弥漫性大B细胞淋巴瘤

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1、 年龄：年龄：52 岁岁 性别：性别：男男 主诉：发现双侧颈部多枚肿物十年。主诉：发现双侧颈部多枚肿物十年。病历介绍病历介绍n十年前发现双侧颈部多枚肿物，最大者约鸽卵大小，十年前发现双侧颈部多枚肿物，最大者约鸽卵大小，质韧，活动度可。于当地医院取淋巴结活检，病理经质韧，活动度可。于当地医院取淋巴结活检，病理经北京大学医学部病理系会诊北京大学医学部病理系会诊（2004-06-18 ）结合免）结合免疫组化结果回报非特异性外周疫组化结果回报非特异性外周T细胞性淋巴瘤。未系细胞性淋巴瘤。未系统诊治。自行间断服用中药（具体不详），未见缩小、统诊治。自行间断服用中药（具体不详），未见缩小、减少。减少。n两

2、年半前颈部肿物有所增大、增多，于吉林省肿瘤医两年半前颈部肿物有所增大、增多，于吉林省肿瘤医院再次行淋巴结活检，病理（院再次行淋巴结活检，病理（2010-11-05 ）回报形态）回报形态学考虑为霍奇金淋巴瘤，但免疫组化结果不完全支持，学考虑为霍奇金淋巴瘤，但免疫组化结果不完全支持，建议进一步会诊及做基因重排明确诊断，但未行进一建议进一步会诊及做基因重排明确诊断，但未行进一步检查及治疗。步检查及治疗。n现肿物逐渐增大、增多，而来就诊。现肿物逐渐增大、增多，而来就诊。既往体健，无乙肝、丙肝、结核等病史；无高既往体健，无乙肝、丙肝、结核等病史；无高血压、糖尿病、冠心病等病史。血压、糖尿病、冠心病等病史

3、。生于原籍，久居当地，无吸烟、饮酒史。生于原籍，久居当地，无吸烟、饮酒史。否认家族性遗传病史否认家族性遗传病史 双侧颈部均可触及多枚肿大淋巴结，最大者双侧颈部均可触及多枚肿大淋巴结，最大者4.03.0cm，质韧，活动度可，无压痛；左腋，质韧，活动度可，无压痛；左腋下肿大淋巴结，直径约下肿大淋巴结，直径约3.0cm，性质同前。其，性质同前。其余查体未见明显异常。余查体未见明显异常。病理病理-1（北京大学第三医院病理科（北京大学第三医院病理科 2004-06-18 病理号：病理号：15247）（淋巴结）（淋巴结）免疫组化：免疫组化：CD45RO+，CD3+，CD20-,CD79a-，CD68+，C

4、D21-，CD30-，Ki 67 20%阳性。阳性。病理诊断：病理诊断：非特异性外周非特异性外周T细胞性淋巴瘤细胞性淋巴瘤 病理病理-2（吉林省肿瘤医院（吉林省肿瘤医院2010-11-05 病理号：病理号：B0088209）（左锁骨上淋巴结）（左锁骨上淋巴结）免疫组化：免疫组化：结果不完全支持，建议进一步会诊及做基因重排结果不完全支持，建议进一步会诊及做基因重排明确诊断。其免疫组化结果：明确诊断。其免疫组化结果：LCA+,CD3T细胞细胞+,CD20+，CD5T细胞细胞+，CD79a+，CD30-，CD15-，ALK-，CD57-，bcl-2-,CD2T细胞细胞+，CD43灶灶+，Granzy

5、meB+，Ki 67 40%。病理诊断：病理诊断：病理形态学考虑为霍奇金淋巴瘤病理形态学考虑为霍奇金淋巴瘤乳酸脱氢酶（乳酸脱氢酶（LDH）：340IU/LB2微球蛋白：微球蛋白：4560ug/L其余正常其余正常（血常规、肝功、肾功、离子、常规（血常规、肝功、肾功、离子、常规免疫等未见明显异常）免疫等未见明显异常）入院后完善相关检查如下入院后完善相关检查如下(初治初治)：全身浅表淋巴结彩超全身浅表淋巴结彩超：双侧耳下、双颈部至锁骨上窝可见数十双侧耳下、双颈部至锁骨上窝可见数十个异常淋巴结，左侧较大者约个异常淋巴结，左侧较大者约4.24.2*2.1cm,2.1cm,右侧较大者约右侧较大者约4.44

6、.4*2.7cm2.7cm。左腋下可见左腋下可见4-54-5个异常淋巴结，较大者约个异常淋巴结，较大者约3.73.7*1.8cm1.8cm；左侧腹股沟可；左侧腹股沟可见见4-54-5个髓质消失淋巴结，较大者个髓质消失淋巴结，较大者1.21.2*0.8cm0.8cm；右侧腹股沟可见；右侧腹股沟可见7-87-8个髓质消失淋巴结，较大者个髓质消失淋巴结，较大者2.22.2*1.2cm 1.2cm。提示提示：双侧耳下、双颈部至锁骨上窝、左腋下及双侧腹股沟多发双侧耳下、双颈部至锁骨上窝、左腋下及双侧腹股沟多发异常肿大淋巴结。异常肿大淋巴结。腹部彩超腹部彩超：脾厚脾厚4.8cm，长径约，长径约12.1cm

