三甲评审应知应会知识手册

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1、目 录前 言 .2 第一章 “三甲”评审对全院工作人员的要求.3第二章 评建相关知识.11 第三章 医院管理相关知识.18第四章 财务审计相关知识.34第五章 科研教育相关知识.40第六章 总务后勤和消防相关知识.45第七章 医保相关知识.51第八章 医德医风相关知识.59第九章 医疗相关知识.68第十章 护理相关知识.87第十一章 院感相关知识.89第十二章 临床输血相关知识.96第十三章 药学相关知识.100附录：应急及常用电话号码表.105注：医务人员掌握所有内容；行政后勤人员掌握前八章内容，其余章节内容仅作了解。前 言2013年12月份，我院将迎来等级医院现场正式评审。等级医院评审事关

2、医院长远发展，事关职工切身利益，事关群众健康福祉，使命光荣、任务艰巨、责任重大。全院上下一定要统一思想，高度重视，充分认识等级医院评审工作的重要性、紧迫性和艰巨性。要振奋精神，严肃纪律，克服畏难懈怠情绪，把这次评审视为规范管理、提升质量、优化服务和向各方展现自我、获取认可的机会，努力营造“人人关心评建，人人参与评建”的浓厚氛围，按时推进各项工作，全力以赴打好这场攻坚战。为加快推进评建工作，确保我院顺利通过三级甲等医院评审，结合医院实际，特编辑印制医院等级评审迎评工作手册（第二册）,供各科室和各位员工学习参考。医院评审办公室二一三年八月第一章 “三甲”评审对全院工作人员的要求一、对全院职工的总体

3、要求：1、牢记本人岗位职责。2、牢记本人岗位相关制度、流程、预案。3、熟知本岗位质量标准、质控指标和改进的方法。4、熟悉医院“十二五”规划的主要内容。5、熟悉医院和本科室2013年工作计划重点内容。6、熟悉本科室的工作亮点。7、熟悉本科室的组织架构。8、掌握医院发展愿景、宗旨、理念、精神、院徽释义等文化建设内涵。9、掌握“三重一大”事项必须经领导班子集体讨论做出决定的制度。“10、熟悉获取“三重一大”信息和院务公开的方式：医院网站、院内信息公开栏、各种宣传栏、职代会、院周会、科主任例会、护士长例会、医院文件、电子大屏幕、电子触摸屏、新闻媒体报道等。11、掌握“三好一满意”的内容：服务好、质量好

4、、医德好、群众满意。12、掌握医院等级评审的方针和评审重点：评审十六字方针是“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”；评审重点要素是：“质量、安全、服务、管理、绩效”。13、掌握医院质量管理和本科室的质管组织体系：医院质量管理组织体系包括：医院质量与安全管理委员会-各质量相关委员会-各职能监管部门-科室质量与安全管理小组。院长是院质量与安全管理第一责任人，科室主任是科室质量与安全管理第一责任人，各质量管理组织有明确的质量管理职责，通过质量管理计划的制定、质控指标的确定、指标的控制和监管及整改提高的过程，实现质量与安全管理和持续改进。14、掌握常用的质量管理工具：鱼骨图、趋势图、检查表、柱形图

5、表、散点图、头脑风暴法、甘特图等。15、掌握全面质量管理特征和基本工作方法。三个核心特征：全员参加的质量管理； 全过程的质量管理；全面的质量管理。16、掌握“三基三严”的概念：“ 三基”指基础理论、基础知识、基本技能;“三严”指严格要求、严密组织、严谨态度。17、熟悉医疗(安全)不良事件的归口管理部门、报告时限和处置流程。18、熟悉投诉管理的归口管理部门、投诉受理和处置流程。19、正确掌握六步洗手法。20、掌握在发生紧急情况时科室的紧急替代制度（包括人员和设备紧急替代）。 21、熟悉本科室消防设施配置的数量及摆放的位置。能正确使用科室配置的消防器材。22、熟练和正确掌握本科室常用设备，知晓急救

6、类、生命支持类设备要按时检修保养和保障24小时正常运转的要求，知晓设备故障替代方案和措施。23、熟练掌握平安医院创建九点要求。24、掌握医院的控烟相关要求：（1）工作人员请在上班时间不要吸烟，不允许穿工作服在院内任何地点吸烟；（2）每位员工有劝阻吸烟的义务；（3）室内场所完全禁烟，不摆放烟具；（4）医院已设置室外吸烟区（仅供患者或家属），远离密集人群和必经通道，加强来院就诊患者及家属的宣教工作。（5）办公区域垃圾桶不能有烟头。25、掌握各种灾害发生后如何报案：（1）应保持镇定，拨打应急电话（119、110等）；说明详细灾害地点或附近目标；简述灾情状况；留电话及地址以便进一步联系。（2）按程序报

7、告上级部门。26、熟知医院绩效分配原则。 坚持绩效优先、兼顾公平的原则， 将质量、安全、效率、科研、工作量、社会满意度等纳入考核体系；分配向临床一线、重点科室、重点人才倾斜。27、熟悉医院应急工作的归口管理部门（应急工作办公室，挂靠医院办公室）；参加医院和科室组织的应急处置和演练，熟悉应急预案和工作流程。28、熟知患者的权利、义务。患者的权利：平等医疗、护理保健权；知情同意权；隐私保密权；医疗决策参予权；人格权；人生安全和财产保护权；宗教和文化受到尊重的权利；患者的义务：及时寻求医护帮助，积极配合医护活动；提供准确、真实、详细的病情资料；交纳医疗费用；尊重医护人员；遵守医院规章制度和提出改进意

