外科患者管道规范化管理的探讨

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1、外科患者管道规范化管理的探讨,滁州市第一人民医院 徐庆翠,2,住院患者管道安全管理目的,目 的： 避免非计划性拔管 有效引流,3,住院患者管道安全管理内容,传统的管路护理措施 按照风险评估表评分，高危悬挂警示牌 告知患者和家属防折叠、扭曲、防脱管 低于伤口出口平面以下，防逆流 定时挤压 观察引流液,4,反思住院患者管道安全管理现状,更多的管路 更多的非计划性拔管事件,5,反思,什么是规范管理？ 如何做到规范管理？,6,反思住院患者管道安全管理现状,非计划性拔管知识培训 学习上级医院非计划性拔管的相关知识 了解造成非计划拔管的常见原因 固定、宣教、巡视、约束、镇静、教育、尽早拔管,7,反思住院患

2、者管道安全管理现状,存在问题 结果提示固定现状堪忧 方法、材料、管理、全院各不相同 没有规范统一的操作标准 缺乏人文关怀（没有考量管路固定的有效性，病人的舒适、美观） 对集束化防止非计划性拔管认识状况如何？,8,反思住院患者管道安全管理现状,非计划性拔管上报事件经过及分析存在的问题 事件描述简单，体现大家对管路规范化管理措施认识不足 不能全面反映本次拔管行为是否违背规范预防措施 或者分析患者是否出现了规范预防措施之外的问题 不利于进行护理质量的持续改进 时间上报书写模板不一致,9,反思住院患者管道安全管理现状,什么是规范的管路管理措施？ 学习文献，制定标准的规范预防措施 修改不良事件上报表，以

3、方便全员了解并掌握规范的预防措施,10,循证一：非计划性拔管原因分析,传统管理中把发生的原因归咎于护士操作不当等个人行为错误，很大程度上忽略了非常重要的系统缺陷因素； 基于RCA的工作方法开展原因分析，发现系统性缺陷才是问题的根本； 如“约束器具单一、缺乏标准作业流程、管路留置时间过长”等等。,11,循证一：非计划性拔管原因分析,董婷婷. 基于RCA的非计划性拔管影响因素及系统干预 J. 中国病案, 2016, 17(8): 89-91.,12,循证一：非计划性拔管原因分析,段应龙. 63例非计划性拔管事件分析及对策 J. 中国护理管理, 2015, 15(10): 1261-1264.,13

4、,循证一：非计划性拔管原因分析,李立伟.运用鱼骨图分析非计划性拔管的原因及对策J.护理实践与研究.2016,13(14):105-107.,14,循证二：非计划性拔管改善对策1,早期识别非计划性拔管的高危人群 对UE的预防仅仅停留在改进护理常规上远远不够，防范的意识和思路应体现在优化工作流程和寻求科学证据之上； 充分认识UE的风险因素，提炼有价值的风险评估指标，对拔管事件进行全面地分析，采取预见性医疗护理措施，是保证患者置管安全、降低拔管发生的有效手段,张晓静, 张全芝, 周玉洁, 等. 住院患者非计划性拔管风险评估体系的简历 J. 中华护理志, 2015, 50(11): 1331-1334

5、.,15,循证二：非计划性拔管改善对策1,非计划性拔管患者方面因素的分析与对策 人群特征对非计划性拔管的影响与对策； 危重患者占非计划性拔管患者的73.0%，老人以及小儿占58.37%； 意识不清，特别是躁动的患者发生非计划性拔管的危险增加； 对于存在焦虑的或依从性差的清醒患者也应加强管理，关注患者对置管的感受并加强沟通。,段应龙. 63例非计划性拔管事件分析及对策 J. 中国护理管理, 2015, 15(10): 1261-1264.,16,思考？,如何评价低风险评分与阳性事件之间的关系？ 是评分标准的问题？ 是基本干预措施的落实问题？,17,循证二：非计划性拔管改善对策1,张晓静, 张全芝

