南浔镇社区卫生服务中心医(农)保制度汇编

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1、 各类医（农）保管理制度汇编（试行）南浔镇社区卫生服务中心二00九年九月目 录一、前言二、参保病人就医流程三、各类医保不予支付的病种范围四、医保审批制度五、参保病人外伤管理制度六、特殊病种管理制度七、抗菌药物的分级管理制度八、处方与病历管理九、药品管理与使用制度十、收费结算制度十一、信息网络管理制度十二、医保医师相关工作职责十三、护理人员医保相关职责十四、学习宣传培训制度十五、考核及奖惩制度附件一、临床科室及医保协议医师考核细则附件二、评选表彰优秀医保医师工作者制度附件三、南浔区中西医结合医院关于加强医保及新农合管理工作的实施意见（试行）一、前 言随着全民医疗保障的推行，参保病人已成为医院业务

2、的主力军。医保政策和制度的规范运行直接关系到广大人民群众的切身利益和医院的发展。目前，我院就诊的参保病人种类较多，包括湖州城镇职工医保、新农合医保、企业城镇职工退休人员医保等。为了方便大家及时掌握，严格执行和规范医保服务行为，以下整理并汇编了我院的各项医保制度，希望每一位医务人员积极参与到医保管理和监督中来，履行职责和义务。二、参保病人就医流程（一）、门、急诊流程：请参保病友在门诊大厅服务台取号，出示医保卡和医保病历本在挂号处挂号。医生诊治后，病友可凭医保卡在收费处直接刷卡结算。（二）、住院流程：医生开出住院证后，病友凭病历本和医保卡在住院部办理住院手续，仔细阅读“入院告知书”并选择医保性质、

3、签字。如遇医保卡未带来者，请先自费住院治疗，并务必在入院三天内将医保卡带来，补办刷卡手续。以便您在我院的本次住院治疗可以充分享受医保权益，进行实时报销。（三）、出院结算：出院结帐时，请病友在住院处领取自己的医保卡，并妥善保管。院医保办咨询电话：三、各类医保不予支付的病种范围（一）、因违法犯罪、自杀、自残、打架、斗殴、酗酒、吸毒等发生的医疗费用；（二）、交通事故、医疗事故、大面积食物中毒及其他赔付责任应予支付的；（三）、怀孕、流产、堕胎、正常分娩及其他生育所需的一切医疗费用（“公务员医保”暂时例外）；（四）、职业病、工伤（含旧伤复发）、各种不孕不育、各种性病、涉及整形或美容所需的医疗费用；（五）

4、、因突发性疾病流行或不可抗拒因素造成大范围的急危重病人，所产生的 医疗费用，由同级人民政府协调解决；（六）、药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准中不列入的项目。四、医保审批制度（一）、目前我院须审批的大型仪器检查、治疗和医用材料范围1、 CT、磁共振检查前，经治医师须开具诊疗项目审批表，先由医保办审批确认，才能纳入医保范围。（农保目前无需审批）2、 使用医用材料中属于植入性材料的，经治医师须先开具诊疗项目审批表，先由医保办审批确认，才能纳入医保范围使用。（农保目前无需审批）3、 使用人血白蛋白、人丙种球蛋白等特殊药品，经治医师须开具诊疗项目审批表，并提供五日内化验单，先由医保办审批确

5、认，送市医保中心审核返回审批回执，才能纳入医保范围使用。（农保病人使用血制品自费）（二）、特殊病种和外伤参保病人审批准入制按相关制度执行。五、参保病人外伤管理制度（一）、医保可支付的外伤性质：排除行凶斗殴、酗酒、自杀、自残、吸毒、犯罪、交通事故、医疗事故、其他赔付责任事故以外所发生的意外伤害。（二）、外伤病人门诊可刷卡标准和流程：1、医保病人外伤门诊诊治时，医生确认为医保支付性质的，应填写“外伤确认表”，交院医保办审核确认后刷卡结算。收费处工作人员凭“确认表”内医保办人员当天说明和签字，再进行医保结算；否则按自费处理。2、农保病人和城镇医保病人外伤门诊诊治时，医生先确认医保支付性质，由收费处收