8、见；承担不服从医护人员提供的治疗方案的后果。二、对医疗医技人员总体工作要求：1.坚守工作岗位，展现精神风貌（1）严格考勤制度，注重着装仪表；（2）注意言谈举止，主动进行交流。2.迎接专家访谈，学习相关知识（1）掌握应知应会手册内容，熟悉相关法律法规；（2）熟知工作流程、本人岗位职责、相关制度尤其是核心制度。3.提高业务水平，执行医疗规范（1）掌握诊疗规范、技术操作常规及标准；（2）掌握病历书写规范、病历质量监控评价标准；（3）掌握危重患者抢救流程。（4）正确掌握心肺复苏技术、除颤仪、心电监护仪操作及注意事项。（5）掌握抗生素合理应用的要求和奖惩措施。（6）正确掌握六步洗手法。4掌握应急预案，积

9、极参加演练对各种紧急意外的应急预案、报告程序及处理流程（包括但不限于用药、治疗、输血、标本采集、围术期管理、并发症，医疗装备应急替代、人员紧急替代制度、消防安全等）定期进行演练并掌握。5.强化质量控制，确保患者安全（1）知晓本科室医疗质量和安全质控体系的构成、主要质控监测指标、各项指标的目标值。（2）掌握住院超过30天患者管理规定、非计划再次手术管理规定、危重患者管理规范；（3）掌握医疗（安全）不良事件上报、危急值报告、传染病报告制度及处置流程；（4）遵循患者转接管理要求：尤其是六大转接环节（门诊与病房、急诊与病房、转院转科、临床与医技、临床科室与手术室ICU等特殊科室、医护交接及医师之间不同

10、班次交接）的流程和相关要求。（5）履行病情评估职责：重点应进行住院患者入院评估、术前评估、麻醉风险评估、急危重患者病情评估、危重病人营养评估、住院患者再评估、手术后评估、住院时间长的患者评估、出院前评估等。（6）知晓医疗纠纷处置流程及医疗投诉的归口管理部门、投诉受理和处置流程。（7）熟练掌握患者安全十大目标内容及要求。（8）掌握“危急值”的概念 、报告记录原则及报告时限。（9）掌握药品不良事件的定义及报告处置流程。（10）掌握危重疑难复杂手术、致残手术、知名人士手术、新开展技术项目手术、华侨及外籍人士手术等的审批流程。（11）掌握急会诊要求：受邀会诊科室接到急会诊通知后，原则上当班最高级别医师

11、前往，必须10分钟内迅速到达申请科室进行会诊，不得以任何理由延迟或拒绝。6.提升服务理念，注重告知宣教按照规范要求并及时履行入院告知、手术告知、病情及治疗告知、出院告知、出院宣教、出院随访等义务。三、对护理人员总体工作要求：1.坚守工作岗位，展现精神风貌（1）严格考勤制度，注重着装仪表；（2）注意言谈举止，主动进行交流。2.迎接专家访谈，学习相关知识（1）掌握应知应会手册内容，本人岗位职责；（2）熟悉护理人员绩效考核方法，严格执行各项工作流程、相关制度尤其是核心制度。3.提高业务水平，执行护理规范（1）掌握护理常规，护理文书书写规范，各项护理技术操作规程；（2）查对制度落实到位，手卫生依从性好

12、，各项交接流程落实好。4.掌握应急预案，积极参加演练各种紧急意外情况的应急预案、报告程序及处理流程（包括但不仅限于突发公卫事件、重大抢救、用药、治疗、输血、标本采集、围术期管理、并发症、医疗装备管理与替代、人员紧急替代制度、消防安全管理等）并定期进行演练。5.强化质量控制，确保患者安全（1）熟练掌握不良事件上报制度及流程；（2）熟练掌握危急值报告制度与处置流程；（3）掌握患者病情及观察护理要点与措施；（4）各项护理措施根据护理级别与患者病情落实到位（体位、记出入量、翻身、拍背、鼻饲等）；（5）掌握危重患者抢救流程。（6）严格执行护理质量和患者安全各项评估制度（7）正确掌握心肺复苏技术、除颤仪、

13、心电监护仪操作及注意事项。（8）正确掌握六步洗手法。（9）正确掌握并严格执行“三查八对一观察”三查：摆药时查； 给药、注射、处置前查；给药、注射、处置后查。八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、药品有效期。一观察：观察用药后的反应。（10）掌握“危急值”的概念 、“报告记录原则及报告时限。（11）掌握药品不良事件的定义及报告处置流程。（12）知晓医疗纠纷处置流程及医疗投诉的归口管理部门、投诉受理和处置流程。（11）熟练掌握患者身份识别、防坠床、跌倒压疮等安全十大目标内容及要求。6.提升服务理念，注重告知宣教按照规范要求并及时履行入院宣教，药物的主要不良反应，各种诊疗、操作、检查等注

14、意事项，出院宣教等职责。四、对行政后勤人员总体工作要求：1.坚守工作岗位，展现精神风貌（1）严格考勤制度，注重着装仪表；（2）注意言谈举止，主动进行交流。2.迎接专家访谈，学习相关知识（1）掌握应知应会手册，熟悉相关法律法规；（2）熟知各项工作流程、本人岗位职责。3.提高业务水平，规范工作细节（1）熟悉工作制度、质量标准，提高业务能力；（2）完善工作记录，健全规范档案材料。4.掌握应急预案，积极参加演练各种紧急意外情况的应急预案、报告程序及处理流程（包括但不仅限于消防、电梯坠梯、水灾、停电、网瘫、群体食物中毒等）并定期进行演练。5.提升服务理念，服务临床一线（1）积极调查研究，主动自查自纠；（

15、2）协商解决方案，落实及时到位。6.知晓投诉的归口管理部门、投诉受理和处置流程。第二章 评建相关知识 一、等级评审基本知识 (一)等级医院评审的概念 医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。通过周期评审，引导医院进行科学化、精细化、专业化管理，逐步达到最佳的资源配置，实现社会效益和经济效益的双赢，不断提高可信度和满意度。 (一)我院迎评工作方针 坚持“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”十六字工作方针和“六重、三不”原则（重服务、重管理、重质量、重安全、重基础、重保障，不搞形式、不搞运动、不弄虚作假），围绕“质量、安全、

