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1、宁夏回族自治区政府投资项目代建资格申申请表单位名称： 填表日期： 年 月月 日宁夏自治区区发展和和改革委委员会制制填 表 说说 明一、本表用用于宁夏夏回族自自治区政政府投资资项目代代建资格格申请。二、本表应应使用钢钢笔填写写，或使使用计算算机打印印，字迹迹要工整整，不得得涂改。三、本表数数字均使使用阿拉拉伯数字字，除万万元、保留一一位小数数外，其其余均为为整数。四、本表在在填写时时如需加加页，一一律使用用A4（22102977mm）型型纸。五、本表需需附有关关附件材材料。附附件材料料按“法人营营业执照照、现有有资质证证书正副副本、单单位法定定代表人人、技术术负责人人及其他他工程技技术、工工程管
2、理理、经济济管理人人员资料料、诚信信记录一一览表、纳纳税证明明、财务务会计报报表、组组织机构构设置情情况、企企业管理理体系及及技术、档档案等管管理制度度及其他他资料”的顺序序装订。表一一、政府投投资项目目代建资资格审核核表单 位名 称企业资质类类别资质等级（主项）单位详细地地址联系电话法定代表人人姓名联系电话身份证号码码技术负责人人姓名联系电话身份证号码码法定代表人人声明：本单位申请请代建资资格的申申报资料料内容属属实，已已经本人人审核，如如有虚假假瞒报，愿愿承担相相应的法法律责任任。 法定代代表人（签签名）： 单 位 公公 章：年 月 日初审意见： 年 月 日公示举报情情况： 年 月 日审核
3、意见： 公 章： 年 月月 日日表二二、单 位位 基 本 情情 况 表单位名称单位注册地地址邮政编码单位详细地地址邮政编码营业执照注注册号单位经济类类型成立时间 年 月月 日联系电话传 真单位网址电子邮箱法定代表人人职称（执业资格格）联系电话技术负责人人职称（执业资格格）联系电话从业许可基本情况资质资格类类别专业资质等级批准时间资质证书编编号工程咨询工程设计工程监理施工总承包包房地产开发发其 它参加 代建工作人员情况 公司技术人人员职称情况况有职称人员员 人人其中中级（或或具备注注册执业业资格） 人人高级（或具具备注册册执业资资格） 人总数 人工程技术从从业人员员执业资资格情况注册咨询工工程师
4、（投投资） 人注册监理工工程师 人一级注册建建造师 人人其他具有执执业资格格人员 人总数 人经济管理从从业人员员执业资资格情 况高级会计师师（或注注册会计计师） 人注册造价工工程师 人人其他具有执执业资格格人员 人总数 人单位财务生生产经营营状况注册资本 万元元资产总额 万万元固定资产 万元元流动资产 万万元固定资产年折旧额 万元元负债总额 万万元净资产万元净资产收益益率企业上两年年度缴纳纳的营业业税 万元元企业上两年年度缴纳纳的所得得税 万元元注：1、单单位经济济类型按按工商营营业执照照内容填填写；2、填报数数据以单单位最新新年度统统计及财财务报表表为准；3、本表所所有数据据不得有有空项，如
5、如无内容容填写应应在该项项填空处处用“无”表示。表三三、单位技技术负责责人情况况表姓名性别出生年月 相片职务职称最高学历何时/何院院校/何何专业毕毕业注册执业资格名称注册证书编号从业年限工作 简历由何年、月月至何年年、月在何单位、从从事何工工作、任任何职 本人签签字： 年 月 日表四四、参加代代建工作作工程技技术、管管理和经经济管理理人员名名单序号姓 名名身份证号码码学历毕业时间/专业职称备注注：本表可可复制加加页，备备注栏填填是否同同时有执执业资格格。表五五、单位注注册执业业资格人人员名单单序号姓 名名身份证号码码注册执业资格名称注册证书编编号从业年限注：本表可可复制加加页。表六六、单位诚诚信记录录一览表表序 号良 好 信信 息获 得 时时 间序号不良信息及及行政处处罚记录或处罚罚时间12
政府投资项目代建资格申请表
