和诸药。湿邪偏盛者，可加苍术、薏苡仁、赤小豆、防己，车前子；痰

10、湿化热，症见心烦少寐， 纳少便秘，舌红苔黄，脉滑数，可酌加竹茹、浙贝母，黄芩、黄连、瓜蒌仁等，并以胆南星 易制南星；痰湿郁久，壅阻气机，以致痰瘀交阻，伴见舌暗或有瘀斑者，可酌加当归、赤芍， 川芎，桃仁、红花、丹参、泽兰等。3脾虚不运证肥胖臃肿，神疲乏力，身体困重，胸闷脘胀，四肢轻度浮肿，晨轻暮重，劳累后明显，饮 食如常或偏少，既往多有暴饮暴食史，小便不利，便溏或便秘。舌淡胖，边有齿印，苔薄 代表方：参苓白术散合防己黄芪汤加减。前方健脾益气渗湿，适用于脾虚不运之肥胖； 后方益气健脾利水，适用于气虚水停之肥胖。两方相合，健脾益气作用加强，恢复脾的运化 功能，以杜生湿之源，同时应用渗湿利水之品，祛除

11、水湿以减肥。常用药：党参、黄苠、茯苓、白术、大枣健脾益气；桔梗性上浮，兼益肺气；山药，扁 豆、薏苡仁，莲子肉渗湿健脾；陈皮，砂仁理气化滞，醒脾和胃；防己、猪苓，泽泻、车前 子利水渗湿。脾虚水停，肢体肿胀明显者，加大腹皮、桑白皮，木瓜，或加入五皮饮；腹胀便溏者， 加厚朴，陈皮，广木香以理气消胀;腹中畏寒者,加肉桂、干姜等以温中散寒。中医内科学一 4脾肾阳虚证 形体肥胖，颜面虚浮，神疲嗜卧冷，下肢浮肿，尿昼少夜频。舌淡胖证机概要：脾肾阳虚，气化不行治法：温补脾肾，利水化饮。气短乏力，腹胀便溏苔薄白，脉沉细。水饮内停。 自汗气喘，动则更甚，畏寒肢代表方：真武汤合苓桂术甘汤加减。前方温阳利水，适用于，

12、肾阳虚衰，水气内停之肥 胖;后方健脾利湿，温阳化饮，适用于脾虚湿聚饮停之肥胖。两方合用，共奏温补脾肾，利 常用药：附子，桂枝补脾肾之阳，温阳化气;茯苓、白术健脾利水化饮;白芍敛阴;甘 草和中;生姜温阳散寒。气虚明显，伴见气短，自汗者，加人参，黄芪;水湿内停明显，症见尿少浮肿，加五苓 散，或泽泻、猪苓、大腹皮；若见畏寒肢冷者，加补骨脂、仙茅、仙灵脾，益智仁，并重用 肉桂，附子以温肾祛寒。临床本型肥胖多兼见合并症，如胸痹、消渴，眩晕等，遣方用药时亦可参照相关疾病辨 证施治。预防调护肥胖对人体健康危害极大，一旦形成本病，治疗一般不易。对本病积极预防非常必要， 应积极主动，持之以恒，坚持治疗。本病患者饮食宜清淡，忌肥甘醇酒厚味，多食蔬菜，水 果等富含纤维维生素的食物，适当补充蛋白质，宜低糖，低脂、低盐；养成良好的饮食习 惯，忌多食，暴饮暴食，忌食零食；必要寸有针对性地配合药膳疗法。适当参加体育锻炼或 体力劳动，如根据情况可选择散步，快走、慢跑、骑车、爬楼，拳击等，也可做适当的家务 等体力劳动。运动不可太过，以防难以耐受，贵在持之以恒，一般勿中途中断。减肥须循序 渐进，使体重逐渐减轻，接近正常体重，不宜骤减，以免损伤正气，降低体力。