16、服务、管理、绩效”等关键要素，通过科学、系统、规范、深入的自查整改工作，确保医院以优异成绩顺利通过三级甲等综合医院评审，促进医院科学、快速、健康发展，为建设引领区域内技术、服务管理水平，成为百姓信赖的首选医院奠定更加坚实的基础。(二)等级医院评审的目的和意义 1、医院层面:提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。 2、患者层面:保障患者医疗安全、保障优质服务、保障患者权益。 3、医务人员层面:搭建技术平台、优化工作不境、提高人员素质。（三）医院评审遵循PDCA循环原理要学会运用PDCA质量管理方法，树立持续改进的理念。要牢记PDCA即：计划执行检查整改，实现螺旋上升的管理要求，每个循环解决一

17、个问题，余下的问题下一个循环再解决，持续改进。凡事都应有P：计划、制度、流程D：培训、执行C：监管、反馈A：整改、持续改进。（四）评审标准实施细则各章节主要内容章节项 目主要内容一医院的公益性医院的设置；内部管理机制；指令性任务；应急管理；临床教学；医学科研。二医院服务预约诊疗；门诊流程管理；急诊绿色通道；住院、转诊流程；基本医疗保障；患者权益；投诉管理；就诊环境。三患者安全查对与身份识别；特殊情况下有效沟通；手术核查；手卫生；安全用药；危急值报告；防跌床坠床；防止压疮；妥善处理不良事件；患者参与安全管理。四医疗质量和医疗安全管理管理组织；质量安全改进；诊疗技术；临床路径与病种；住院诊疗；手术

18、；麻醉；急诊；重症医学；感染性疾病；中医；康复；疼痛；精神；药事；检验；病理；影像；输血；感染管理；介入；血液净化；营养；医用氧舱；放疗；其他特殊诊疗；病历。五护理管理组织体系；人力资源；护理质量；护理安全；特殊护理。六医院管理依法执业；医疗设备；功能任务；人力资源；财务；后勤；医德医风。七监测指标住院病人；单病种；重症医学；合理应用抗菌药物；医院感染控制。（五）评审标准各条款的性质结果 结果A级B级C级D级E级优秀良好合格不合格不适用条款程度描述有持续改进，成效良好有监管，有结果有机制且能有效执行仅有制度、规章或流程PDCAPDCPD仅P或全无（六）第一至六章评审结果判定标准项目类别第1-6

19、章基本标准其中，48项核心条款C级B级A级C级B级A级三级甲等90%60%20%100%70%20%三级乙等80%50%10%100%60%l0%（七）把握迎评工作中的两个要点： 1.写你要做的、做你所写的、记你所做的、说你所获的。 2.要做到两个凡事： 凡事都应有P：计划、制度、流程D：培训、执行C：监管、反馈A：整改、持续改进。 凡事都应有：清晰的思路、科学合理的分工、明确的责任人和监管人、全体员工的积极参与、充分详实的资料准备、客观现实的自我评价、良好的协作和协调机制。(八)获取等级医院评审信息的渠道 1、综合医院等级评审标准细则（指标详解）已挂网，各项评建任务将会通过各科室科主任、护士

20、长及联络员邮箱或医院评审办邮箱公布，请各部门联络员及时登录并查收邮件。 2、建立联络员通讯录，定期召开联络员会议。3、请关注医院评审办邮箱、医院网站、短信平台的各类信息、通知、制度、标准、表格下载。 4、对等级医院评审有关问题可随时询问医院相关职能部门或评建办工作人员。评建办公室:教学楼402会议室;电话。二、员工如何迎接检查(一)如何迎接检查者的提问:1、保持自信、镇静、友善的态度，严禁对检查不屑一顾或表现出抵触情绪；尊重和配合检查专家的工作，遇有质疑时，严禁与专家发生辩论；请注意保持微笑。2、只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时，因为检查者会因此

21、而利用线索询问更多问题。3、在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者再解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。4、必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、海报、医院网站等方式来帮助回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。5、回答问题时可以参照政策，尽可能举出制度或流程以支持你的答案。6、在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，声音洪亮，且回答“这是我们遵守的标准”。7、在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。8、要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的，

22、要将他们的意见或建议用在改进上。9、科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工以正确的方式回答问题，这样有机会使员工做出正确的回答。因为检查者想看到的是员工怎样做的，制度有无层层落实。10、参加值班者(含医院总值班)做好应急考核和处理问题能力考核的准备。11、接受对领导、医院现状的满意度调查，保证满意度96%。12、做好应急传呼、电话考核和模拟案例检查的准备。13、仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班。 (二)模拟案例的检查应对:1、要熟悉危重病抢救程序及抢救人员的站位，特别要明确指挥者和记录者。2、模拟案例考核是一种全新的考核方式，各相关部门必须进行多次相互配合的演练，让各个部

23、门都知道有可能都要参与到案例考核中。案例模拟不是速度比赛，而是在规定的时间内进行规范化的诊疗和操作。3、模拟人与真患者感觉不一样，但在考核过程中一定要把模拟人当成真患者来对待，严格遵循诊疗规范和院感的相关规定。4、被考者需要对被抽到的疾病进行诊断与鉴别诊断、并发症、治疗措施及相关的检查结果有全面深入的了解。5、被考者对评审专家任何提示均要作出反应，例如:评审专家说“呼吸机故障”时绝对不能答说“呼吸机正常”，而应该演示呼吸机故障的时候应该采取的措施。又如检查者说出“患者血压异常”一定要有所反应，采取积极的措施。 6、时刻要注意患者的安全，要尊重患者的知情权，在做任何需要知情同意的工作时需要签署知