6、费时再次审核，确认为医保可支付性质外伤的，给予医保结算；如属于非医保支付性质外伤的，按自费处理。（三）、外伤病人住院可刷卡标准和流程：1、外伤病人住院证的“入院诊断”，必须写清晰“外伤”，利于住院部分辨。2、湖州医保病人外伤住院时，医生确认为医保支付性质外伤的，应由经管医生填写“外伤确认表”，交院医保办审核，确认后出具医保联系单。住院部必须凭医保办出具的“医保联系单”进行外伤参保病人刷卡。其他医保性质外伤住院的，一律按自费结算。（四）、外伤病历书写要求：根据规定，大部分外伤参保病人都需按自费结算后，凭病历资料回各医保中心审核报销。所以，请各级医师务必按要求书写各类性质的外伤病历（包括自费）。门

7、诊、急诊、住院病历以及出院小结中，外伤 “三要素”（时间、地点、受伤原因或经过）都务必规范记录，字迹清晰。明确区别机动车或非机动车致伤。做好参保病人外伤管理，不仅是对病人负责，也是各医保中心考核标准之一。请各科相关人员认真掌握参保病人外伤管理制度，规范执行。六、特殊病种管理制度为进一步规范医保病人特殊病种诊治过程中，特殊病种基金支付的准入制，我院结合医保政策和要求，特制定特殊病种管理制度。（一）、医生相关职责：接诊医生在给已办理特殊病种的参保病人进行特殊病种诊治时，病历按规定书写仔细；特殊病种门诊必须开手工处方；属于特殊病种诊治范围的各类检查单、处方和住院的入院证须注明“特殊病种”；同时，提醒

8、病人先经医保办工作人员审核、盖章，再办理收费或住院手续。（二）、医保办职责：对特殊病种病人的处方或入院证进行认真审核，符合医保特殊病种支付的，给予盖章确认，并进行统一填表、建册，按要求作好相应登记和档案管理。（三）、门诊结算流程：医保病人特殊病种在门诊付费时，收费处工作人员应仔细核对人、证、卡、处方。并认真核对手工处方和检查单右上角费别栏 “特殊病种”字样和医保盖章。收费人员据此选择特殊病种系统结算；手工处方的特殊病种诊断和医生姓名务必准确输入。电子处方一律禁止特殊病种结算。（四）、住院结算流程：住院处工作人员应仔细核对人、证、卡、住院证。医保病人特殊病种住院的，其入院证须经医保办审核，凭医保

9、办提供的“医保联系单”方能按特殊病种结算。附：特殊病种范围 “湖州医保”特殊病种包括：（1）恶性肿瘤的化放疗（含住院放化疗）；（2）白血病；（3）尿毒症透析治疗；（4）组织器官移植后的抗排异治疗；（5）慢性再生障碍性贫血；（6）重症精神病；（7）重症瘫痪。七、抗菌药物的分级管理制度根据“浙江省基本医疗保险”关于抗菌药物分级管理的规定，特制订抗菌药物使用制度，请各级医师遵照执行：抗微生物药物的限定支付实行分级管理，包括非限定支付同类药物无效、二线抗菌药物和三线抗菌药物用药。抗微生物药物的选用，应以同疗效药物中的窄谱、价廉、非限定支付的药物为先。1、根据患者病情需要，其他抗菌药物无效，需使用二线或

10、以上抗菌药物时，需有药敏结果证实。若药敏结果不确定，需要使用二线药物时，应由高级职称医师签名，无高级职称医师的科室须由科室主任签名或有感染专科医生会诊记录；需要三线药物治疗时，应由具有高级职称的科主任签名或有感染专科医师会诊记录，或有全院疑难病例讨论意见，或报“合理使用抗菌药物专家咨询小组”批准。2、下列情况可直接使用二线药物进行治疗，同时补充药敏试验。但若培养及药敏证实二线以下药物有效时应改为二线以下药物。(1)感染病情严重者如：1.败血症、脓毒血症等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并症；2.中枢神经系统感染；3.脏器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎；4.感染性心内膜炎、化脓性心包炎

11、等；5.重的肺炎、骨关节感染、肝胆系统感染、蜂窝组织炎；6.重度烧伤、严重复合伤、多发伤及合并重症感染者；7.混合感染的患者。(2)免疫功能低下患者发生感染时，包括：1.受免疫抑制剂治疗；2.接受抗肿瘤化学疗法；3.接受大剂量肾上腺皮质激素治疗者；4.血WBC110/L或中性粒细胞0.510/L；5.脾切除后不明原因的发热者；6.爱滋病；7.先天性免疫功能缺陷者。（3）病原菌只对一线以上抗菌药物敏感的感染。3、下列情况可直接使用三线药物进行治疗，同时补充药敏试验。但若药敏证实低线药物有效时应改为低线药物。（1） 感染病情特别严重者，包括：1.败血症或败血性休克；2.中枢神经感染；3.经心肺复苏