7、，脾内可见多个低回，脾内可见多个低回声团，较大者声团，较大者4.0cm。腹主动脉周围可见腹主动脉周围可见5-6个低回声团，较大者约个低回声团，较大者约3.5*2.4cm；左侧髂血管周围可见；左侧髂血管周围可见5-6个低回声团，个低回声团，较大者约较大者约3.4*1.8cm，右侧髂血管处可见，右侧髂血管处可见5-6个低个低回声团，较大者约回声团，较大者约1.4*1.2cm。提示：脾略大；脾内多发占位；腹主动脉周围、提示：脾略大；脾内多发占位；腹主动脉周围、双侧髂血管周围多发异常肿大淋巴结。双侧髂血管周围多发异常肿大淋巴结。头部头部CT：未见明显异常。未见明显异常。胸部胸部CT：右肺下叶近肺门团块

8、状高密度影，大右肺下叶近肺门团块状高密度影，大小约小约4.1*3.1cm；右肺门、纵膈内、双侧腋窝可；右肺门、纵膈内、双侧腋窝可见多个团块状软组织密度影，部分相互融合；见多个团块状软组织密度影，部分相互融合；胸胸10-12椎体旁可见软组织密度影，边界不清临椎体旁可见软组织密度影，边界不清临近骨皮质密度不均匀。双侧胸腔少量积液。近骨皮质密度不均匀。双侧胸腔少量积液。骨扫描骨扫描：胸骨，双侧肋骨，胸、腰椎多个椎体，：胸骨，双侧肋骨，胸、腰椎多个椎体，骨盆骨及右侧股骨上端骨盐代谢异常活跃，不骨盆骨及右侧股骨上端骨盐代谢异常活跃，不除外其为多发骨转移可能。除外其为多发骨转移可能。骨髓穿刺骨髓穿刺：骨髓

9、象未见明显异常。：骨髓象未见明显异常。再次病理再次病理-3-3 （我院（我院 2013-4-11 2013-4-11 病理号：病理号：381674381674）（左锁骨上淋巴结）（左锁骨上淋巴结）免疫组化：免疫组化：CD20+CD20+，EMA+EMA+、MUM-1+MUM-1+、bcl-2-bcl-2-、CD21-CD21-、ALK-ALK-、CD30-CD30-、CD15-CD15-，CD3-CD3-、CD4-CD4-、CD81-CD81-、CD5-CD5-、CD7-CD7-、CD56-CD56-、Ki 67 40%+Ki 67 40%+检验诊断：检验诊断：形态符合恶性淋巴瘤，倾向形态符合

10、恶性淋巴瘤，倾向B B细胞性。细胞性。病理病理-4 4（首都医科大学附属北京友谊医院（首都医科大学附属北京友谊医院2013-4-17 2013-4-17 病理病理号：会号：会014431014431）（左颈部淋巴结）（左颈部淋巴结）免疫组化：免疫组化：CD30CD30大细胞阴性；大细胞阴性；CD20+CD20+、PAX-5PAX-5大细胞强阳性；大细胞强阳性；OCT-2OCT-2大细胞阳性；大细胞阳性；CD10CD10阴性；阴性；Mum-1Mum-1、BCL-6BCL-6部分大细胞阳部分大细胞阳性；性；LCA-/+,Ki 67 LCA-/+,Ki 67 大细胞阳性。大细胞阳性。病理诊断病理诊断

11、：（颈部淋巴结）非霍奇金弥漫大（颈部淋巴结）非霍奇金弥漫大B B细胞淋巴瘤，细胞淋巴瘤，伴大量伴大量T T细胞反应。细胞反应。期期 期期 1期期 病变仅局限于一个淋巴结区病变仅局限于一个淋巴结区()或单个结外器官局限受累或单个结外器官局限受累(E)。病变累及横膈同侧两个或更多的淋巴结区病变累及横膈同侧两个或更多的淋巴结区()，或病变局限侵犯淋巴，或病变局限侵犯淋巴结以外器官及横膈同侧一个以上的淋巴结区结以外器官及横膈同侧一个以上的淋巴结区(E)。横膈上下均有淋巴结病变横膈上下均有淋巴结病变()，可伴脾累及，可伴脾累及(S)，结外器官局限受，结外器官局限受累累(E)，或脾与局限性结外器官受累，或

12、脾与局限性结外器官受累(SE)。一个或多个一个或多个结外器官结外器官受到广泛性或播散性侵犯，受到广泛性或播散性侵犯，伴伴或不伴或不伴淋巴结肿淋巴结肿大大。如肝或骨髓受累，即使局限性也属。如肝或骨髓受累，即使局限性也属期期。非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤-弥漫大弥漫大B B细胞型细胞型期期SO BSO B组组临床诊断临床诊断参数参数风险因子定义风险因子定义年龄60岁疾病分期期/期 LDH水平正常上限值体能状态评分=2分结外受累位点=2处风险等级：低危（0-1）、低中危（2）、高中危（3）、高危（4-5）IPI指数指数3分，高中危组分，高中危组CD10GCBBCL-6NON-GCBGCBMUM1NO

