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1、病例分析报告格式说明在见习期内，以完成病例分析报告为见习目的，管理好一名患者，深入分析 一名患者的诊断与治疗。同时要协助上级医生诊治所属专业组的病人，好好总结 见习科室的总体情况，包括常见病多发病的诊断和治疗。病例分析报告格式如下：病例分析报告年级09级专业临床医学姓名张佩珊学号2009111073专业组指导老师黄泳璋、蒋敏、杨信、樊小红、吴培红、江颖、叶敏宏、病例分析报告一、摘要：概括正文的内容，不超过200字。患者余焯伟半月前出现反复腹痛，呈隐痛，程度中。3天前出现稀烂样黑便，遂 至广东省中医院就诊，诊为“消化道出血查因”胃镜示：胃溃疡A1期，十二 指肠球炎，慢性浅表性胃炎伴充血糜烂，食道
2、炎。给予抑酸、护胃等对症治疗后, 症状好转。今为进一步治疗收入我科。入院后经查因，初步诊断为急性胃粘膜糜 烂性病变，并且针对此病变，对患者给予相关的药物与非药物的治疗。二、病例特点：以下1至7点，详见诊断学及相关专业书籍1. 患者一般情况（如姓名、性别、年龄、职业等）:余焯伟，男，56岁，汉族，已婚，出生地：广东，职业：自由职业。2. 患者主诉：腹痛半月，黑便3天，双下肢浮肿3年。3患者病史（含现病史、既往史等患者提供的所有病史材料）现病史：患者半月前出现反复腹痛，呈隐痛，程度中，可忍受，以空腹明显，餐 后可缓解，疼痛无向他处放射，无呕吐，呕血，无头晕、乏力，无反酸、 暧气，无烧心、恶心，腹痛
3、发作时自服药物（具体不详）可缓解。3天 前出现稀烂样黑便，每天4-5次，量约250-300ml，遂至广东省中医院 就诊，诊为“消化道出血查因”胃镜示：胃溃疡A1期，十二指肠球 炎，慢性浅表性胃炎伴充血糜烂，食道炎。给予抑酸、护胃等对症治疗 后，症状好转。今为进一步治疗收入我科。患者3年前出现双下肢浮肿， 呈对称凹陷性，无夜间阵发性呼吸困难，无咳嗽、咳痰，无胸闷、心悸， 患者自患病以来，小便色黄，夜尿次数多，每晚2-3次，近期体重无明 显下降。既往史：一般健康史：平素体质健康。疾病史：患者患有高血压20余年，最高160/80mmHg，无接受规律治疗，血压 控制不详。有“酒精性肝病”病史，否认“糖
4、尿病、冠心病”等病史。 传染病史：否认“肝炎、肺结核“等传染病史。预防接种史：随社会人群进行。手术外伤史：曾进行双拇指再接手术。输血史：否认。药物过敏史：未发现。个人史：出生原籍，出生地长大，无疫水接触史，吸烟20余年，约1包每天； 嗜酒20余年，每天约2两婚姻史：已婚。月经史：男性患者。家族史：否认家族遗传病史。4. 患者体格检查情况：请归纳阳性体征及有意义的阴性体征1）归纳的阳性体征有：头部及其器官：巩膜稍黄染。腹部：腹部膨隆。 四肢：双下肢浮肿。2）归纳的有意义的阴性体征有：体温：36.6C脉搏：94次/min 呼吸：18次/min 血压：165/94mmHg 一般情况：发育良好，营养良
5、好，神态清晰，坐立自动，面容安静 皮肤黏膜：色泽红润，温度温暖，弹性良好 全身浅表淋巴结：未触及浅表淋巴肿大。头部及其器官：头部无畸形，五官端正，瞳孔正常，对光反射正常，眼 睑正常，结膜正常，巩膜正常，鼻翼正常，鼻外观正常， 口腔黏膜正常，咽喉正常，扁桃体正常。颈部：无抵抗强直，无静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓：胸廓正常对称，呼吸平静，双侧无胸壁肿块，无皮下水肿，无侧 枝循环，肋间隙正常。肺部：呼吸节律两侧对称，触诊语颤正常，双肺叩诊呈清音，听诊双肺 呼吸音清，未及干湿罗音。心肺：无心前区隆起，心尖搏动正常，无震颤，心律齐，心率94次/分， 心界正常，心音正常，无杂音。血管：周围血管征