12、术救回的病人；4.使用人工呼吸器。（2） 接受免疫抑制剂或抗癌化学疗法的病人，且血WBC110/L或中性粒细胞0.510/L。八、处方与病历管理1、 门急诊处方规范书写，规范用药，合理施治。处方疾病诊断与配方相符，剂量正确，注明服法用量；门诊处方品种西药、成药、中药饮片方子按卫生部有关规定，每张处方不超过五种；门诊处方开方无超量处方（含分解处方）或搭车配药；开方必须符合目录限定支付范围，即：符合提醒对话框内的适应证范围。2、 住院病历各种档案资料齐全、书写规范、字迹清晰，住院医嘱与护理记录、病程记录、检查、用药、治疗等必须相符；住院治疗严格执行两个目录和审批制度，做到合理施治、合理检查、合理用

13、药，出院带药能按相关规定严格执行，住院病历资料反映无挂床等违规现象；自费项目必须有“自费认同书”。九、药品管理与使用制度药品管理：1、 药品管理制度健全，做到无假药、无过期、无劣质。2、 药品进、销、存手续规范，药品放置符合要求，三证齐全。3、 医保药品备药率达到各类医保要求，药品调价及时落实。4、 及时对医院药品进行医保对照，并定期自查对照情况。5、 根据医保用药剂量原则及适应症限用范围，及时设置和完善“药品限量控制”和适应症药品的“提醒对话框”备注。药品使用：（一）、医保药品剂量原则1、门诊药量限制：门诊普通常见病（急性病）药品不超过3天；慢性病药品不超过7天；特指慢性病、特殊病种药品不超

14、过30天。2、住院药量限制：住院患者出院需带治疗药品一般不超过10天；特指慢性病、特殊病种药品不超过30天。3、中药处方剂量限制：中药处方配方一般不超过7帖；特指慢性病、特殊病种中药配方不超过30天。特指慢性病包括：糖尿病、冠心病、高血压、慢性肾炎、结核病、肝炎、老年性前列腺增生、帕金氏综合症、老年性痴呆、类风湿关节炎。（二）、限定支付用药原则：（电脑中已设置了适应症的“提醒对话框”）1、药品目录中“备注”一栏标注了适应症的药品，使用时符合适应症范围的，可医保支付，同时应有相应的临床诊断和依据。反之，须选择自费。2、抗微生物药物的使用遵循“抗菌药物的分级管理制度”。3、抗肿瘤放疗或化疗辅助用药

15、的疗程限定：是指肿瘤放疗或化疗期间或结束之日起30日内的用药，即抗肿瘤放疗或化疗的辅助用药疗程不超过30日。限定支付另有疗程规定的，从疗程规定。一个抗肿瘤放疗或化疗过程的抗肿瘤辅助用药品种选择，原则上西药和中成药各不超过1个。十、收费结算制度1、 及时贯彻执行物价部门对药品、服务项目的调价政策；严格执行价格规定。2、 门诊、住院费用清单实施三级明细，字迹清晰、结算准确；住院病人实行每日清单制。3、 病历医嘱与收费清单项目名称、价格、金额数据相符，收费结算正确。4、 门诊、住院信息数据实时上传，及时准确提供医保结算单，结算单统一按要求打印，并按项目正确分类，结算标准准确。5、 认真统计门诊、住院

16、人员医疗费用各项信息数据，专人负责及时上报。6、参保人员来院挂号时，挂号处工作人员应仔细查对人、证、卡是否相符，对人、证、卡不符合的应拒绝医保结算；对不符合医保范围的病种或诊治杜绝刷卡医保结算。7、住院处必须根据医保规定，把好入院第一关。加强住院处对病人的入院告知，向每个住院病人提供一份“入院告知书”，经办人须解释“入院告知书”、签名，并提醒病人将“入院告知书”移交病区护士站；仔细查对人、证、卡；并保管个人医保卡（出院时返还病人）；提醒未携带证、卡的参保病人，三天内必须及时补办刷卡手续；认真核对入院诊断和出院诊断，对不符合医保范围的病种杜绝刷卡医保结算；预出院参保病人达一周未结帐的，住院部必须

