功能性胃肠病-2010

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1、第三军医大学理论与实验课教案首页第 30 次课 授课时间 2010 年6月21日 第12节课 教案完成时间 2010 年6月15 日课程名称内科学与野战内科学教 员凌贤龙职 称副教授专业层次医学影像5年制本科年 级2007授课方式理论课学时2授课题目（章，节）第四篇 第十章 功能性胃肠病基本教材、主要参考书和相关网站1、基本教材：全国高等学校教材内科学与野战内科学（第一版），钱桂生主编，人民卫生出版社，2008年11月。2、主要参考书：全国高等学校教材内科学（第七版），陆再英、钟南山主编，人民卫生出版社，2008年4月。3、相关网站：http:/www.asge.org/；http:/www.

2、acg.gi.org/教学目标与要求：1、了解功能性胃肠病流行病学状况、可能的发病机制。 2、熟悉功能性胃肠病的定义、主要症状和次要症状。 3、掌握反映器质性疾病的“报警症状与体征”。教学内容与时间分配：功能性消化不良的定义（2分钟）、流行病学、病因和发病机制（6分钟），临床表现（10分钟），诊断、鉴别诊断（12分钟），治疗（10分钟）。肠易激综合征定义（2分钟）、流行病学、病因和发病机制（8分钟），临床表现（10分钟），诊断、鉴别诊断（10分钟），治疗（10分钟）。教学重点与难点：教学重点：功能性胃肠病主要症状的特点、临床类型与治疗的关系。教学难点：器质性疾病的“报警症状与体征”。教学方法与

3、手段：教学方法：采用启发式、问题式教学方法，以理论讲授为主，结合典型临床实例，积极调动学员的学习兴趣，补充新进展，及时总结归纳，密切前后联系，开展课堂教学互动。强调重点内容，结束前进行小结。 教学手段：多媒体教学为主。教学组长审阅意见：签名： 年 月 日教研室主任审阅意见：签名： 年 月 日第三军医大学理论与实验课教案续页基 本 内 容教学方法手段和时间分配第一节 功能性消化不良功能性消化不良（functional dyspepsia，FD）是指具有上腹痛、上腹胀、早饱、嗳气、食欲不振、恶心、呕吐等上腹不适症状，经检查排除引起这些症状的器质性疾病的一组临床综合征，症状可持续或反复发作，病程一般

4、规定为超过1个月或在12月中累计超过12周。FD是临床上最常见的一种功能性胃肠病。【病因和发病机制】功能性消化不良病因和发病机制尚未完全肯定，大量研究提示可能与多种因素的综合作用有关。一般认为，上胃肠动力障碍是FD的主要病理生理学基础；近年来，内脏感觉受到重视，早期研究表明FD患者存在胃感觉过敏；精神和应激因素一直被认为与FD的发病有密切关系；再者胃镜检查结果提示约半数FD患者有幽门螺杆菌感染及由此而引起的慢性胃炎。【临床表现】 FD并无特征性的临床表现，主要有上腹痛、上腹胀、早饱、嗳气、食欲不振、恶心、呕吐等。常以某一个或某一组症状为主，在病程中症状也可发生变化。起病多缓慢，病程经年累月，呈

5、持续性或反复发作，不少患者有饮食、精神等诱发因素。 一、上腹痛 部分患者以上腹痛为主要症状，伴或不伴有其他上腹部症状。上腹痛多无规律性，在部分患者上腹痛与进食有关，表现为饥饿痛、进食后缓解，或表现为餐后0.53小时之间腹痛持续存在。 二、早饱、腹胀、嗳气为常见症状，可单独或以一组症状出现，伴或不伴有腹痛。早饱：有饥饿感但进食后不久即有饱感，致摄入食物明显减少。上腹胀多发生于餐后，或呈持续性进餐后加重。早饱和上腹胀常伴有嗳气。恶心、呕吐并不常见，往往发生在胃排空明显延迟的患者，呕吐多为当餐胃内容物。 三、少数患者同时有失眠、焦虑、抑郁、头痛、注意力不集中等精神症状，这些症状在部分患者与“恐癌”心

6、理有关。据临床特点，可将本病分为溃疡型（上腹痛为主），动力障碍型和非特异型。【诊断和鉴别诊断】诊断标准：1）有上腹痛、上腹胀、早饱、嗳气、食欲不振、恶心、呕吐等上腹不适症状，至少持续4周或在12月中累计超过12周；2）内镜检查未发现胃及十二指肠溃疡、糜烂、肿瘤等器质性病变，为发现食管炎，也无上述疾病病史；3）实验室、B超、X线检查排除肝胆胰疾病；4）无糖尿病、肾脏病、结缔组治病及精神病；5）无腹部外伤史。诊断程序：FD为一排除性诊断，在临床实际工作中，既要求不漏诊器质性疾病，又不应该无选择的对每例患者进行全面的实验室及特殊检查。为此，在全面病史采集和体格检查的基础上，应先判断患者有无下列提示器

