运动障碍的检查应检查有关的肌肉张力肌力步态肢体运动

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1、项痹 v项痹是指颈部麻木胀痛，转侧不利。相当于现代医学的颈椎病概述 v 颈椎病这一名词从4O年代开始使用，当时它是代表一组原因不明，以预、肩部疼痛为主的下颈段疾病。由于医学科学的发展，现已证实，所谓颈椎病实际是颈椎间盘突出症，故有人主张不应该再使用颈椎病这一名词。但多数人认为颈椎病是指颈段脊柱的疾病而言，而且又未经过有关正式会议讨论，故仍然沿用至今。它包括的范围很广，诸如椎体、椎间盘、颈椎骨关节、软骨及韧带、肌肉、筋膜等疾病。但是它又不包括颈部骨、软骨组织的肿瘤、结核等疾病。具体的说，是指颈椎间盘，颈椎骨关节及颈部软组织所发生的退行性改变，而导致脊髓、神经、血管等组织受到损害，比如压迫、刺激、

2、失稳等所产生的一系列症状和体征，因此，应该叫做颈椎综合征。概述 v本病是组织退变性疾病，又主要是颈椎间盘的退变，但并非都出现临床症状，这种个体差异主要取决于颈椎管的发育程度。颈椎管狭小者容易产生症状，而颈椎管大者则不容易发病。除此之外，在颈椎原发性退变的基础上，随之而来的各种继发性改变也是形成颈椎综合征的另一重要因素。它包括动力性改变和器质性改变。前者如推节失稳、关节松弛和错位等；后者则表现为髓核脱出，骨刺形成和继发性颈椎管狭窄等。由于上述诸多病理性改变所产生的一系列症状和体征，就是整个颈椎综合征的涵义。病因学 v人体脊柱结构是一个稳定的中轴，是身体的支柱，它具有负重、减震、保护和运动功能。在

3、领段只靠颈部的肌肉、韧带等维持稳定，而颈椎在整个脊柱中体积最小，但灵活性却很大，活动频率最高。从生物力学观点看，头颈部形成一个倒立的三角形，它是以头的顶部切线为底边，通过头颅两侧向颈部引伸斜线，其所汇合处集中在下段颈椎的第5、6椎体处。这个解剖学构造致使下颈段脊椎承受的压力最大，又由于颈部的活动范围大，因而所承受的应力也最大。v由于承受着各种负荷，则容易发生外伤和劳损，逐渐出现退行性改变，应力大的部位首先产生增生，所以骨赘的生长是脊柱对抗应力的代偿机制。骨赘增生不单纯是由于年老退 变所形成，因而它并不完全与年龄呈正比例的发生，而是与应力的大小有关。即或形成f骨 炎，当应力减小时，已形成的骨繁也

4、可以变成疏松、萎缩甚至吸收。颈椎是承受应力最大的 部位，其承受应力的大小在各段并不相同依次为5、6、7、4、3，其受力大小与颈椎病的发生、发展，密切相关。v人们在日常生活中，对颈部的劳损，不正确的姿势，均可造成颈椎病的发生与发展。人们在工作中经常采取的姿势是头顿向前屈曲，两上肢的活动是在外展以下的范围内，或是两上肢下垂，这是一种非生理姿势。长时间在这种体位下，使颈椎、骨关节、神经很受到不良影响，进而破坏了颈椎的正常稳定状态和灵活性。久之，则出现颈椎退变，肌肉痉挛，产生疼痛。造成颈椎骨间失去正常稳定状态，这是产生颈椎病的主要原因。由此引起常见的改变如下：v一、椎间盘退行性变化v二、椎体边缘骨赘形

5、成v 三、慢性劳损v四、头颈部外伤v五、颈椎管狭窄分型 v一、颈型 v二、神经很型v 三、脊髓型 v四、椎动脉型v五、交感神经型v六、混合型v一、颈型一、颈型v此类型是由于椎间盘退行性改变，引起颈椎局部或反射性的头、颈、肩部疼痛。此型较为常见，症状比较轻微，多数是由于颈椎间盘退变所致。其病理变化是髓核的改变，进而影响椎间隙松动和推节不稳。经常是在过劳或遇到寒冷刺激时症状加重。临床表现为颈部突然疼痛、不适、颈部僵硬，向一侧偏斜、双肩有沉重感，似有重物压在身上，个别患者可出现肩部和上肢的感觉异常。此型颈椎病以青壮年居多，主许是头、颈、肩乳疼痛，查体时可有相应的压痛点。X线检查可发现顿段脊柱曲度改变