17、于一周内与各医保中心进行实时结算。十一、信息网络管理制度1、由设备信息科专人负责医保计算机系统的日常维护，落实应急措施，系统发生故障能迅速修复，定时查毒杀毒。2、信息管理系统开发、维护和接口符合技术质量要求，新政策出台或调整时，及时修改程序，确保正常运行。3、信息科每天及时准确地传输有关信息，门诊、住院信息数据及时上传。每月医保费用数据准确，按时申报。4、信息科对已发现的医保信息问题或需信息科处理的事项必须及时处理。十二、医保医师相关工作职责（一）、门诊、住院医生须严格核对参保病人人、证、卡，杜绝为冒名病人违规诊治；经治医师对每一位新入院的病人应核对“入院告知书”和向病人核对参保性质；审核本次

18、住院是否符合医保刷卡范围。不符合的，必须及时通知住院部或医保办退出医保系统；医保卡（农保卡）未及时带来的，督促病人三天内及时补办；如在诊治过程中修正诊断为非医保支付病种的，务必及时退出医保刷卡。各医疗组必须保证自己组内无冒名刷卡或变相将非医保病种纳入医保范围诊治、结算。（二）、禁止各种形式的挂床住院现象，严格掌握医保病人的入、出院标准，请假应规范（一次请假时间不准超过三天），并做好请假记录；对符合出院标准的病人必须及时出院，严禁挂床换药、配药等；病人需康复治疗的，一种疾病只有一个康复周期，医保基金支付周期为90天，逾期需按自费处理；符合长期住院标准的医保病人，一个住院周期最长不超过365天，满

19、一个周期结算出院一次。（三）、参保人员的门诊病历和住院病历须按要求书写规范；诊断、病程记录必须与诊治相符；出院带药必须按要求同时记录在出院小结和医嘱单上；所有外伤病历都应按要求记录三要素。（四）、特殊病种和外伤参保病人诊治按相应管理制度执行。（五）、经治医生应严格按照适应症选择药品，诊断与用药、检查必须相符；医保病人用药标准详见“参保病人医保用药量的规定”。严格执行特需用药、特殊诊疗项目的使用规定，并遵守先审批后使用的规定；自费药品或诊疗项目须先征得病人或家属同意并签订“自费认同书”；使用限定支付药品时，根据电脑“提醒对话框”规定，对符合限定支付范围的用药，纳入医保基金支付；反之，则需自费使用

20、，并征得病人书面同意。（六）、各医疗组三级医师为医保管理负责人，负责医疗组的医保质量。十三、护理人员医保相关职责（一）、参保人员入院时，护士站应及时接收“入院告知书”并签名，无告知书的，应要求住院部补发；责任护士需掌握病人本次住院的费用支付性质，并体现在“入院护理评估单上”，核对医保病人的人、证是否相符，疾病诊断是否符合医保支付病种，医保卡未及时带来的，督促病人三天内及时补办；如有冒名刷卡或非医保病种违规刷卡者（包括在诊治过程中修正诊断为非医保病种），务必及时退出医保结算或通知医保办处理，杜绝病人套取医保基金。（二）、护理记录必须与诊治相符；外伤病人（包括自费性质）须记录外伤三要素：即受伤时间

21、、地点、原因。外伤病人基本按自费结算，其中长兴学生医保和湖州医保外伤住院时，根据规定实行报告制，提醒家属通过医保办进行稽核；自费性质的，提醒病人出院时收集相应资料，回医保中心或各乡镇合医办报销。（三）、输入医嘱时，限定支付药品有对话框提示，根据提醒对话框规定，不能确定的，应与经治医生进一步确认，对符合限定支付范围的用药，选择医保支付；反之，则需选择自费使用，并提醒医生与病人及时签订“自费认同书”。对于特殊药品（人血白蛋白、人丙种球蛋白），则必须由医生进行审批后，凭医保办返回的审批回执才能医保支付，否则，按自费处理。（四）、参保病人出院前，护士站应及时在电脑中“住院病历首页”的“病情描述”栏内输

22、入修正诊断。（五）、湖州医保病人患危急重疾病，住院当天发生的门、急诊检查、治疗费用，根据规定可纳入住院结算，应提醒病人出示发票及时进行处理。（六）、各科护士长为本科室的医保管理负责人，负责相应的医保质量。十四、学习宣传培训制度（一）、在医院的宣传栏中定期进行医保知识的宣传，全院每年医保知识宣传不少于四次；（二）每天入病房与新病人进行沟通和宣传，定期进行参保病人问卷调查。（三）、每年对新员工进行医保知识的上岗培训；全院每年医保知识培训不少于两次。（四）、在院周会或医保会议上，及时通报和分析医保动态，宣传医保政策和执行要求。十五、考核及奖惩制度（一）、每月进行一次医保全面考核，包括日常自查中发现的