7、质性疾病的“报警症状和体征”：45岁以上，近期出现消化不良加重。对有“报警症状和体征”者，必须进行彻底检查直到找到病因。对年龄在45岁以下且无“报警症状和体征”者，可选择基本的检查如血、尿常规、粪隐血实验、血沉、肝功能试验，胃镜、腹部B超（肝胆胰），或先给予经验性治2-4周观察疗效，对诊断可疑或治疗无效者有针对性选择进一步检查；【治疗】一、一般治疗 建立良好的生活习惯，避免烟、酒及服用非甾体抗炎药。无特殊食谱，避免个人生活经历中会诱发症状的食物。注意根据患者不同特点进行心理治疗。失眠、焦虑者可适当予以镇静药。二、药物治疗 无特效药，主要是经验性治疗。（一）抑制胃酸分泌药 一般适用于以上腹痛为主

8、要症状的患者，可选用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。（二）促胃肠动力药 一般适用于以上腹胀、早饱、嗳气为主要症状者。多潘立酮 10mg 3/日；或西沙必利 5-10mg 3/日，均在餐前15-30分钟服用，疗程2-8周。据报道西沙必利；疗效略优于多潘立酮,但因有促进小肠运动作用，小部分患者有腹鸣、稀便或腹泻、腹痛等不良反应，减少剂量或使用一段时间后，不良反应可减少至消失。但有严重心律失常不良反应的报道，使用中对特别大剂量与长期服用者应注意或及时减量。甲氧氯普胺因长期服用不良反应大，现已少用于FD治疗。对疗效不佳，抑制胃酸分泌药和促胃肠动力药可换用或合用。（三）根除幽门螺杆菌治疗 对小部分有幽门螺

9、杆菌感染的FD患者可能有效，对于症状严重者可试用。（四）抗抑郁药 上述治疗疗效欠佳而伴随精神症状明显者可试用。常用的有三环类抗抑郁药物如阿米替林；新的具有选择性抑制5-羟色胺再摄取的抗抑郁药物如帕罗西汀等，宜从小剂量开始，注意药物的不良反应。第二节 肠易激综合征肠易激综合征(irritable bowel syndrome，lBS)是一种以腹痛或腹部不适伴排便习惯改变为特征的功能性肠病，经检查排除可引起这些症状的器质性疾病。本病是最常见的一种功能性肠道疾病，在普通人群进行问卷调查，有lBS症状者欧美报道为10一20，我国北京和广州的报道分别为73%和56%。患者以中青年居多，50岁以后首次发病

10、少。男女比例约1：2。病因和发病机制 本病病因和发病机制尚不清楚，与多种因素有关。目前认为，lBS的病理生理学基础主要是胃肠动力学异常和内脏感觉异常，而造成这些变化的机制则尚未阐明。据认为肠道感染后和精神心理障碍是lBS发病的重要因素。 (一)胃肠动力学异常 在生理状况下，结肠的基础电节律为慢波频率6次分钟，而3次分钟的慢波频率则与分节收缩有关，lBS以便秘、腹痛为主者3次分钟的慢波频率明显增加。正常人结肠高幅收缩波主要出现在进食或排便前后，与肠内容物长距离推进性运动有关，腹泻型lBS高幅收缩波明显增加。使用放射性核素显像技术显示腹泻型lBS口盲肠通过时间较正常人明显增快，而便秘型正好相反。

11、(二)内脏感觉异常 直肠气囊充气试验表明，IBS患者充气疼痛阈值明显低于对照组。回肠运动研究发现，回肠推进性蠕动增加可60IBS患者产生腹痛，而在健康对照组仅17。 结合图表介绍内脏高敏感性。(三)精神因素 心理应激对胃肠运动有明显影响。大量调查表明，IBS患者存在个性异常，焦虑、抑郁积分显著高于正常人，应激事件发生频率亦高于正常人。但研究还发现，因症状而求医与有症状而不求医者相比，有更多的精神心理障碍，对应激反应更敏感和强烈。因此，有关精神因素在lBS发病学上有两种观点，一种认为lBS是机体对各种应激的超常反应，另一种认为精神因素并非直接病因，但可诱发和加重症状，而使患者就医。 (四)感染

12、研究提示，部分患者lBS症状发生于肠道感染治愈之后，其发病与感染的严重性及应用抗生素时间均有一定相关性。 (五)其他 约l3患者对某些食物不耐受而诱发症状加重。近年研究还发现某些肽类激素如缩胆囊素等可能与IBS症状有关，有助于解释精神、内脏敏感性以及胃肠动力异常之间的内在联系。结合幻灯片小结IBS的发病机制。临床表现起病隐匿，症状反复发作或慢性迁延，病程可长达数年至数十年，但全身健康状况却不受影响。精神、饮食等因素常诱使症状复发或加重。最主要的临床表现是腹痛与排便习惯和粪便性状改变。（一）腹痛几乎所有IBS患者都有不同程度的腹痛。部位不定，以下腹和左下腹多见。多于排便或排气后缓解。睡眠中痛醒者