6、（一）腹部：无癫痕，无肌肉紧张，无压痛，无反反跳痛，肝脏肋 下未及，无包块，无移动性浊音，肠鸣音正常，4次/分，无肾区 叩击痛，无输尿管行程压痛。直肠肛门：无外痔外生殖器：未查脊柱：无畸形四肢：无杵状指（趾）无枪击音，无毛细血管搏动。神经系统：膝反射正常，无瘫痪，无病理反射。5. 患者入院前（门诊）已有的检查结果（注明院内或院外）：专科检查：巩膜稍黄染，腹壁膨隆，无瘫痪，无肌紧张，无压痛，无压痛，无反 跳痛，肝脏肋下未及，脾脏肋下未及，无包块，无移动性浊音，肠鸣 音正常，4次/分，无肾区叩击痛，无输尿管行程压痛。辅助检查：2011-1-11外院广东省中医院肝功能：AST132u/l, DBIL
7、25.3umol/l， TBIL53.7umol/l, r-GT188u/l。2011-1-11外院广东省中医院胃镜：胃溃疡A1期，十二指肠球炎，慢 性浅表性胃炎伴充血糜烂，食道炎。6. 该患者初步诊断及诊断依据：1）该患者的初步诊断是：1、腹痛、黑便查因：上消化道出血2、心功能不全3、酒精性肝病2）该患者第一诊断的依据是什么？1、腹痛半月，黑便3天，双下肢浮肿3年2、2011-1-11 外院广东省中医院肝功能：AST132u/l，DBIL25.3umol/l, TBIL53.7umol/l, r-GT188u/l。2011-1-11外院广东省中医院胃镜：胃溃疡A1期，十二指肠球炎，慢性浅表
8、性胃炎伴充血糜烂，食道炎。7. 写出该患者的一个鉴别诊断：1）鉴别诊断名称：急性胃粘膜糜烂性病变2）支持点：腹痛、黑便3）不支持点：无NSAID服药史4）结论：（是否能排除？下一步的诊治措施） 暂可排除，外院胃镜结果不支持三、治疗1药物治疗：写出4种患者的主要用药及用途，具体填写下列表格药物的商品名药物的化学名药理作用（适应症与禁忌症）络活喜片:苯磺酸氨氯地平片适应症：（1）高血压（单独或与其他药物合并使 用）；（2）心绞痛：尤其自发性心绞痛（单独或 与其他药物合并使用）。禁忌症：对二氢吡啶类钙拮抗剂过敏者。易善复胶囊多烯磷脂酰胆碱胶囊适应症：（1）所有类型的急性和慢性肝病；预 防胆结石复发；
9、怀孕导致的肝脏 损害（妊娠中毒）；（2）银屑病；（3）放射综合症。禁忌症：已知对本药所含的任何一种成份过 敏者。螺内酯片螺内酯片适应症：（1）水肿性疾病与其他利尿药合用， 治疗充血性水肿、肝硬化腹水、肾性水 肿等水肿性疾病，其目的在于纠正上述 疾病时伴发的继发性醛固酮分泌增多， 并对抗其他利尿药的排钾作用。也用于 特发性水肿的治疗。（2）咼血压：作为治疗咼血压的辅助 药物。（3）原发性醛固酮增多症：螺内酯可 用于此病的诊断和治疗。（4）低钾血症的预防：与噻嗪类利尿 药合用，增强利尿效应和预防低钾血 症。禁忌症：咼钾血症患者禁用。2该患者非药物治疗的方式：如手术、介入、呼吸机等依托器械的疾病治疗
10、方式。非药物治疗手段应用指征应用后的并发症上腹部螺旋CT平 扫+增强腹痛半月，黑便3天暂无四、反思：1）本人在学习该病例的诊治过程中，认为所涉及到的科目有哪些； 科目：内科学、外科学、诊断学2）在诊治过程中遇到的问题及解决方法，如沟通、经济、社会及医患等因素 在诊断过程中患者曾向医生哭诉没有经济来源，请求出院，但是考虑到患者已腹 痛半年，黑便3天应以住院观察，医生也相应抉择患者能支付的药物治疗。3）该病患主要疾病的常规治疗方法。急性胃粘膜糜烂性病变：应积极治疗原发病，除去可能的致病因素。呕血停止后给予流 质饮食。静脉滴注组胺H2受体拮抗剂如西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁；质子泵抑制剂如 奥美拉唑等维持胃内pH4可明显减少出血。弥漫性胃粘膜出血可应用冰盐水洗胃，小动 脉出血者可在胃镜直视下采用高频电凝止血或激光凝固止血。前列腺素制剂米索前列醇（喜 克溃）能预防应激性溃疡的发生，如经上述治疗仍未能控制大出血者，可考虑手术治疗。
病例分析报告格式示例