23、问题、出院病历检查中存在的问题、各医保中心审核发现的违规等，将考核结果按 “奖惩条例” 进行经济处罚和书面通报；（二）、每月按“临床科室及医保协议医师考核细则”进行评分，并将考核成绩上报人事科，纳入“科室综合目标考核”。（三）、每年组织一次全院性各类医保知识的考试，成绩不达标者，给予培训并补考。(四)、根据医院评选表彰优秀医保医师及工作者制度，每年组织一次优秀医保医师及工作者的评选表彰，以提高积极性，发挥先进的模范作用。附件一：临床科室及医保协议医师考核细则 总分100分序号考 核 内 容标准分评 分 标 准1认真查验医保门诊或住院病人医保病历证、医保IC卡，做到人、证、卡相符15查实冒名就诊

24、或冒名住院一例扣15分2疾病诊断须符合医保支付范围15将非医保支付病种变相或违规纳入医保结算，查实一例扣15分3严格掌握医保病人的入、出院标准，制止各种挂床住院10以各种形式变相挂床住院，查实一例扣15分4特殊病种诊治按规定控制支付范围10违规纳入特殊病种支付查实一例扣10分5外伤病人就诊，应详细记录外伤“三要素”10记录不清楚或篡改外伤病人病历查实一例扣10分6医保病人需使用特检、特治、特殊用药、植入性医用材料者，应告知病人或家属，并及时填写相关审批单，交医保科审批10检查或使用后未审批扣10分7医保病人诊治时，严格执行医保规定的“两个目录”，合理检查和治疗10违反限定支付范围查实一例扣10

25、分（包括限门诊药品、限工伤药品、限适应症药品、抗生素限定支付、抗肿瘤放化疗的辅助用药、限定支付诊疗项目等）8病历按规定书写规范，严格执行请假制度，请假手续齐全；出院带药在医嘱单和出院录上记录5病历相关记录不规范，查实一例扣5分9使用自费项目时，应告知病人或家属，并与之签订自费项目及费用认同书5使用自费项目时，未与病人或家属签订自费项目及费用认同书，查实一例扣5分10严格执行医保规定的用药量原则5查实超量或违规一例扣5分11积极参加医保培训和考试，掌握医保政策，做好医保宣传5无故不参加医保学习；投诉或举报被查实一例扣5分12“奖惩办法”有关条款按 “奖惩办法”执行附件二：评选表彰优秀医保医师工作

26、者制度我院实施医保医师服务协议管理以来，医保工作整体水平不断提高。同时，涌现出了许多诚信守约、规范操作、优质服务、患者满意的医保医师先进和优秀医保工作人员。为了营造我院更优质的医保服务氛围，特制定“评选表彰优秀医保医师工作者制度”。由医保办每年组织一次优秀医保医师工作者的评选。评选条件参考湖劳社【2008】52号文件要求；结合市、县各医保中心日常审核和年终考核；结合院医保办日常自查；由医院医保管理领导小组经过专题会议讨论，评选出优秀医保医师工作者，并给予通报和奖励。同时，按照规定每两年择优推荐若干名优秀医保医师，上报湖州市医保中心参加湖州市优秀医保医师的评选。通过表彰，使我院树立一批优秀医保医

27、师的典型，发挥先进的模范作用。充分调动全体工作人员的积极性，让医保政策深化落实和贯彻到每一位医保协议医师和医务工作者，为参保病人提供更优质的医疗服务和环境。南浔镇社区卫生服务中心关于加强医保及新农合 管理工作的实施意见（试行）各科室：为了加强医保及新农合（以下简称医保）管理工作，明确各级、各类人员的医保工作职责，确保医保基金的安全和合理使用以及保障参保人员的利益，规范医院的医保工作，特制定“加强医保及新农合管理工作的实施意见（试行）”，规定如下：一、 成立医保管理领导小组：（略）二、明确职责，加强管理，进行奖罚（一）加强医保行政管理工作：1、增加医保办专职管理人员。2、医保办要加强医保知识和制

