腰椎病诊疗方案 (1)

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1、xxxxx医院腰椎病（腰椎间盘突出症）的诊疗常规一、病名中医诊断：腰椎病西医诊断：腰椎间盘突出症二、诊断（一）疾病诊断1、多有腰部外伤、慢性劳损或受凉史。大部分患者在发病前多有慢性腰痛史。2、常发于青壮年，男性多于女性。3、腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重挺腹征。4、脊柱侧弯、腰椎生理曲度变直或反弓，病变部位椎旁或椎间隙有压痛，并向下肢放射， 腰部活动受限。5、下肢受累神经支配区有神经过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩，直腿抬高试验或加 强（ + ）,膝、跟腱反射减弱或消失，拇趾背伸力可减弱。6、病变部位棘突旁压痛并向下肢放射，表现为典型的跛行步态，开始时需拄拐杖行走，

2、甚 至不能行走。7、X线检查：脊柱侧弯、腰椎生理曲度变直或反弓，病变椎间盘可能变窄，相应部位有骨 赘形成。CT或MRI检查显示椎间盘突出部位及程度。（二）疾病分期1、急性期：腰腿痛、麻木活动受限明显，不能站立、行走、肌肉痉挛。2、缓解期：腰腿痛、麻木活动好转，但仍有痹痛、不耐劳。3、康复期：腰腿痛、麻木本消失，但仍有腰腿乏力，不能长时间站立、行走。（三）证候诊断1、寒湿凝滞：腰部冷痛重着、酸麻，或拘挛不可俯仰，或痛连下肢，患部恶凉，每因阴雨 寒冷试驾中，得热则缓。舌淡，苔薄白或白滑，脉弦滑或弦紧。2、气滞血瘀：腰部有劳损或陈旧史，腰痛在劳累后加重，腰部强直酸痛，痛有定处，转侧 俯仰不利，腰部两

3、侧肌肉触之有僵硬感，或腘窝中常见脉络青紫。舌暗红，或有瘀斑，舌底 脉络青紫，脉弦。3、肝肾亏虚：起病较缓，腰部隐隐酸痛，绵绵不已，喜按喜揉，神疲乏力。舌淡，苔薄白, 脉弦细或弦缓。4、温热蕴结：腰部弛痛，痛处伴有热感，每遇热天或雨天腰痛加重，遇冷痛减，兼有口渴 不欲饮，口苦烦热，小便短赤，舌质红，苔黄腻。三、治疗方案目前仍以非手术治疗为主，西医采用的非手术治疗主要是卧床休息、腰椎牵引、局部或硬 膜外腔封闭、药物及理疗、髓核化学溶解。中医可采用针灸、推拿、艾灸、拔罐、小针刀、 穴位注射（敷贴）及中药内服。（一）针灸治疗1、主穴：肾俞大肠俞腰眼委中腰夹脊阿是穴2、配穴：寒湿腰痛加腰阳关、风门，瘀血

4、腰痛加膈俞、承山，肾虚加命门、志室，急性腰 扭伤加水沟、腰痛穴。3、对于神经根性疼痛明显者针刺秩边、环跳、委中、承山等穴位须大幅度提插捻转，使针 感向下肢传导。毫针刺，实证用泻法，虚证用补法，寒虚者加灸。每日一次，每次30分钟，7天为一 疗程。（二）推拿治疗通过一指禅、点按、拿捏、滚法、推法等手法达到疏通络松解神经根及软组织粘连等功 效，从而缓解症状。（三）腰椎牵引卧床休息，仰角平卧骨盆持续牵引6-8h/d，牵引为体重的1/4,。针对椎间小关节紊乱、 腰椎间盘膨出或突出较少的患者，予以三维牵引牵拉复位。（四）物理疗法中药离子导入、火罐、低频、外线照射、中频治疗、消炎镇痛治疗仪等。（五）药物治疗