13、极少。（二）腹泻一般每日35次左右，少数严重发作期可达十数次。大便多呈稀糊状，也可为成形软便或稀水样。多带有黏液，部分患者粪质少而黏液量很多，但绝无脓血。排便不干扰睡眠。部分患者腹泻与便秘交替发生。(三)便秘 排便困难，粪便干结、量少，呈羊粪状或细杆状，表面可附黏液。(四)其他消化道症状 多伴腹胀感，可有排便不净感、排便窘迫感。部分患者同时有消化不良症状。(五)全身症状相当部分患者可有失眠、焦虑、抑郁、头昏、头痛等精神症状。(六)体征无明显体征，可在相应部位有轻压痛，部分患者可触及腊肠样肠管，直肠指检可感到肛门痉挛、张力较高，可有触痛。(七)分型 根据临床特点可分为腹泻型、便秘型和腹泻便秘交替

14、型。诊断和鉴别诊断最新的罗马诊断标准：(1)病程半年以上且近3个月来持续存在腹部不适或腹痛，并伴有下列特点中至少2项：症状在排便后改善；症状发生伴随排便次数改变；症状发生伴随粪便性状改变。(2)以下症状不是诊断所必备，但属常见症状，这些症状越多越支持IBS的诊断：排便频率异常(每天排便3次或每周3次)；粪便性状异常(块状硬便或稀水样便)；粪便排出过程异常(费力、急迫感、排便不尽感)；黏液便；胃肠胀气或腹部膨胀感。(3)缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常。鉴别诊断：腹痛为主者应与引起腹痛的疾病鉴别。腹泻为主者应与引起腹泻的疾病鉴别，其中要注意与常见的乳糖不耐受症鉴别。以便秘为主者应与引起便秘的

15、疾病鉴别，其中功能性便秘及药物不良反应引起的便秘常见，应注意详细询问病史。治疗治疗主要是积极寻找并去除促发因素和对症治疗，强调综合治疗和个体化的治疗原则。(一)一般治疗详细询问病史以求发现促发因素，并设法予以去除。告知患者IBS的诊断并详细解释疾病的性质，以解除患者顾虑和提高对治疗的信心，是治疗最重要的一步。教育患者建立良好的生活习惯。饮食上避免诱发症状的食物，因各人而异，一般而言宜避免产气的食物如乳制品、大豆等。高纤维食物有助改善便秘。对失眠、焦虑者可适当给予镇静药。(二)针对主要症状的药物治疗医 1胃肠解痉药 抗胆碱药物可作为缓解腹痛的短期对症治疗。匹维溴胺(pinaverium brom

16、ide)为选择性作用于胃肠道平滑肌的钙拮抗药，对腹痛亦有一定疗效且不良反应少，用法为50mg次，3次日。2止泻药 洛哌丁胺(loperamide)或地芬诺酯止泻效果好，适用于腹泻症状较重者，但不宜长期使用。轻症者宜使用吸附止泻药如蒙脱石、药用炭等。3泻药 对便秘型患者酌情使用泻药，宜使用作用温和的轻泻剂以减少不良反应和药物依赖性，常用的有渗透性轻泻剂如聚乙二醇、乳果糖或山梨醇，容积性药如欧车前制剂和甲基纤维素等也可以选用。4抗抑郁药 对腹痛症状重，上述治疗无效果且精神症状明显者可试用。临床研究表明这类药物甚至对不伴有明显精神症状者亦有一定疗效。5其他 肠道菌群调节药如双歧杆菌、乳酸杆菌、酪酸菌

17、等制剂，可纠正肠道菌群失调，据报道对腹泻、腹胀有一定疗效，但确切临床疗效尚待证实。（三）心理和行为疗法症状严重而顽固，经一般治疗和药物治疗无效者应考虑予以心理行为治疗，包括心理治疗、认知疗法、催眠疗法和生物疗法等。2分钟结合图表介绍功能性胃肠病新分类。6分钟结合图表讲解消化不良的病因。10分钟上腹痛腹胀失眠、焦虑、抑郁12分钟重点讲解提示器质性疾病的“报警症状和体征”10分钟2分钟8分钟结合幻灯讲解IBS异常的肠动力内脏高敏感性10分钟10分钟10分钟第三军医大学理论与实验课教案末页小结功能性消化不良的定义、病因及发病机制、临床表现、诊断及治疗。肠易激综合征定义、流行病学、病因和发病机制，临床表现，诊断、鉴别诊断及治疗。器质性疾病的“报警症状与体征”。思考题及作业题1、名词解释：功能性消化不良；2、简述功能性消化不良的诊断标准；3、名词解释：irritable bowel syndrome（IBS）4、IBS最新的罗马诊断标准？实施情况及效果分析教员签名： 年 月 日 13