6、或椎间关节不稳，具有“双边”、“双突”、“切凹”、“增生”等改变。v 二、神经很型二、神经很型 v其发病年龄多在3O岁以后，若是以前很受压为主，则出现肌力的改变明显，如肌张力减低，甚至肌肉萎缩。若病变以侵犯后根为主，则表现感觉障碍为重。但在临床上所见到的往往是运动和感觉障碍并存。引起上述改变的原因是由于脱出的椎间盘和骨赘等，直接对脊神经的压迫。刺激、牵拉以及继发水肿、反应性炎症等所表现的慢性症状；或者是通过根袖处硬脊膜囊壁L的窦神经末梢支，而表现为颈部疼痛；或者是由于推节不稳而招致邻近神经，肌肉被牵拉而引起疼痛。v其临床特点表现为：根性痛，这是最常见的症状，其疼痛范围与受累推节的脊神经分布区相

7、一致。同时可以有相应神经分布区的其他感觉障碍，如麻木、过敏、感觉迟钝等。根性肌力障碍，以前根先受压者为明显，早期即可有肌力增高，但很快即减弱，并出现肌肉萎缩。其受累范围也仅限于该神经所支配的区域，在手部以大小鱼际肌及骨问肌为明显。腱反射改变，即受累神经所参与的反射弧出现异常，早期表现为活跃，中后期减弱或消失。颈部症状，由于受压的原因不同，可轻重不一。比如因髓核突出者多伴有明显的颈部自发痛、压痛及颈椎挤压试验阳性。若因钩推关节退变及骨质增生所致者，则症状较为轻微或无特殊表现 v X线所见，可有推节不稳，生理曲度变异，椎间孔狭窄，钩推关节增生等。但不一定各种症状全具备，也可能有一种或数种改变。v三

8、、脊髓型三、脊髓型v这种类型颈椎病较为少见，但是病情却很严重，而且容易误诊为其他种疾病而延误治疗。因为是继发于严重的椎间盘退变，故发病年龄较高，一般在40岁以上。其病因是脱出的椎间等压迫或刺激脊髓，或者是支配脊髓的动脉受压或静脉回流受阻，造成脊髓缺血；也可能起脊髓功能障碍。v临床表现为下肢运动功能障碍，步态不稳，括约肌功能障碍和锥体束征阳性者，均列为脊髓型颈椎病之例。它分为中央型和周围型两种。前者的发病是从上肢开始往下肢发展，后者是从下肢开始往上股发展。但是假如只有上肢肌力减退，匕股神经根性疼痛和上肢节段性感觉障碍，而无长束症状和括约肌功能障碍者，仍应诊断为神经根型颈椎病。由于本病常是隐性发展

9、，症状轻微，易被漏诊而延误治疗。若脊髓受压的症状是先下肢后上肢，临床表现又首先是下肢无力、步态笨拙、颤抖等，进而发展为肌肉抽搐，易摔倒，晚期出现痉挛性瘫痪，则应考虑为脊髓型颈椎病。v根据脊髓功能受损程度及患者生活自理能力和患者痛苦程度，制定了脊髓型颈椎病脊髓功能状态评定法，以判断脊髓的病损程度和对于各种治疗方法效果的评估。v四、椎动脉型四、椎动脉型v 此型较为少见，主要是因为各种机械性与动力性因素，使推动脉受到刺激或压迫，使血管曲折、狭窄，出现推一基底动脉供血不全症候群。所谓动力性因素是由于椎节不稳，钩推关节松动、变位而波及横突孔，刺激、压迫推动脉，引起痉挛或狭窄。至于机械性因素主要是由于钩突