24、情同意书。7、案例中还会涉及到与患者家属的纠纷，员工需要学会如何处理。8、会诊医务人员到场，要大声说“我是x x科会诊医生，我已到达”，并迅速与相关科室医师进行医疗抢救信息对接，投入抢救工作。9、案例中涉及投诉纠纷、费用等可能还会牵涉到院总值班、投诉受理部门等，相关人员也需要有所准备。10、口头医嘱要复述，操作完成要报告“x x医生(护士)，x x已完成”。11、各个后勤保障部门包括设备、总务、信息等相关的部门都要在检查的当天做好准备，各值班人员的名单及通信方式均要在急诊科能及时找到，检查当天被抽到的人必须在规定的时间内到达。(三)如何迎接评审专家的文件材料审查:1、科室内的备查资料要放在全科

25、室人员均可及的位置。2、全科室人员均要掌握备查文件夹中的所有内容。3、检查时要快速（2分钟之内）、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场。4、在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录在笔记本上，同时表示谢意。第三章 医院管理相关知识一、党政管理相关知识1、潍坊医学院附属医院是潍坊医学院附属医院（临床学院）是山东省卫生厅直属的综合性医院，是潍坊医学院唯一的直属附属医院和教学医院。其前身为山东省建设兵团二师医院，1975年归属昌潍医学院

26、领导并改称为昌潍医学院附属医院，1987年正式更名为潍坊医学院附属医院。1995年在首次医院等级评审中被确定为三级乙等医院。2、医院功能与任务：集医疗、教学、科研、预防和保健等功能为一体的大型综合性三级大学医院3、医院“十二五”规划主要发展目标是:到“十二五”末，把医院建设成为特色鲜明，整体提升，集医疗、教学、科研、预防、保健、康复为一体的区域医学中心，成为引领区域内管理、技术和服务水平和百姓信赖的首选医院。4、医院开放床位1000张，有教职医护员工1500余人。5、医院科室和专业设置齐全，分设46个临床科室、13个医技科室，26个职能处室。6、外科学、临床检验诊断学、影像医学与核医学3个学科

27、是省级“十二五”重点学科与重点实验室；儿科学、心内科学、检验医学、眼科学、病理诊断学、中医学6个学科是山东省卫生厅医药卫生临床重点专科，重症医学实验室、病理学实验室、脑血管病学实验室、泌尿男科学实验室、生殖医学实验室、医学影像学实验室、临床应用药理学实验室、肿瘤内科学实验室、临床麻醉实验室9个实验室是卫生厅医药卫生重点实验室，妇科、儿科、口腔科等8个学科是潍坊市市级重点学科，影像医学是潍坊市鸢都学者设岗学科，肿瘤学科与眼科同为院士工作站。医院是国家级生殖医学技术培训基地，卫生部脑卒中筛查与防治基地，卫生部脑卒中临床研究中心，国家教育部、卫生部卓越医师培养改革项目单位，省级住院医师规范化培训基地

28、，省级全科医师培训基地，执业医师实践技能考试基地，潍坊市生物医药科技创业园研发基地。7、医院是潍坊医学院的临床学院，医院17个二级学科、53个三级学科是国务院学位委员会批准的硕士研究生培养点，每年承担200余名研究生在院学习，接收全省各地进修生100余名，本科四五年级学生教学与实习400余人，留学生实习学生30余人，为社会培养和输送了大批优秀临床医学人才。8、医院的领导体制是：实行党委领导下的院长负责制。 医院的“三重一大”事项（三重一大是重大决策、重要人事任免、重大项目安排和大额度资金使用）必须由院领导班子集体作出决定。 9、2013年医院“三重一大”事件主要有：三甲评建工作、医院领导班子调

29、整和工作分工、职能部门机构设置调整和中层干部竞聘上岗、合并高新肿瘤分院区和大柳树分院区、二届三次职代会召开、全员签订聘用合同、绩效工资提奖比例提高、医院部分基建和设备购置项目等。10、党委会由党委书记召集并主持，党委委员为党委会议固定成员，其他院领导及办公室主任列席会议。党委会原则上每两周召开一次，如遇重大或紧急事项可随时召开。11、院长办公会由院长召集并主持，院行政全体领导参加，由各分管院长向办公会汇报工作，有关职能部门为列席部门。原则上每两周召开一次。12、院周会由书记或院长召集并主持，全体院领导、职能部门主任、临床医技科室主任、护士长参加，一般每两周召开一次。主要通报当前工作状况、传达上

30、级和本院有关决定、通知，总结、布置工作任务。参会者若不能到会，事先必须向办公室请假，并确定替代参会人员，无故不得缺席。13、院长查房工作主要由院领导参照排班表带领主要职能部门干部定期开展。原则上每两周一次或视情况临时安排。办公室负责解释和监督实施行政查房工作，发现漏查现象应及时协调并督促补查工作。14、行政总值班由院领导和职能科室干部参加，职能科室正副主任值班，院领导听班。办公室负责安排排班。值班人员负责处理非办公时间的医疗、行政和临时重大事项，及时传达、处理上级的指示，对重大紧要事项及不能处理的重大问题要及时向当日听班的院领导请示汇报。节假日期间发生突发公共事件，科室值班人员应及时向医院总值

31、班电话报告。15、职能科室工作协调例会由医院行政领导和相关职能科室中层干部参加，院长或分管院长主持。通过召开例会，达到沟通信息、了解情况、交流工作、解决问题的目的。职能科室工作协调例会每月召开12次，或者根据工作需要不定时召开。办公室具体负责会议的组织和安排工作，并负责会议有关事项的督办催办和跟踪问效。16、院务公开包括向社会公开、向患者公开、向职工公开三部分内容。1)向社会公开的主要内容:医院概况、医院环境、行风建设情况、医疗服务信息、便民服务等; 2)向患者公开的主要内容:就诊信息、服务价格和收费情况; 3)向内部职工公开的主要内容:医院“三重一大”决策事项、医院管理情况、廉政建设、人事管