28、度宣传工作。在医院的宣传栏中进行医保知识的宣传；每年对新员工进行医保知识的上岗培训；宣传每年不少于四次；全院每年医保知识培训不少于两次。如医保办工作不到位，则每例、次罚款100元。3、医保办加强医保窗口的咨询和宣传工作，多为参保病人提供便利，确实为病人排忧解难。如医保办工作不到位，则每例、次罚款50100元。4、医院医保办每月进行一次医保政策执行情况的大检查，每次根据检查情况与奖惩挂钩。医保办按规定定期召集召开医保工作分析例会，并有记录。如医保办工作不到位，则每例、次罚款50100元。5、严格执行各项医保审批工作及医保病人的转院手续，并做好各种登记。如医保办工作不到位，则每例、次罚款50100

29、元。6、加强特殊病种的管理，湖州医保病人的特殊病种诊治、刷卡前，必须先由医保办进行审核，并签名、盖章，按要求作好相应登记和档案管理。如医保办工作不到位，则每例、次罚款50100元。7、医保办每年组织一次全院性的医保知识考核。医保知识考核成绩必须合格，不合格者需补考，直至合格为止。8、医保办要加强对医保的信息、财务、药剂工作的审核、检查和管理监督，并及时提供政策支持。如医保办工作不到位，则每例、次罚款50100元。9、医保办人员需加强日常管理，每天进行医保自查：每周抽查40份出院病历（人员不到位时则每周抽查510份），进行详细检查，检查情况进行台账管理（如病历的住院号、存在的问题、如何处理、处罚

30、等）。在电脑中对每一个新入院的医保病人进行登记。每天对部分新入院病人进行审核和医保知识宣教，并检查该相关新病人的病历。每天在帐页上对医保病人的诊治进行随机抽查监督。每周去病房抽查40个病人，与在院医保病人进行面对面交流和宣传，听取意见，及时帮病人解决问题，并查看这40份医保病历，检查诊断、用药、诊疗是否符合医保规定，特殊用药及特殊诊治是否办理审批手续，自费项目是否签订自费认同书，外伤病人及时进行外伤类别确认，及时与责任医师沟通，发现问题及时处理和整改并做好具体的登记（如病历的住院号、存在的问题、如何处理等），以备抽查落实责任。如医保办工作不到位，则每例、次罚款50100元。10、建立临床科室医

31、保管理网络，科主任为科室医保管理第一责任人，各医疗组负责人、责任护士为具体责任人，各医疗组要有专人负责（名单报送医保办）。实行系统管理，发挥纽带作用。各科室护理部需每天对新医保病人进行人、证、卡的核对，对未及时刷卡的参保病人，督促其三天内将医保证、卡带来，并及时刷卡。各医疗组必须保证自己医疗组无冒名住院和变相挂床住院等各种违规现象，每日对医保病人的医嘱进行医保审核。力求在各科室小环境内，把好医保质量关。如科室、医疗组、病区护理部工作不到位，则每例、次罚款50100元。11、由于医保办、财务科、设备信息科有关管理和工作人员工作不到位，每次扣款100元。12、由于相关科室或个人未及时采取措施，导致

32、医保中心年终考核时，成绩低于达标分数。必须查明扣分原因，落实责任，并扣除责任者200元。13、药剂科未对计算机系统内基本医疗保险药品目录的内容及时调整，所造成的直接经济损失，由药剂科承担（责任人由药剂科确认），相关责任科室承担相应责任。药剂科对药品目录内的药品备药率应达65%左右，如工作不到位，则每例、次罚款50100元。14、群众投诉举报，违规行为被查实一例扣款50元。（二）加强医保信息管理工作：1、由设备信息科专人负责医保计算机系统的日常维护，按要求对与医保中心联网的电脑实施定时查毒杀毒，并制定应急预案，在计算机系统运行中断时仍可向参保人员提供结算服务。如工作不到位，则每例、次罚款5010

33、0元。2、信息科每天及时准确地传输有关信息，门诊、住院信息数据实时上传、每天上传。每月医保费用准确申报、及时结算。如工作不到位，则每例、次罚款50100元。3、信息科对已发现的医保信息问题或需信息科处理的事项必须及时处理，一般问题当天解决，最长不可超过3天。牵涉到程序修改等疑难问题的解决一般不超过一周。如工作不到位，则每例、次罚款50100元。自查发现一次，扣款50元。4、完善和加强信息支持，实现医保信息管理。开发“药品限量”模块，利用程序加强适应证用药的限制，在适应证对话框中增设工号确认栏，以明确责任。如信息科工作不到位，则每例、次罚款50100元。（三）加强医保的财务管理工作：1、各类医保