10、骨质增生，髓核脱出，钩椎关节囊创伤性炎症反应等，影响推动脉功能。此外，还有血管因素，如弹性减退。v主要临床表现有：推一基底动脉供血不全，主要表现眩晕，偏头痛，常因旋转而诱发，多为额都呈跳痛或刺痛。迷路症状，出现耳鸣，听力减退，甚至耳聋，十分多见。前庭症状，表现为眩晕、恶心、呕吐，尤其是在颈部旋转时加剧。此外还可以出现记忆力减退，视力障碍，甚至淬例等。如推动脉栓塞可出现交叉性肢体瘫痪。颈椎病症状，如颈部疼痛，枕后痛，颈部活动受限等。X线：可表现出推节不稳，钩推关节增生，椎间孔狭小。v五、交感神经型五、交感神经型v有人认为与椎动脉型颈椎病属于同一类型，因为推动脉周围有大量交感神经纤维所组成的推动脉

11、丛。本型的临床表现为头痛、头晕、偏头痛、枕部痛、颈部痛、眼花、耳鸣、手麻木、眼睑下垂、视力模糊，瞳孔散大或缩小、眼窝痛、心动过速或心动徐缓等植物神经系统功能失调症状。单纯的交感神经型诊断很难，容易与推动脉型相混淆。v以下诸症可资鉴别。推动脉型颈椎病的头痛症状，在旋转和睡眠时加重，而交感神经型则与此无关。司做娘前膜外间隙阻滞和或星状神经节阻滞，症状好转者为交感神经型颈椎病。X线可见有谁节失稳，组织退变。v六、混合型六、混合型v当上述各型或某几型的症状同时出现时，则属于混合型。但目前又主要指食管压迫型而言。本型主要是由于椎间盘退变，继发前纵韧带及骨膜下撕裂、出血、机化形成骨刺。一般并不出现症状，而

12、当骨刺过大，超过椎体前间隙及食管本身所能承受的代偿能力时，则出现食管受压症状。v其临床特征是吞咽困难，食后在胸骨后有异常感。病之早期表现为仰颈时吞咽困难，屈顿时则消失。到晚期进软食或流食均发生困难。此外多合并有其他型颈椎病症状。vX线检查可发现椎体前缘有骨刺形成，典型者呈鸟嘴状。好发部位为颈5、6，钡餐检查即可明确诊断。诊断 v一、采集病史v对患者的工作、职业要详细询问，比如是否有长期低头工作的历史，睡眠时的习惯体位，床和枕的种类、软硬度、高低等。此外，有无外伤史，尤其是可以使头颈部突然过伸或过屈的惯性力损伤，甚至能尾部着地对头颈部的传导性损伤，也可以促使颈椎病的发生。v 二、倾听患者对疼痛的

13、描述v 大多数患者都以疼痛主诉来就医，故应首先令其说出疼痛的部位，有时使之用手指出疼痛 点更为明确。其次是疼痛的性质和程度，如酸胀痛、麻木痛、刺痛、牵拉痛、灼痛、刀割作痛等。再次是有无放射痛，放射到哪个部位。一般来说，疼痛多限于颈部，可放射至肩、上肢、手。假如开始时是一侧手麻木或疼痛，则多是钩椎关节不稳或是钩椎关节增生，也可能是颈椎间盘脱出。v若是躯干有束缚感或双下肢无力，则说明是脊髓受压。如果在发病时容易摔倒，则多是推动脉第2段受压或受刺激。如果发病时前额头部疼痛，这与椎动脉并无直接关系。若是一侧偏头痛，可能与推动脉供血不全有关。双手手指麻木 或疼痛，则应注意检查患者椎管的矢状径。v一般而论

14、，多是神经根型颈椎病的首发症状。有的患者可能诉说心前区疼痛，也可能是由于颈椎病所引起。老年人患颈椎病时如有颈部不适感或酸痛，则说明颈椎间盘退变已经开始。若病之早期即出现肌肉萎缩，提示多为脊髓本身的病变，且发展迅速并向高位进展，对这种患者不要轻易诊断为颈椎病。1.定位：首先明确各颈椎的体表标志及其神经支配区域v2.外观：观察颈部两侧是否对称，有无后突、偏斜等畸型。颈项是否僵硬，肌肉有无紧张或挛缩。v3.运动：先令患者本人主动活动，包括前屈后伸、侧弯、旋转等动作。如主动活动受限，则进一步检查被动性活动。v4.压痛点：应逐个棘突、棘旁、横突等处检查，有无压痛点及放射性痛，以及放射的方向和到达的部位。