13、N-GCB复查浅表淋巴结彩超：复查浅表淋巴结彩超：左耳下、颈部至锁骨上窝可见左耳下、颈部至锁骨上窝可见2020个左右（个左右（数十个数十个）异常淋巴结，较大者）异常淋巴结，较大者3.03.0*1.4cm1.4cm（4.24.2*2.1cm2.1cm）;右耳下、颈部至锁骨上窝可见右耳下、颈部至锁骨上窝可见2020个左个左右异常淋巴结，较大者约右异常淋巴结，较大者约2.92.9*1.3cm(1.3cm(4.44.4*2.7cm2.7cm)。左。左腋下可见腋下可见3-43-4个个(4-54-5个个)异常淋巴结，较大者异常淋巴结，较大者2.42.4*1.0cm1.0cm（3.73.7*1.8cm1.8

14、cm）。右侧腹股沟可见）。右侧腹股沟可见4-54-5个个(7-87-8个个)髓质消髓质消失淋巴结，较大者失淋巴结，较大者1.51.5*0.7cm0.7cm（2.22.2*1.2cm)1.2cm)。乳酸脱氢酶（乳酸脱氢酶（LDHLDH）：209IU/LB2微球蛋白：微球蛋白：2776ug/L疗效：接近疗效：接近PR第一疗程后（第一疗程后（2013年年5月月9日）日）新情况：高热新情况：高热1 1天。天。体温最高达体温最高达39度，无明显规律性，偶有咳嗽、度，无明显规律性，偶有咳嗽、少量白痰。少量白痰。自带血常规：自带血常规：WBC2.0*109/L。余无特殊。余无特殊。第二疗程化疗间歇第第二疗程

15、化疗间歇第8 8天（天（2013年年5月月23日）日）：辅助检查辅助检查：急检心电图：急检心电图：avF STST段抬高。段抬高。急检离子、肾功能：急检离子、肾功能：Na131.2mmol/L,K3.7mmol/L,CO2CP15.8,BUN9.1mmol/Na131.2mmol/L,K3.7mmol/L,CO2CP15.8,BUN9.1mmol/，肌酐肌酐179.9umol/L179.9umol/L。心肌酶：心肌酶：CK 1185U/L,CK-MB 55U/L,AST 95IU/LCK 1185U/L,CK-MB 55U/L,AST 95IU/L，LDH LDH 544IU/L,544IU/

16、L,肌钙蛋白肌钙蛋白0.168ng/ml0.168ng/ml，脑钠肽，脑钠肽35000pg/ml.35000pg/ml.痰培养：肺炎克雷伯杆菌，痰培养：肺炎克雷伯杆菌，ESBLESBL阳性。阳性。辅助检查辅助检查：肺肺CTCT（2013-05-242013-05-24）：右肺中叶及双肺下叶片）：右肺中叶及双肺下叶片状高密度影，提示双肺炎症；与状高密度影，提示双肺炎症；与2013-04-232013-04-23比比较，胸椎旁软组织影消失；双侧胸腔积液增多；较，胸椎旁软组织影消失；双侧胸腔积液增多；部分淋巴结略减小。部分淋巴结略减小。查体：查体：体温：体温：39 39 脉搏：脉搏：113113次次

17、/分分 呼吸呼吸2323次次/分分 血压：血压：90-60/60-40mmHg90-60/60-40mmHg 意识不清。双肺可可闻及明显湿啰音。意识不清。双肺可可闻及明显湿啰音。治疗：治疗：给予亚胺培南抗感染及粒细胞集落刺激因子治疗。逐渐给予亚胺培南抗感染及粒细胞集落刺激因子治疗。逐渐出现意识不清，血压下降。经纠正离子紊乱、酸碱平衡出现意识不清，血压下降。经纠正离子紊乱、酸碱平衡及升压等对症治疗，意识逐渐恢复，血压逐渐上升。后及升压等对症治疗，意识逐渐恢复，血压逐渐上升。后转入转入ICU继续抗感染、营养心肌、对症治疗，复查心电继续抗感染、营养心肌、对症治疗，复查心电图提示下壁心肌梗死，心肌酶增高，而入心内科继续抗图提示下壁心肌梗死，心肌酶增高，而入心内科继续抗感染、营养心肌、扩冠、对症等治疗。复查痰涂片检查感染、营养心肌、扩冠、对症等治疗。复查痰涂片检查见真菌孢子，加用大扶康抗真菌治疗。病情逐渐稳定，见真菌孢子，加用大扶康抗真菌治疗。病情逐渐稳定，出院。出院。出院后，体温逐渐回落至正常，咳嗽、咯痰好出院后，体温逐渐回落至正常，咳嗽、咯痰好转。心肌酶、脑钠肽均恢复正常。未复查肺转。心肌酶、脑钠肽均恢复正常。未复查肺CTCT。会会 诊诊 目目 的的