手术分级授权管理制度

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1、手术医师分级授权手术医师分级授权管理及再授权管理管理及再授权管理医务部医务部2017年年6月月 根据国务院医疗机构管理条例和卫生部医院分级管理办法、医疗技术准入管理制度及相关专业技术管理规范要求，结合我院实际情况，参照新疆医科大学第六附属医院第一类医疗技术目录，特制定新疆医科大学第六附属医院手术分级管理办法（试行）、手术医师资格和能手术医师资格和能力评价与再授权制度力评价与再授权制度。一、手术分类一、手术分类根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：一级手术：一级手术：风险较低、过程简单、技术难度低的手术；风险较低、过程简单、技术难度低的手术；二级手术：指

2、有一定风险、过程复杂程度一般、有一二级手术：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；定技术难度的手术；三级手术：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手三级手术：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；术；四级手术：指风险高、过程复杂、难度大的手术。四级手术：指风险高、过程复杂、难度大的手术。医疗机构应当根据医疗机构应当根据手术级别手术级别、专业特点专业特点、医医师实际被聘任的专业技术岗位和手术技能师实际被聘任的专业技术岗位和手术技能，组织，组织本机构专家组对医师进行临床应用能力技术审核，本机构专家组对医师进行临床应用能力技术审核，审核合格后授予相应的手术权限。审核合格后授予相应的手

3、术权限。医疗机构应当定期评估医师技术能力，适时医疗机构应当定期评估医师技术能力，适时调整医师手术权限，并纳入医师技术档案管理。调整医师手术权限，并纳入医师技术档案管理。二、手术医师级别二、手术医师级别（1）住院医师：低）住院医师：低年资住院医师年资住院医师从事住院医从事住院医师岗位工作师岗位工作3年以内。高年资住院医师年以内。高年资住院医师:从事从事住院医师岗位工作住院医师岗位工作3年以上。年以上。（2）主治医师：）主治医师：低年资主治医师低年资主治医师从事主治医从事主治医师岗位工作师岗位工作3年以内。高年资主治医师：从事年以内。高年资主治医师：从事主治医师岗位工作主治医师岗位工作3年以上。年

4、以上。二、手术医师分级二、手术医师分级（3）副主任医师：低）副主任医师：低年资副主任医师年资副主任医师从事从事副主任医师岗位工作副主任医师岗位工作3年以内。高年资副主年以内。高年资副主任医师：从事副主任医师工作任医师：从事副主任医师工作3年以上者。年以上者。（4）主任医师：）主任医师：三、手术医师权限三、手术医师权限 1、低年资住院医师：在高年资住院医师或上级医、低年资住院医师：在高年资住院医师或上级医师指导下，可主持一级手术。师指导下，可主持一级手术。2、高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础、高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。上，在上级医

5、师临场指导下可逐步开展二级手术。3、低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医、低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。师临场指导下，逐步开展三级手术。4、高年资主治医师：可主持三级手术。、高年资主治医师：可主持三级手术。三、手术医师权限三、手术医师权限 5、低年资副主任医师：可主持三级手术，在、低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。6、高年资副主任医师：可主持四级手术，在、高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技

6、术、新项目手术及科研项目手术。技术、新项目手术及科研项目手术。7、主任医师：可主持四级手术以及一般新技、主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。研项目手术。三、手术医师权限三、手术医师权限8、对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。9、考虑到我院人才梯队建设和后备力量培养问题，高年资医师（取得现有职称3年以上）可在上级医师的指导下完成高一类手术。对无主任医师的专业，医院将根据副主任医师技术水平状况，选择一位可以完成主任医师手术范围的副主任医师承担主任医师工作，

7、若选择不出，不可超范围开展此类手术。四、手术审批程序四、手术审批程序 1、手术科室主任必须由主任医师或副主任医师担任，医疗组组长由主治医师职称以上医师担任，医疗组组长按医师级别确定组内每例手术的术者和助手名单。需要全科会诊的，至少提前1天交科主任组织全科会诊并审批。2、科主任审批全科各医疗组每例手术的术者和助手名单，确保医师级别与手术分类相对应，签字生效。原则上不批准越级手术。特殊情况下可以批准，但必须保证有上级医师在场指导。3、患者选择医师时应以医疗组为单位，执行医师分级手术制度为前提。l 手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。我院施行手写通知单报送，科