15、颈椎病的压痛点多在胸锁乳突肌后缘、乳突的后下方及斜方肌、肩呷提肌外缘。棘突问的压痛对颈椎病的定位很重要，尤其是病变早期压痛点的位置般都与受累的推节相一致。但在病的后期由于椎间关节的周围软组织变化，则压痛点反而不明显。推旁压痛是沿棘突两侧由上而下，由内向外按顺序检查有无压痛，以下位颈椎横突，两肩肿骨内侧，颈椎第1、2堆旁等部位的压痛最为多见。三、颈椎的检查v1前屈旋转试验：令患者的头颈部前屈，之后再使其向左右旋转运动。此时如果颈部出现疼痛，即为阳性。说明是颈椎骨关节病变。v2椎间孔挤压试验：先令患者将头向患侧倾斜，检查者左手掌平放在患者的头顶部，右手握拳轻叩手背。如出现肢体有放射性疼痛或麻木感，

16、说明是后极性损害，可能是椎间孔狭小所致。v3椎间孔分离试验：亦称引颈试验，对疑有根性疼痛的患者，令其端坐，检查者双手分别握住患者的下颌，并以胸或腹部抵住患者的枕部，逐渐向上行颈椎牵引，使扩大椎间孔。如出现上肢麻木与疼痛减轻则为阳性。此试验可提示为神经根型颈椎病。v旋转试验：这一试验主要是检查椎动脉的状态，所以也叫椎动脉扭曲试验。其方法是：v 令患者的头部稍向后仰，嘱其自主的向左右旋转，如出现眩晕、晕厥等推动脉供血不全的症状，即为阳性。这一试验可引起呕吐，严重时可致摔倒。故检查时立特别注意观察患者的变化。四、感觉障碍的检查v 感觉障碍的检查对颈椎病的诊断有重要意义。手部和上肢的权经支配区域是判断

17、受侵犯推节的重要依据。上肢及手的脊神经分布区域。检查时可用针刺法检查患者的痛觉们先程度及部位，检查出皮肤的正常感觉区，感觉迟钝、过敏和感觉消失区。检查时应左右对比，以判断脊髓受累两侧平面是否一致及其程度有无差别。在个别患者身上还应检查温度觉、触觉及深部感觉。五、运动障碍的检查应检查有关的肌五、运动障碍的检查应检查有关的肌肉张力、肌力、步态。肢体运动，有肉张力、肌力、步态。肢体运动，有无肌萎缩等。无肌萎缩等。v1肌肉张力：是当肌肉松弛时在被动运动中，所遇到的阻力。可采用肢体下坠试验和上臂伸举试验，以判断肌肉张力。v2肌力；是患者主动使肌肉收缩时力量。其评定标准如下：v O级：肌肉完全瘫痪，无收缩

18、力。v 1级：肌肉有轻微收缩，但不产生动作。v 2级：肌肉有收缩、关节也可以活动，但不能对抗地心引力。v 3级：能对抗反方向动作，但是不能对抗阻力。v 4级：能对抗一般阻力，但较弱。v 5级；肌力正常。六、反射v1.深反射：肱二头肌反射，肱三头肌反射，挠肌反射，膝反射，踝反射。v2浅反射：腹壁反射，提睾反射，肛门反射。v3病理反射：Hoffman反射，Babinski征。七、影像学检查v 颈椎病的影像学检查包括X线、CT、磁共振、B超等。近年来影像学在临床上发展很快，方法繁多，精尖仪器不断出现。在使用时应该了解每种检查方法的价值和限度及其优缺点、影像学的应用原则是由浅入深，自简及繁，避免求全滥