32、理、党务信息、职工关注的相关信息。（院务公开内容可通过医院网站、办公平台、院报、医院文件、工作规划计划和方案、党委会纪要、院长办公会纪要、院周会传达提纲、职代会报告决议等途径获知）。17、我院的综合档案管理部门是综合档案室，凡医院工作活动中形成的，反映本院历史和基本面貌，具有查考利用价值的各种门类和载体的文件材料，均应整理归档，实行集中统一管理。18、请熟悉医院组织架构，记住常用电话号码。二、医院文化相关知识1、医院宗旨: 健康所系 生命相托2、医院院训：仁心妙术 佑民济世3、医院院风：求实进取 团结奉献4、医院精神：奋发有为 敢为人先5、服务理念：倾注亲情 换位思考6、管理理念：人本管理 责

33、任到位7、质量理念：生命之源 至善至精8、经营理念：居安思危 智者远虑9、发展理念：抢先发之机 蓄后发之势10、人才理念：崇贤尚能 人尽其才11、品牌理念：独树一帜 博大精深12、医院愿景：博采众长，追求卓越，打造引领区域内技术、服务、管理一流的现代医院，成为百姓信赖的首选医院。13、医院院徽释义:标志以简洁而精巧的设计带给人丰富的想象，赋予医院品牌无限的生命力。将“W”进行艺术化加工，使之成为一只象征希望和健康的和平鸽，又似一朵生机盎然的花朵，代表健康、阳光和生命。绿色、黄色、蓝色三种色彩的搭配寓意医院医（绿色，象征生命和健康）、教（黄色，代表希望和未来）、研（蓝色，象征理性和严谨）三位一体

34、的发展方向。三、职代会相关知识 1、职代会的组织原则是:民主集中制 2、职代会行使下列职权: 2. 1听取和讨论院长工作报告、年度财务预决算等，对医院的办院指导思想、发展规划、年度计划、重大改革方案、财务工作、人力资源的储备和人才培养等职工队伍建设及其它有关医院发展的重大问题提出意见和建议。 2. 2讨论通过医院医疗体制改革、奖惩、分配制度改革的原则、办法及其已与职工权益有关的重要规章制度及有关职工福利的重大事项，提交医院党委或行政研究后颁布实施。 2. 3在院党委领导和统一部署下，评议监督我院各级领导干部。并对医院各方面工作提出批评和建议。3、职代会组织制度：职工代表大会每3-5年为一届，定

35、期开会，每年召开会议不少于1次。每次会议必须有职工代表2/3以上出席方为有效；职工代表大会表决必须获得应到代表过半数赞成票为通过。 四、组织人事相关知识1、上报考勤以部门、科室和护理单元为单位，科室负责人和护士长为第一负责人，设兼职考勤员负责考勤工作，每人对职工出勤情况要如实登记，并于每月3日前将上月的考勤表报组织人事处。2、工作人员结婚或工作人员的直系亲属（父母、配偶和子女）死亡时，给予婚、丧假3天；夫妻双方均属晚婚年龄者（男满二十五周岁、女满二十三周岁登记初婚者）增加晚婚假21天。（公休日和法定节假日计入婚假）3、产假90天（其中产前假15天，产后假75天），难产增加15天。多胞胎生育的，

36、每多生育一个婴儿，增加产假15天。实行晚育的（晚婚并按计划生第一胎为晚育），增加产假90天。（公休日和法定节假日计入产假）4、女职工怀孕不满4个月流产时，给予产假21天，怀孕4个月以上流产时，给予42天产假。违反计划生育政策的不包括在内，年内第二次流产按病假处理。5、未满一周岁的婴儿哺乳期内，每天给予两次哺乳时间，每次30分钟，多胞胎生育的每多哺乳一个婴儿，增加30分钟，每天哺乳时间可合并使用（含路途在内）。6、凡医院在职职工(含医学院编制、人事代理制、人事派遣制人员)工作年限累计满1年不满10年的，年工休假5天;满10年不满20年的，年休假10天;满20年的，年休假15天。满1年、10年、2

37、0年后，从下月起亨受相应的年休假天数。国家规定的探亲假、婚丧假、产假等法定休假日、休息日不计入带薪年休假假期内。7、请假必须事先履行请假手续，一般应提前两天请假，各科室负责人批假前必须排安好科室值班事宜，方能批假。不论假别均由本人填写请假单，并按规定报相关领导批准后方能离岗。8、医院职工（含编内、编外工作人员）凡参加职称考试、评审，必须通过组织人事处审批后方可进行。9、参加中级资格考试条件（1)取得相应专业中专学历，受聘担任医(药、护、技)师职务满7年;（2)取得相应专业专科学历，受聘担任医(药、护、技)师职务满6年;（3)取得相应专业本科学历，受聘担任医(药、护、技)师职务满4年;(4)取得

38、相应专业硕士学位，受聘担任医(药、护、技)师职务满2年。10、根据潍坊市人事考试中心安排，职称英语每年12月份报名，次年3月份考试;职称计算机每年考试24次。11、党组织设置：医院党委下设18个党支部，党员所在支部根据科室工作性质及所在楼层编排。五、质量管理相关知识 1、什么是PDCA?PDCA循环又叫戴明环，是美国质量管理专家戴明博士提出的，它是全面质量管理所应遵循的科学程序。全面质量管理活动的全部过程，就是质量计划的制订和组织实现的过程，这个过程就是按照PDCA循环，不停顿地周而复始地运转的。P-PLAN计划，包括方针和目标的确定以及活动计划的制定。 D-DO执行，具体实施计划的内容。 C

39、-CHECK检查，就是检查执行计划的效果，分清那些对了，那些错了，明确效果，找出问题。A-ACTION行动、处理，对总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定并适当推广、标准化；失败的教训加以总结，未解决的问题放到下一个PDCA循环里，在下一个循环中解决、提高。 2、医院院、科两级质量管理组织的组成? （1)院级:医院质量与安全管理委员会，为医院质量与安全管理决策机构，院长任主任委员，为医院质量与安全第一责任人，下设医疗质量与安全管理委员会、病案管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医学装备管理委员会、伦理委员会等。（2)科级:科室质量