8、主任必须审核通过后签字方可报送，科主任不在时，可由科主任委托人员负责。l常规手术：l一级手术：科主任审批，住院医师职称以上医师报手术通知单。l二级手术：科主任审批，住院医师职称以上医师报手术通知单。l三级手术：科主任审批，由主治医师职称以上医师报手术通知单。l 四级手术：科主任审批，由主治医师职称以上医师报手术通知单。l1、资格准入手术l2、高度风险手术l3、急诊手术 l4、新技术、新项目、科研手术l5、需要向医务部报告或审批的手术需填写新疆医科大学第六附属医院重大、疑难、特殊病例手术报告审批单。l6、外出会诊手术 七、行政管理七、行政管理手术医师在提升手术级别时，必须由科主任及医疗组组长实行

9、具体考核，并以“分级手术变更申请表”上报医务部，经医务部组织专家审核讨论，签字盖章生效。一般每年进行一次变更，变更后由医务部及时下发变更通知及各类医师手术范围。七、行政管理七、行政管理l 2、手术按照已确定的手术人员分工进行，不得越级手术。手术中根据病情需要扩大手术范围，或改变预定术式，需请示上级医师，按照医师分级手术范围规定进行手术。如施行越级手术时，需经科主任批准并必须有上级医师在场指导。l3、除正在进行的手术术者向上级医师请示外，上级医师不得未经给病人会诊，未参加术前讨论，未办理手术手续，而直接参加手术。l4、新技术、新项目、科研手术必须征得患者或直系家属的知情同意，并签署知情同意告知书

10、。l1、手术医师能力评价时间为每两年度复评一次l2评价标准：l 对本级别手术种类完成80%者，视为手术能力评价合格，可授予同级别手术权限。l 预申请高一级别权限的医师，除达到本级别手术种类完成80%以外，尚同时具备以下条件：l A、符合受聘卫生技术资格，对资格准入手术，术者必须是以获得相应专项手术准入资格者。l B、在参与高一级别手术中，根据手术级别需要依次从三助、二助、一助做起，分别完成该级别手术5例。l C、承担本级别手术时间满两年度。l D、承担本级别手术期间无医疗过错或事故主要责任(以我院医疗质量管理委员会讨论结果为准)。l（1）达不到操作许可必须条件的。l（2）对操作者实际完成质量评

11、估后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。l（3）在操作过程中明显或屡次违反操作规程的。l（4）在本级别手术种类完成达不到50%。l（1）科主任组织科内专家小组，根据上述规定，对科室各级医师手术分级及手术范围（所称“手术范围”，系指卫生部行政部门对我院核准的诊疗科目内开展的手术）进行梳理、讨论，制定本年度各级医师手术分级及手术范围，提交医务科。l（2）医务科备案后，提交手术、麻醉、介入、有创操作及高风险手术医师资格准入及再授权专家组讨论通过。l（3）符合申请高一级手术权限的医师，书写述职报告，填写“手术资质授权申请表”，交本科室主任。l（4）科主任组织科内专家小组对其技术能力讨

12、论评价后，提交医务科。l（5）医务科组织手术、麻醉、介入、有创操作及高风险手术医师资格准入及再授权专家组，对其进行理论及技能的综合考核评估，考核合格者，由医务科授权、备案。（其中高风险手术医师，由专家组综合考核评估，考核合格者，由医务科审核后报医疗质量与安全管理委员会。）l（6）对取消或降低其手术操作权限的医师，科主任组织科内专家小组讨论，形成书面意见后，报医务科备案。医务科组织“手术、麻醉、介入、有创操作及高风险手术医师资格准入及再授权专家组”，对其技术能力进行理论及技能的综合考核评估后，重新确定其手术操作级别，由医务科授权、备案。（其中高风险手术医师，由专家组综合考核评估，重新确定其手术操作级别，由医务科审核后报医疗质量与安全管理委员会。）l（7）将相关医师权限公示，医务科备案。l（1）医务科履行手术医师能力评价与再授权工作的管理、监督职责；l(2)医务科对违反本规定的相关人员调查处理，提交医疗质量与安全管理委员会，讨论后予以相应处罚。