5、1、急性期予以脱水、消炎镇痛治疗，予以甘露醇、七叶皂苷钠静脉滴注，非甾体抗炎药（双 氯芬酸钠缓释片）口服。2、当归、正清风痛宁等中成药在痛点进行穴位注射，以活血化瘀、消炎镇痛。3、中药内服，依证处方。（1）气滞血瘀证治法：活血化瘀，通络止痛方剂：身痛逐瘀汤加减当归、牛膝、地龙、香附子、川芎、桃仁、红花、秦艽、独活、五 灵脂、没药等。（2）肝肾亏虚证治法：补益肝肾，疏经通络方剂：独活寄生汤加减独活、秦艽、桑寄生、牛膝、防风、杜仲、细辛、川芎、当归、白 芍、肉桂、干地黄、茯苓、人参等。（3）寒湿凝滞证治法：散寒祛湿，温经通络方剂：甘姜苓术汤加减干姜、茯苓、白术、甘草、独活、牛膝、薏苡仁、苍术等。（

6、4）湿热蕴结证治法：清热利湿，疏经通络方剂：加味二妙散 黄柏、苍术、防己、当归、牛膝、木瓜、龟板、；热甚者加石膏、知母 等。4、中成药口服：选用正清风痛宁片、舒筋壮骨胶囊、伤痛舒胶囊、追风透骨胶囊、壮骨关 节丸等。（六）特殊治疗痛点明显，局部可扪及条索状物者予以小针刀治疗。下肢症状明显，经针灸、推拿等治 疗效果欠佳者予以骶管注射治疗。（七）对于腰腿疼痛反复发作或经保守治疗效果欠佳者，行腰椎MRI检查，无巨大突出， 脱出或突出物钙化、椎管狭窄者可考虑射频消融、臭氧治疗。（八）康复指导1、卧硬板床，多休息，起床后围宽腰带护腰。2、仰卧位拱桥式背伸肌锻炼（三点式、五点式）。3、飞燕点水式背伸肌锻炼。

7、 每天锻炼两次，每次30分钟。四、疗效评价（1）评价标准临床痊愈：治疗后症状体征消失，腰椎活动正常，疗效指数90%。显效：治疗后症状体征基本消失，腰椎活动基本正常，能参加正常活动和工作，疗效指 数 70%,W90%。有效：治疗后症状体征有所改善，腰椎活动基本正常，参加正常活动和能力改善，疗效 指数30%, W70%。无效：治疗后症状体征与治疗前无明显改善，疗效指数W30%。（2）评价方法1、主观症状（9分）A下腰背痛a无任何疼痛3b偶然稍微疼痛2c频发的稍微疼痛或偶发严重疼痛1d频发或持续的严重疼痛0B腿痛兼/或麻刺痛a无任何疼痛3b偶然的稍微疼痛2c偶然的稍微疼痛或偶发严重疼痛1d频发或持续

8、的严重疼痛0C步态a正常3b即使感肌肉无力，也可步行超过500米2c步行小于500米，即出现腿痛，刺痛，无力1d步行小于100米，即出现腿痛，刺痛，无力02、临床体征（6分）A直腿抬咼试验（包括加强实验）a正常2b30 度-70 度 1cv30 度 0B感觉障碍a无2b轻度障碍1c明显障碍0C运动障碍a正常（肌力5级）2b轻度无力（肌力4级）1c明显无力（肌力0-3级）03、日常活动受限度（ADL）（14分）正常2轻度受限1明显受限0a平卧翻身210b站立210c洗漱210d前屈210e坐位（大约1小时）2 1 0f举重物210g行走2104、膀胱功能（-6-0分）a正常0b轻度受限-3c明显

9、受限（尿失留，尿失禁）-6总计：JOA总评分最高为29分，最低0分。分数越低表明功能障碍越明显。改善指数 =治疗后评 分-治疗前评分，治疗后评分改善率=（治疗后评分-治疗前评分）/（治疗后评分-治疗前评分） X100%。通过改善指数可反映患者治疗前后腰椎功能的改善情况，通过改善率可了解临床治疗效果。 改善率还可对应于通常采用的疗效判定标准：改善率为100%时为治愈，改善率大于60%为 显效，25-60%为有效，小于25%为无效。五、实施情况分析、总结、评价自2014年1月份我科制定腰椎病优势病种，并在临床中加以应用实施，显著提高了临 床疗效，在不断优化诊疗方案过程中，科室也在不断的发展壮大，医