34、费用的对帐、结算无特殊情况必须按月及时完成。如有关科室工作不到位，则应承担相应责任，并处以每例、次罚款50100元。2、参保人员来院挂号时，挂号处工作人员应仔细查对人、证、卡是否相符，对人、证、卡不符合的马上给予扣留，并查清原因，及时向医保办汇报。3、参保人员在门诊付费时，收费处工作人员应仔细核对人、证、卡、处方。必须认真核对手工处方右上角费别栏的支付性质，属“自费”、“医保”、“农保”还是“特殊病种医保”（收费人员将据此选择自费或普通病种系统或特殊病种系统结算）；手工处方的诊断和医生姓名务必准确输入。如诊断不符合医保支付病种范围或发现其他违规现象的，一律拒收，并嘱其手续完整后再来付费，对电子

35、处方一律禁止特殊病种结算。如工作不到位，则每例、次罚款50100元。4、根据有关要求，湖州医保的门诊和住院病人，如需特殊病种结算，其处方及各类检查单或入院证必须经医保科工作人员确认，并签名、盖章后，方能按特殊病种结算。如果有关工作人员工作不到位，则每例、次罚款50100元。5、住院处必须根据医保规定，把好入院第一关。加强住院处对参保病人的入院告知，经办人须解释“入院告知书”并签名；仔细查对人、证、卡；并保管个人IC卡（出院时返还病人）；提醒未携带证、卡的参保病人，三天内必须及时补办刷卡手续（农保住院病人必须在入院三天内刷卡，否则，按自费结算。特殊情况需向医保办汇报并经医保办认可）；认真核对入院

36、诊断和出院诊断，对不符合医保范围的病种杜绝刷卡医保结算；预出院参保病人达一周未结帐的，住院部必须于一周内与各医保中心（或农保中心）进行实时结算。如果有关人员工作不到位，则承担相应责任，并处以每例、次罚款50100元。自查发现一例扣款50100元。6、住院处需完善医保病人的电脑个人首页信息。特别是电话号码务必准确输入。如工作不到位，则每例、次罚款50100元。7、挂号处工作人员未提醒病人出示医保证、卡；收费处擅自将自费处方按医保结算；违规将非特殊病种纳入特殊病种结算；处方有关信息输入错误或未核对诊断，将非医保病种纳入医保结算。所造成的直接经济损失，由责任人承担，并处以每例、次罚款50100元。8

37、、收费人员或各科记帐人员或其他有关工作人员由于自身失误造成医保病人费用结算错误，导致的直接经济损失由相关责任人个人承担，并扣款50元。（四）加强医保临床管理工作1、为了给医保病人提供方便、快捷、优质服务，医院全体员工必须认真履行首诊负责制和首问负责制，及时为参保人员解答各类疑问。如果有关工作人员工作不到位，则每例、次罚款50100元。2、就诊医生须严格核对参保病人人、证、卡，杜绝为冒名病人违规诊治；严格掌握医保病人的入、出院标准，请假应规范（一次请假时间不准超过三天），禁止各种形式的挂床住院现象；湖州医保外伤病人实行报告制；对符合出院标准的病人必须及时出院；严禁不符合住院标准的病人住院（如挂床

38、换药、配药等）；病人需康复治疗的，一种疾病只有一个康复周期，医保基金支付周期为90天，逾期需按自费处理；符合长期住院标准的医保病人，一个住院周期最长不超过365天，满一个周期必须结算出院。如果有关工作人员工作不到位，则承担相应责任，并处以每例、次罚款50100元。3、参保人员就诊时，接诊医生应在医保证上按规定书写仔细；各类处方的诊断病种必须符合医保（农保）规定的支付范围；手工处方必须写清诊断，必须在右上角注明支付性质“自费”、“医保”、“农保”或“特殊病种”字样；特殊病种的诊治必须开手工处方；属于特殊病种的各类检查单或住院的住院证须注明“特殊病种”。 湖州医保的门诊和住院病人，如需特殊病种结算