40、与安全管理小组，负责医疗、病历、院感、护理、输血、抗菌药物合理应用的质量控制等。院长是医院质量管理的第一责任人；科室主任为本科室的质量管理第一责任人。3、医院有质量与安全主要监测指标体系，监测指标总共105种，各科室都有各自分解到的具体质控指标。科室质量与安全管理小组（质控小组）每月一次对本科室重点质量监测指标进行自查、分析、总结、改进；医院职能部门每季度一次对各科室重点质量监测指标进行监管、反馈，督促整改。质量与安全指标检查评分结果，纳入医院综合目标管理责任制，兑现绩效奖惩。 3、医院质量管理常用工具和方法有哪些? (1)PDCA:PDCA循环是由美国统计学家戴明博士提出来的，它反映了质量管

41、理活动的规律。其中P（Plan)表示计划;D（Do)表示执行;C(Check)表示检查;A (Act ion)表示处理。每完成一次计划(P)、执行(D)、检查（C)、提出改进意见（A)即完成一个PDCA循环，是提高质量、改善管理的重要方法，是质量保证的基本方式。简要说就是做事要有计划，做完后要有检查总结，以利于以后有提高和改进，循环往复，每通过一次PDCA循环，都要进行总结，提出新目标，再进行第二次PDCA循环。PDCA每循环一次，质量水平和管理水平均提高一步，促使医疗、护理等质量持续改进。 （2)追踪方法学:由于医疗过程是一个复杂、涉及多区域、多科室、多种技术人员参与的过程，为了完整评价整个

42、过程质量,新的三级医院评审办法也把追踪方法学纳入其中。追踪方法学是利用真实病人就诊过程分析评价医疗服务系统质量的一种方法，追踪过程的重点在医疗、护理过程的质量和安全，以医疗重点部门或环节为主要对象，让调查者从病人的角度看医疗服务，进行分析，提出医疗过程中存在的问题和进行改进。追踪方法学可以有个案追踪和系统追踪两种类型，个案追踪为跟踪单个病人就诊经历，如追踪某个病人门诊、住院、出院等流程，个案追踪中发现质量和安全问题则可转入系统追踪，如发现病人就诊过程中用药错误则转入医院药品管理等系统追踪。通过追踪方法学提出的分析改进意见，可以改善医院服务流程涉及的各系统的质量和安全。（3)品管圈:由相同、相近

43、或互补性质工作场所的人们，如以护理单元为范围，自动自发组成数人一圈的活动团队，通过全体合作，集思广益按照一定的活动程序，活用科学统计工具及品管方法，来解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题及课题。品管圈活动的目的是增强发现问题的能力、提升组织解决问题的能力、使管理活动由“点”至“面”、使全体组织上下一体和团结和谐、创建尊重人性的组织环境。 (4) 特性要因分析图：当一个问题的特性(结果)受到一些要因(原因)的影响时，将这些要因加以整理，成为有相互关系且有系统的图形。简言之就是将造成某项结果(特性)的诸多原因(要因)，以有系统的方式(图表)来表达结果与原因之间的关系。（5)标准化管理:通过制

44、度、规范、流程等系统的设定，尽量减少干扰因素(如不同人员、不同环境等)影响，使病人享受到医院的同质服务。临床路径和单病种管理即为标准化管理的典型代表。4、医疗安全不良事件的报告制度及流程。医疗安全不良事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医患纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。不良事件可分为两类，一类是可预防的不良事件，即医疗过程中未被阻止的差错或设备故障造成的伤害；另一类是不可预防的不良事件，即正确的医疗行为造成的不可预防的伤害。根据不良事件发生后果的严重程度分为级、级、级、级四级。不会引发医

45、患纠纷的、级不良事件，在事件发生后48h内，当事人或其他发现人员按照要求网上填写医疗安全（不良）事件报告表，同时书面报告质量管理办公室；级、级和可能迅速引发纠纷紧急情况的、级不良事件应在处理事件的同时，先电话上报质管办，并随后履行书面和网上补报。夜间及节假日应统一先上报医院行政总值班人员。六、信息管理相关知识 1、日常管理（1）信息管理处电话：，网络中心电话：，;中午班、夜班电话;（2）工号与各业务系统账号申请、业务系统账号权限变更、转科时账号权限变更应由所属职能管理部门书面通知信息管理处;（3）业务系统开通应由所属职能管理部门书面通知信息管理处办理;内、外网的开通，由所在科室填写办公平台上的

46、网络接入申请表，经科室负责人签字确认后提交信息管理处，信息管理处负责人签字同意后由网络中心工作人员办理;（4）业务系统的各类数据修改，一般不作修改。除非有特别需要，应由所在科室书面申请，所属职能部门同意后由信息管理处执行，对医院影响较大的数据修改问题应由各职能科室提交院办公会或院党委会共同研究决定; (5)ICD编码的维护由统计室执行;医院收费项目的维护由财务处负责维护；各检查、检验项目的维护分属各分管医技科室书面申请，信息管理处负责人同意后，由各分管医技科室到网络中心维护;(6)所有与信息系统有关的业务，请各科室直接联系信息管理处，不得告诉病人直接到信息管理处理问题;(7)业务系统工作不正常

47、，请保留各类报错信息的画面，立刻联系网络中心，并报告出现问题的电脑的IP地址，由网络中心工作人员进行处理。 （8）各科室因业务流程变更或作程序修改，请填写办公平台上的信息系统业务流程办更、修改审批表，经科室主任签字确认后交各职能科室审核确认后，提交给信息管理处，信息管理处根据具体情况研究论证后处理。 2、其他未列出项目，按照信息系统提示及日常培训方法和流程操作。七、资产管理与医学装备相关知识1、凡符合以下条件的固定资产，可申请报废:（1）国家主管部门发布淘汰的仪器设备品目及种类; (2)旧设备未达到国家计量标准，又无法校正修复者; (3)严重污染环境，不能安全运转或可能危及人身安全和人体健康，