6、, 周玉洁, 等. 住院患者非计划性拔管风险评估体系的简历 J. 中华护理志, 2015, 50(11): 1331-1334.,18,循证二：非计划性拔管改善对策1,张晓静, 张全芝, 周玉洁, 等. 住院患者非计划性拔管风险评估体系的简历 J. 中华护理志, 2015, 50(11): 1331-1334.,19,循证二：非计划性拔管改善对策1,提炼有价值的风险评估指标 导管种类：分I类、II类、III类 多条管路同时存在时，评估频次以最短评估频次为准； 病情变化时随时评估。 评估项目：依据患者实际情况打分 总分6分为低风险或无风险，进行一般护理； 总分6分为高危患者，给予高危患者护理；

7、总分8分以上，护士长审核并指导； 单项最高分，给予针对性护理。,张晓静, 张全芝, 周玉洁, 等. 住院患者非计划性拔管风险评估体系的简历 J. 中华护理志, 2015, 50(11): 1331-1334.,20,循证二：非计划性拔管改善对策2,患者教育 患者导管认知水平对非计划性拔管的影响与对策 患者由于日常生活活动如吃饭、如厕、自主翻身等活动幅度过大时非计划性拔管事件发生的重要原因； 指导患者保护导管的方法； 妥善固定，连接处连接紧密，固定带松紧适宜（交接班要点）； 院方缺乏必要的宣教资料； 指导患者导管护理的手册； 醒目的宣传栏等； 照顾人员不固定的情况下容易导致非计划性拔管。,段应龙

8、. 63例非计划性拔管事件分析及对策 J. 中国护理管理, 2015, 15(10): 1261-1264.,21,循证二：非计划性拔管改善对策3,导管的选择与固定-1 导管和胶布材质对非计划性拔管的影响与对策 选用材质柔软、管径细的新型导管以增加患者舒适度； 观察胶布导致皮肤过敏不适； 深静脉置管、外科引流管常需缝皮固定，丝线松脱； 应共同参与患者的导管宣教，加强对患者舒适度、依从的评估。,段应龙. 63例非计划性拔管事件分析及对策 J. 中国护理管理, 2015, 15(10): 1261-1264.,22,循证二：非计划性拔管改善对策3,导管的选择与固定-2 导管固定方法对非计划拔管的影

9、响和对策 合理、严格地进行管道维护，记录导管留置时间及长度； 根据实际需要选用除常用纸胶布以外的其他管道固定材料； 改进导管常用的固定方法，如使用导管夹或医用弹力网套固定PICC，工字型鼻贴固定鼻胃管等； 巡视病房，观察导管的固定情况，贴膜松动或有渗血时，及时更换没有相应标记的导管。,段应龙. 63例非计划性拔管事件分析及对策 J. 中国护理管理, 2015, 15(10): 1261-1264.,23,循证二：非计划性拔管改善对策3,导管的选择与固定-3 ：管道标记 按管道的重要性进行视觉警示 高危管道采用红色标识； 中危管道采用黄色标识； 低位管道采用蓝色标识。,24,循证二：非计划性拔管

10、改善对策3,导管的选择与固定-3 ：管道标记 护士每天接触的繁琐事务很多，尤其是在铃声四起、手头工作繁多时，护士的思维极易发生错乱，色彩的提醒可以起到无声的警示和告知作用； 红色可以联想到激情和行动，给人以危险和不安的感觉，从而提高警惕； 黄色鲜明、亮丽、耀眼，具体刺激性，如同一个黄色的警戒线提醒护士的特别关注； 蓝色是一种健康的颜色，给人舒适感，告知该管道的低危性； 不同颜色的标签区别管道护理关注的重点。,25,循证二：非计划性拔管改善对策3,导管的选择与固定-3 ：管道标识管理 标识粘贴位置； 胃管、营养管或鼻饲管标识黏贴在管道尾管，在出鼻腔处用笔划线做好标识； 气囊导尿管标识黏贴在气囊导