19、用。对诊断颈椎病来说，X线检查仍然是首选。v 1风寒侵袭型v颈部一侧疼痛，僵硬，活动受限，伴全身骨疼痛，或伴有风寒表证，舌淡，苔白，脉浮紧。v2寒湿型v颈项疼痛，活动受限，天气变冷或阴雨天加剧，舌苔白腻，脉濡迟。v3湿热型v颈项疼痛，局部有灼热感，局部肿胀、压痛，拒按，口干，心烦，舌苔黄腻，脉濡数。v4气滞血瘀型v颈项疼痛，活动受限，不可俯仰、转侧，局部肿胀、压痛，舌暗，苔薄白，脉弦或涩。v5痰瘀阻络型v颈项疼痛，伴肩、上肢放射性疼痛，有痰，胸脘满闷，舌淡暗，苔白腻，脉滑弦。v6肾虚型v颈项疼痛，伴腰膝酸软，夜尿多，舌淡红，苔薄白，脉沉。三、治疗v基本治疗v 治法：通经止痛。取局部阿里是穴和手

20、、足三阳经穴为主v主穴：天柱、风池、曲池、外关、颈夹脊、阿是v配穴：外邪内侵配风府、合谷、列缺；气滞血瘀配阴郄、膈俞；肝肾不足配肝、俞俞双v操作：v方义：v其他治疗v拔火罐v电针v穴位注射病案选录 v卢女士，38岁，财务员。初诊日期：1992年7月10日。v主诉：颈项疼痛1年多，加剧1天。v病史：病者颈椎病颈项疼痛反复发作1年多，每于劳累或天气转变加剧，经住院治疗症状好转3个月，昨天上午因工作劳累又出现颈项疼痛并向双肩胛放射，夜不能睡，今天来求于v灸治疗。v检查：面容痛苦，颈肌紧张，C36两侧均有压痛。舌尖红，苔黄，脉滑细略数。X光示“C37骨质增生”。v诊断：v中医：痹证。v西医：颈椎综合征

21、。v辨证：肾虚伴湿热型。v治则：补肾佐以清利湿热，通络止痛。v取穴：双至阴。v治疗经过：取上方针刺，行平补平泻法，约5分钟颈肩疼痛消失，留针15分钟出针，配合梅花针点刺颈部。第2天颈项无痛，守原方治疗1次而愈。落枕(stiff neck)v是指急性单纯性颈项强痛，活动受限的一种病证，系颈部伤筋。轻者45日自愈，重者可延至数周不愈；如果频繁发作，常常是颈椎病的反映。病因病机 v睡眠姿势不正，或枕头高低不适，或因负重颈部过度扭转，使颈部脉络受损；或风寒侵袭颈背部，寒性收引，使筋络拘急；颈部筋脉失和，气血运行不畅，不通而痛。颈项侧部主要由手三阳和足少阳经所主，因此，手三阳和足少阳筋络受损，气血阻滞，

22、为本病的主要病机。辨证 v主症：颈项强痛，活动受限，头向患侧倾斜，项背牵拉痛，甚则向同侧肩部和上臂放射，颈项部压痛明显。v本病属手三阳和足少阳经筋证；兼见恶风畏寒者，为风寒袭络；颈部扭伤者，为气血瘀滞。治疗 v1基本治疗治法 调气活血，舒筋通络。以局部阿是穴及手太阳、足少阳经穴为主。主穴 落枕穴 阿是穴 肩井 后溪 悬钟配穴 风寒袭络者，加风池、合谷；气血瘀滞者，加内关及局部阿是穴点刺出血；肩痛者，加肩髃、外关；背痛者，加天宗。操作 毫针泻法。先刺远端穴落枕、后溪、悬钟，持续捻转，嘱患者慢慢活动颈项，一般疼痛可立即缓解。再针局部的腧穴，可加艾灸。方义 落枕穴是治疗本病的经验穴。手太阳、足少阳循行于颈项侧部，后溪、悬钟分属两经腧穴，与局部阿是穴合用，远近相配，可疏调颈项部经络气血，舒筋通络止痛。v2其他治疗（1）拔罐法 在患侧项背部行闪罐法，应顺着肌肉走行进行拔罐。（2）耳针法 选颈、颈椎、神门。毫针中等刺激，持续运针时嘱患者徐徐活动颈项部。按语 v1针灸治疗本病疗效极好，常立即取效，针后可配合推拿和热敷。2睡眠时应注意枕头的高低要适度，避免风寒。