48、又无法维修或无改造价值者; (4)已经达到或超过规定使用年限，继续使用将影响安全且无修复使用价值的;（5）旧设备质量下降，存在安全隐患，不能正常运转，又无法改造利用者;（6)严重影响安全，继续使用将会引发事故且不能修复改装者。 2、凡申报价值人民币5万元以上的医疗设备购置，要充分进行购前论证，必须由科主任组织科室内部专业技术人员进行经济效益和社会效益论证、评议。3、医疗设备申购科室在申请购置医疗设备论证会上，需从以下儿个方面进行论证阐述:应用论证:临床应用的理山;效益论证:社会效益和经济效益分析;配置论证:详细配置清单;人员和场地基本条件论证。单一来源采购的需注明理由。设备使用后的材料成本。4

49、、规范大型医疗设各操作流程，重视上机前培训，严格做到持证上岗，完成责任职责，确保责任到岗。5、按照国家分类编码的要求，对医疗器械进行唯一性标识，并妥善保存高风险医疗器械购入时的包装标识、标签、说明书、合格证明等原始资料，以确保这些信息具有可追溯性。临床使用的大型医用设备，植入与介入类医疗器械名称，关键性技术参数，唯一性标识信息应当记录到病历中。6、医疗器械不良反应报告范围，发生以下医疗器械不良反应事件必须报告资产管理处:医疗器械不良反应(含合格医疗器械正常用法的意外有害后果)、医疗器械质量缺陷(假、劣)导致的不良反应事件、使用不当导致的不良反应事件。7、固定资产的报废，应由使用部门提出申请，填

50、写“固定资产报废申请表”，经归口管理科室技术鉴定报废并签字后，报院报废领导小组审批，通过后，使用科室到财务处办理相关手续。8、经批准报废的固定资产一律交回资产管理处，任何使用科室和个人不得自行处理。残值收入上交财务处。9、凡是利用医院资金采购的物资、设备和大型设备维修等项目均应纳入招标釆购范围，招标金额限定如下：设备类:单台金额大于1万元的设备；单品种年用量大于3万元的卫生材料、低值易耗品及其他材料；供设备运行或维修用的配套零件、部件及单台次年维修保修费大于1万元的设备；单台次及批量大于3万元的计算机及网络设备、 电教及通讯、上级部门特批项目及专款专用项目等。因特殊情况无法实行招标的，可以经院

51、领导批准后，由纪委、审计、财务、资产管理、总务、医学装备、使用科室等部门共同参与，集体论证，实行三人以上的集体釆购，形成工作纪要，并按相关程序签订釆购合同。10、医院医学装备管理委员会是科室应急保障小组的领导机构，负责医院应急保障工作的开展;科室应急保障小组负责本科室应急保障任务的执行，科主任为科室应急保障小组负责人。11、医疗设备检修由医学工程技术人员负责，操作人员不得擅自拆卸或者维修;设备须在故障排除以后方可继续使用。 12、经检测的计量器具应有计量检测合格标志，标志显示检测时间与登记记录一致，医院使用的计量器具100%在有效期内，无因“计量错误”的原因所致的医疗安全事件。采购的计量器具必

52、须经检测验收合格后方能入库。13、临床使用科室对医疗器械应当严格遵照产品使用说明书，技术操作规范和规程，对产品禁忌症及注意事项应当严格遵守，需向患者说明的事项应当如实告知，不得进行虚假宣传，误导患者。14、在放射诊疗工作场所的入口处和各控制区进出口及其他适当位置，设置电离辐射警告标志，在各机房门口设置工作指示灯。15、资产处置是指对各类国有资产进行的产权转移或注销的行为，包括调拨、出售、投资、报废、报损、处理等。16、发现严重、罕见的医疗器械不良反应病例，应先经医护人员诊治和处理，并做好医疗器械的留样、保存和记录工作，立即报告给本科负责人并在24小时内报归口管理科室（医学装备处、资产管理处），

53、其中死亡病例必须在8小时内报告。 17、医疗卫生机构的医学装备管理实行院领导、医学装备管理部门和使用部门三级管理制度。18、任何单位和个人不准在工作岗位上使用无检定合格印、证或者超过检定周期以及经检定不合格的计量器具。在教学示范中使用计量器具不受此限。 19、根据放射源与射线装置对人体健康和环境的潜在危害程度，从高到低，将放射源分为类、II类、III类、IV类、V类，将射线装置分为类、II类、III类。 20、医疗卫生技术人员使用各类医用耗材时，应当认真核对其规格，型号，消毒及有效日期等，并进行登记。 21、各科室急救类、生命支持类医学装备应时刻保持待用状态，完好率为100%,带有蓄电池的设备

54、，平时应定期充电，使蓄电池处于饱和状态;医学装备发生故障时，应立即启动紧急替代流程，且优先保障急救类、生命支持类装备的应急调配。 22、跨科借用设备:由于医疗需要，经双方科室负责人同意，医疗设备固定资产可以跨科借用。固定资产借出方需由设备管理员保留借方设备管理员借条，该借条必须注明设备名称、固定资产编号、设备完好状况、设备归还日期。23、日常保养:有仪器保管人负责，进行机器表面污渍的清洁、机械部分的紧固和润滑;紧固易松动的螺丝和零件，检查运转是否正常，零部件是否完整。设备使用人员交接班时，做好设备检查和交接工作。重点科室所有设备必须实行二级保养措施(属预防性维修，对设备的主体部分或主要部件进行