11、管分处； 腹腔引流管标识黏贴在出皮10cm处，外露引流管5cm时可将标识粘贴于引流袋接口下35cm处，更换引流袋后补贴导管标识； 标识书写：使用不脱色记号笔或圆珠笔，书写置入日期、置入长度、操作者等信息；,26,循证二：非计划性拔管改善对策4,有效约束 制定或修订标准作业流程； 保护性约束使用评估流程、管路护理规范； 强调基于“证据”； 回顾性分析不良事件数据结果，修订作业标准； 形成操作性强、可信度高的规章制度。,董婷婷. 基于RCA的非计划性拔管影响因素及系统干预 J. 中国病案, 2016, 17(8): 89-91.,27,循证二：非计划性拔管改善对策4,有效约束 护士约束流程知识欠缺

12、对非计划性拔管的影响和对策 烦躁患者未约束，患者约束不当是导致非计划性拔管事件的最主要原因； 建立一套规范化约束管理流程； 约束之前首先应该明确有效约束的方法、约束固定和放松的特征； 加强与患者及其陪护人员的沟通，告知约束的必要性和重要性，得到患者及陪护人员的支持和理解； 及时评估并向医生汇报患者的意识和精神状态，必要时使用镇静药物； 约束带捆扎松紧度及部位适宜，过程中评价约束效果，及时调整方案； 保证在放松约束前充分评估拔管的可能性，并采取适当的替代措施（一类管路体位更换的双人操作流程）。,段应龙. 63例非计划性拔管事件分析及对策 J. 中国护理管理, 2015, 15(10): 1261

13、-1264.,28,循证二：非计划性拔管改善对策5,多学科合作（一） 多学科合作的干预； 患者镇静和保护性约束的实施，医护配合完成； 成立包含于感控处、医务处等多学科、多部门的“UE专案改善小组”，是减少非计划性拔管的前提。,董婷婷. 基于RCA的非计划性拔管影响因素及系统干预 J. 中国病案, 2016, 17(8): 89-91.,29,循证二：非计划性拔管改善对策5,多学科合作（二） 邀请医师对常见管道用途及拔管指征进行知识讲座； 熟知导管拔管指征，视觉警示管道重要性； 专业护士每天对留置管道的必要性进行评估，及时提醒医师拔出不必要的管道。,30,循证二：非计划性拔管改善对策5,多学科合

14、作（三） 多学科管理； 医师、康复治疗师、药剂师、营养师、护士以及照护人员参与多学科讨论会； 选择胃造瘘管代替鼻胃管来满足患者的营养支持。,罗昌春. 导管专项管理组在老年住院患者非计划性拔管中的应用 J. 护理管理杂志, 2016, 16(6): 432-434.,31,循证二：非计划性拔管改善对策6,培训与教育（一） 培训内容 留置导管现状、各种导管的护理要点； 导管的类型及固定方法； 喂养方式的选择； 鼻饲泵及约束装置的使用； 静脉治疗护理技术操作措施； 护理不良事件的概念、上报制度及流程。,罗昌春. 导管专项管理组在老年住院患者非计划性拔管中的应用 J. 护理管理杂志, 2016, 16

15、(6): 432-434.,32,循证二：非计划性拔管改善对策6,培训与教育（二） 护士操作技能对非计划性拔管的影响和对策 低年资护士行各种管路相关操作前进行相关培训； 第一次操作时由高年资护士在旁进行监督和指导； 高危患者的一类导管相关操作时加强人力资源的支持与协助。,段应龙. 63例非计划性拔管事件分析及对策 J. 中国护理管理, 2015, 15(10): 1261-1264.,33,循证二：非计划性拔管改善对策6,培训与教育（三） 加强健康教育； 患者及陪护人员意识到导管及约束的重要性以及注意事项； 减少因陪护私自解开约束装置而导致非计划性拔管的发生； 密切观察患者的行为和举动； 积极