10、师能力得到了提高。现 对2014年腰椎病优势病种的应用情况作一总结分析。1、病例选择从2014年1月至14月来，我们共收集302例腰椎病病例，均为发作期住院病人，其中 有26例为急性发作期。对病人基本情况调查，平均年龄55.6岁，最小年龄为14岁，病程 1天-10年，最长达20余年。患者中矢证型分布情况见下表：组别气滞血瘀型湿热蕴结型寒湿痹阻证肝肾亏虚型总计病例21901865302比率72.5%06.0%21.5%100患者中有单纯腰部疼痛的，也有合并双侧或单侧下肢疼痛、麻木不适症状的，其分布情 况如下表所示：组别单纯腰痛合并有下肢疼痛总计病例58 (19.2%)244 (80.5%)302

11、 (100)2、治疗方法2014年302例腰椎病严格按照腰椎病优势病种诊疗方案治疗。（具体方案见科室三大优势病种文件）3、疗效评定标准（1）评价标准临床痊愈：治疗后症状体征消失，腰椎活动正常，治疗后症状积分0-1分，疗效指数 90%。显效：治疗后症状体征基本消失，腰椎活动基本正常，能参加正常活动和工作，疗效 指数 70%,W30%, W70%。无效：治疗后症状体征与治疗前无明显改善，疗效指数W30%。*疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分X100%治疗后患者治疗结果统计情况见下表：组别临床痊愈显效有效无效总计气滞血瘀证5196702219寒湿痹阻证5130018肝肾亏虚证17281

12、7365湿热蕴结证000004、讨论由于治疗方案的不断改进和优化，我们发现腰椎病的治疗效果得到了明显的提升。本年度我科室引入了小针刀治疗，对于部分腰椎病患者存在明显、可扪及条索状痛点， 通过针灸、手法及贴敷膏药等方法无法解决的问题，小针刀治疗无疑发挥出自己的专长，深 入病灶，松解粘连，改善局部的气血循环，从应用的效果来看，十分满意。本年度对于之前的海派手法及针灸处方进一步进行完善和总结，并指导临床医师在日常 应用中不断熟练，规范化诊疗行为。通过对本年度患者的各项情况进行分析总结，可以看出：1男性多发、中年为主，病程较长仍是不变的基本特点。2. 中医证型中仍以气滞血瘀证为主。3. 治疗方式上，进

13、一步对海派手法和针灸的规范，提高了临床疗效。我国中医学认为， 患者肝肾亏虚及气血不足、筋脉失养，或者因为患者劳损伤及筋络，均可导致使患者腰部软 组织及与关节发生退行性改变，因此形成腰椎病。在治疗上以舒筋通络、活血化瘀、滑利关 节、消肿止痛为原则。在疏通经络的治疗原则上，针灸治疗能取得良好的疗效，同时针灸对 腰椎病患者痉挛的肌肉能起到放松的作用。临床中我们通过使用腰阳关、委中穴治疗腰椎病， 在治疗“腰腿痛”方面取得良好的效果。而按摩治疗方法对患者腰痛病有消散瘀血，解除患者腰部肌肉痉挛，对疼痛也有缓解 作用，因此针灸加理疔对各种证型的腰椎病患者都有很好的疗效，在治疗中应该列入主要治 疗方法。牵引治疗能够使患者局部血流加快，有效的改善患者腰部局部肌肉的缺血缺氧状态。5、从治疗结果来看，治疗显效及临床痊愈高达69.5%,有效率为28.8%,无效率仅为1.7%， 其中气滞血瘀证占2例，肝肾亏虚证占3例。本年度诊疗常规的应用中发现的问题有，部分腰椎病患者应用针灸、推拿、理疗后腰部 酸痛症状改善不显，甚或无效。腰椎病治疗的效果仍需进一步加强，本科室中医特色逐渐加 强，仍需进一步改善。部分腰椎病患者伴有下肢肌肉萎缩、肢体无力，短期内常难以取效。 通过加强对中药辩证施用、进一步引入耳穴、中频、激光、康复等治疗方式来优化治疗方案， 提咼临床疗效。