55、检查，调整精度，必要时应更换易损件)。对抢救设备必须进行插电测试，保证该类设备处于正常运转状态。第四章 财务审计相关知识一、财务相关知识（一）门诊收费处: 1、门诊收款处在门诊楼一楼大厅东侧，门诊二楼、三楼、四楼均有窗口，患者可在任意一窗口办卡充值。中午班、夜班在门诊楼急诊科处。 2、门诊收款处提供24小时服务，实行弹性排班制度。 3、收款处实行急诊优先，急危重症患者可以先抢救、后付费。 4、门诊收款处根据患者病情合理收取门诊预交款。预交款充值可刷银行卡。刷银行卡、医保卡在专用窗口办理。 5、就诊卡中记载着患者的个人信息、交费信息及病历信息，接诊医生应提醒患者一人一卡，妥善保管。就诊完毕卡中余

56、额可退款，也可不退款，下次就诊时，直接到诊室就诊即可。 6、医生下达门诊医嘱后，就诊卡即可自接显示所需医药费用，如果患者门诊预交款金额不足，医生应提醒患者先去门诊收款处充值，再做检查、诊疗或取药。 7、门诊退费流程:（1)打印发票;（2)患者持发票请医生写明退费原因，并签字;（3)相应执行科室取消确认并签字，如退费项目为挂号费，还需由执行科室通知信息处修改系统数据;（4)门诊部审核并签字；(5)患者凭签字后的发票到收费处退费，退款金额返还到卡中，收费处留存发票。 8、患者就诊卡丢失处理流程:(1)当天丢失的，立刻到收费处挂失，收款处核对信息无误后，可随即补办;（2)非当人办理的就诊卡丢失，先到

57、门诊收款处挂失，然后患者持有效证件(身份证)及复印件办理补卡手续。 9、医务人员需查询患者信息或联系电话的，须到收费处登记。收费处负责人审核，申请人签字后，方可提供患者信息。（二）住院处1、患者办理入出院手续及预交金需到住院处办理。住院处设在门诊楼一楼大厅南侧2、住院处实行24小时值班制度(夜间办理入院在急诊挂号收款处)，积极为患者提供方便。3、危重患者可以先抢救，住院处及时办理入院手续，办完手续之后补交费用。特殊患者经相关领导批准，可开通“急救绿色通道”。 4、医生填写入院证登记信息表后，应提醒患者或家属填写“患者信息确认表”，以保证患者信息准确。患者入住病区后，病区应再次核对患者基本信息，

58、如有误通知住院处及时修改。 5、为保证各系统数据一致，患者住院期间(已形成病历或发生医疗费用)发现基本信息有误时，一律不予修改。需待办理完出院手续后，复印住院病历，患者持有效证件手工修改病历，加盖医务处印章，再修改发票，加盖住院处结算章。 6、正常住院患者出现欠费后，只能使用基本维持药物，病区应随时掌握患者费用情况，及时通知患者交存住院预交金，避免延误治疗。 7、落实出院费用复核制度。住院患者出院前，病区应全面审核患者住院费用，发现问题，及时改正。 8、住院患者可在住院处或护士站查询预交金、费用总额、预交金余额。病人出院时，可在护士站打印费用总清单。 9、当天出院后发现费用有误的，应告知病人将

59、发票交回，住院处撤销出院手续，病区改正后，重新提交，住院处重新办理出院手续。 （三）物价管理:1、医疗服务实行政府定价，我院执行2012年潍坊市医疗服务价格 (以下简称收费标准)。任何科室不准在国家规定的收费项目和标准之外，自立、分解项目收费和提高标准收费。2、我院建立了完善的内部价格管理体系，医院成立价格管理委员会，负责全院价格管理工作的领导、组织和决策。财务处设有专职物价管理员，负责全院医药服务项目价格及收费管理工作。各科室设有兼职物价员，负责本科室的医疗服务项目及收费工作。物价管理人员经考核合格后上岗。 3、我院建立了价格公示制度，采用电子显示屏在门诊大厅一楼、东病房楼一楼大厅等处公示主

60、要医疗服务项目、药品、医用耗材的价格。科室有价目表，公示主要医疗服务价格。各科室及护士站备有收费标准，供医护人员学习和查询。 4、我院医药服务收费采用计算机管理，通过医嘱实现自动收费。任何科室和个人无权收取现金。收费项目和收费标准数据库由物价财务处维护，其余任何人无权调整收费标准。 5、我院新开展的医疗服务项目如系收费标准中的项目，可联系财务处直接增加。如果收费标准中没有，应按新增医疗服务项目报批。具体程序为:科室申请一财务处审核一兼职物价员协助财务处进行成本测算一报市物价局审批一物价局批复后方可收费。 6、有新增材料者，需使用科室向资产管理处提出申请，填写申请单，资产管理处相关人员审核签字确

61、认后，将材料名称与进价资料提交财务处，物价管理人员根据政府规定的加成比例计算零售价，录入收费系统。材料调价时需由国资处书面通知财务处，物价管理人员重新计算零售价，修改收费系统中的价格。 7、一日清单由各病区护理人员每日将病人前一日发生的医药费用清单发放到床旁，供病人查对。住院患者对收费有疑问时，兼职物价管理员应积极解答。特殊问题可向财务处(联系电话8995)咨询。 8、病区每人应结合医嘱对在院患者的费用进行核对。患者出院前，科室应复核所有住院费用，在“出院通知单”上签字确认，书面通知患者办理出院手续。 9、患者对医疗收费工作如有意见和建议，可向财务处(联系电话8995)、财务处处长(联系电话8710)提出。（四）财务处主要工作流程 1、我院的一切财务收支均由财务处统一管理，取消医务人员个人收入与科室业务收入直接挂钩的提成办法，不准设立小金库;2、财务处严格执行预算管理，各部门(科室)大额开支计划均应提前申报，纳入预算。 3、外出进修、参加会议、购置零星物资等事项，可预借费用，由财务处匡算出所须金额，由借款人员填制借据，经有关部门及院长审签后借支。借款人、分管院领导及医院主要负责人签字后财务处支款。事项执行完毕一周内持正式单据到财务处结算。 4、外出进修、培训、参加学术会议经费由教育培训处、科技处负责人及曾现伟副院长签字，并应由单位主要负责人和财务处长签