39、，其处方或入院证必须经医保科工作人员登记、盖章，以便按要求档案管理。如果有关工作人员工作不到位，则每例、次罚款50100元。4、参保人员在门诊配药时，药房工作人员应仔细核对处方药品用量是否符合医保用药规定的标准，若发现不符合标准，一律拒发。如果有关工作人员工作不到位，则每例、次罚款50100元。5、病历记录按医疗常规书写规范；诊断、病程记录以及护理记录必须与诊治相符；请假手续完善（一次请假时间不准超过三天）；出院带药必须按要求同时记录在出院小结和医嘱单上；外伤病历三要素记录符合要求。如果有关工作人员工作不到位，则承担相应责任，并处以每例、次罚款50100元。6、经治医生应严格按照适应症选择药品

40、，并根据病情需要确定剂量：门诊普通常见病（急性病）一般不超过3天（中药3帖）；慢性病一般不超过7天（中药7帖）；冠心病、高血压、慢性肾炎、结核病、肝炎、前列腺增生、帕金森综合症、老年性痴呆、类风湿关节炎不超过30天。特殊病种一般不超过30天（中药30帖）。住院患者出院带药除特殊病种确需延长用药以外，一般不超过10天。特殊病种是指：恶性肿瘤放化疗、白血病、系统性红斑狼疮（有心、肺、肝、肾及各种精神系统并发症之一者）、尿毒症透析治疗、组织器官移植后抗排斥治疗、慢性再生障碍性贫血、重症精神病、重症瘫痪（偏瘫肌力2级及以上）。如果有关工作人员工作不到位，则每例、次罚款50100元。7、严格执行特需用药

41、、特殊诊疗项目的使用规定，并办好审批手续。如果有关工作人员工作不到位，则每例、次罚款50100元。临床医师将非特殊病种用药、诊治列入特殊病种处方或特殊病种住院，所造成的直接经济损失由责任人承担，并处每例、次罚款50-100元。8、在诊疗过程中使用抗生素或其他限定支付用药时，根据提醒对话框规定，对符合限定支付范围的用药，方可医保基金支付；反之，则需自费使用，并征得病人书面同意。如果有关工作人员工作不到位，则每例、次罚款50100元。9、参保人员入院时，护士站应及时接收“入院告知书”并签名；医保卡（农保卡）未及时带来的，督促病人三天内及时补办，并通知医疗组医保管理员；参保病人出院前，护士站应及时在

42、电脑中“住院病历首页”的“病情描述”栏内输入修正诊断。如果有关工作人员工作不到位，则每例、次罚款50100元。10、严禁医务人员违规将医保（新农合）不予支付的病种（见附件）纳入医保范围诊治和结算。如在诊治过程中修正诊断为非医保病种的，务必及时退出医保刷卡。如果有关工作人员工作不到位，则每例、次罚款50100元。11、临床医师未核对人、证、卡，或串通病人，为冒用医保卡者违规诊治；或利用职务之便，以医谋私，获得非法利益，侵害参保人员权益；或串通病人，采用各种变相挂床住院形式套取医保基金。所造成的直接经济损失由责任人个人承担，并处每例、次罚款200元。自查发现一例扣款100元。12、开超剂量处方、大

43、处方、人情方；对需进行审批的特需用药、 特殊诊疗项目，未按规定进行审批；使用不符合限定支付范围的医保药品或医保药品目录以外的非医保用药前，未征得病人或家属同意，未签订自理项目及费用认同书；基本医疗保险诊疗项目以外的诊疗项目，使用前未征得病人或家属书面同意；或将不符合限定支付范围的诊疗项目变相纳入医保结算；医保病人目录外自费项目费用比例占总医疗费未控制在20%以内（农保未控制在15%以内）；或将不符合限定支付范围的药品违规纳入医保结算。所造成的直接经济损失，由相关责任人承担，并处每例、次罚款50元。自查发现一例扣款50元。（五）督查与奖励1、 对严格执行医保制度，全年医保工作无违规、违纪现象的相关科室和个人进行年终奖励，额度由年终专题会议讨论决定。2、医院工作人员发现并举报冒用他人医保卡或以其他方式套取医保基金者，查实后对举报人员每例奖励100元。3、医院工作人员举报医保违规事件，查实后对举报人员每例奖励100元。4、医院由分管领导、院办室、人事科组织有关人员对医保管理职能科室医保办进行不定期督查与考核，落实责任，强化管理。以上每次奖惩落实，都将在院周会上公布。以实现自我管理、自我监督。三、实施时间本方案于2010年1月1日起实施试行。南浔镇社区卫生服务中心医（农）保科2009-12-28