16、治疗各种症状； 缓解因精神异常、不适感等造成烦躁不安。,罗昌春. 导管专项管理组在老年住院患者非计划性拔管中的应用 J. 护理管理杂志, 2016, 16(6): 432-434.,34,循证二：非计划性拔管改善对策6,培训与教育（四） 完善并落实置管告知制度； 通过讲解、示范、发放小册子等形式； 解释插管目的、意义、可能出现的不适、非计划性拔管危害及保护导管的方法，提高患者导管自护能力； 特别提醒离床活动置管患者注意保护好导管。,35,循证二：非计划性拔管改善对策6,培训与教育（五） 因操作不当，患者翻身、脱衣等被动牵拉脱出 有时即使是极为简单或看似微不足道的护理活动都有护理风险，而风险识别

17、是风险管理的第一步； 只有对事物充分了解掌握，才能识别其中存在的风险而降低风险。,黎艳欢, 魏娟. 防范普外科置管患者非计划性拔管的综合护理 J. 国际护理杂志, 2013, 32(1): 45-47.,36,循证二：非计划性拔管改善对策7,管理体系改善（一） 医院管理体系对非计划性拔管的影响与对策 非计划性拔管事件发生的科室分析与对策 重点科室建议做好非计划性拔管个案资料的积累与分析 加强各环节的管理，对存在的问题进行持续改进 加强护理人员机动、应急、抗风险能力训练,段应龙. 63例非计划性拔管事件分析及对策 J. 中国护理管理, 2015, 15(10): 1261-1264.,37,循证

18、二：非计划性拔管改善对策7,管理体系改善（二） 护师职称与工龄对非计划性拔管影响与对策 与护士的工作经验及专业知识水平有关 加强护士管理能力、统筹能力、沟通交流能力等多方面综合素质的培养 科学划分护理岗位及层级，明确各层级护理人员的任职资格和岗位责任、技术要求与护士的分层次管理有机结合,段应龙. 63例非计划性拔管事件分析及对策 J. 中国护理管理, 2015, 15(10): 1261-1264.,38,循证二：非计划性拔管改善对策7,管理体系改善（三） 按照患者的需求合理安排护理人力资源 改革护理人员的排班模式，如SHE排班法 夜间值班护士了解科室患者的动态，对重点患者加强危险性评估 严格

19、交班管理，将管路交接作为交接班的重要内容 加强对置管患者管道固定的检查与交接评估,段应龙. 63例非计划性拔管事件分析及对策 J. 中国护理管理, 2015, 15(10): 1261-1264.,39,循证二：非计划性拔管改善对策7,管理体系改善（四） 监控与督导 严格执行床旁交接班制度及巡视到位 随时对患者及其陪护人员进行导管相关安全教育 明确导管维护的质量检查标准 导管专项管理组组员对导管的维护与管理进行督导检查,罗昌春. 导管专项管理组在老年住院患者非计划性拔管中的应用 J. 护理管理杂志, 2016, 16(6): 432-434.,40,循证二：非计划性拔管改善对策7,管理体系改善

20、（五） 交接班中的细节管理 对管道留置的病人每班应进行规范的床边交接，执行“三看” 一看标识是否完整，查看有无脱落或标识不清 二看引流是否通畅，查看各管道是否扭曲、移位、堵塞、脱落、受压，管道有无松脱，有无液体外渗，有无被分泌物污染 三看外露长度及固定，查看引流管固定处有无脓液，缝线有无脱落 增设管理交班备忘本，对一些管道病人的特殊情况进行重点描述，以便于提醒下一班的护士引起重视,41,循证三：高危患者预见性护理措施,针对所有置留管道的一般护理措施 每班观察导管位置、深度及固定情况并记录 管道上有标识，包括名称、更换日期 每班观察导管周围皮肤、敷料情况，做好处理、固定及记录 保持导管通畅，观察

21、置留导管引流物的量、色、性质，并准确记录 关注患者置留导管的不适主诉 做好相关导管的健康宣教,张晓静, 张全芝, 周玉洁, 等. 住院患者非计划性拔管风险评估体系的简历 J. 中华护理志, 2015, 50(11): 1331-1334.,42,循证三：高危患者预见性护理措施,高危患者措施： 在常规护理基础上，床头悬挂预防管路脱落标识 床头交接班 每小时巡视1次 针对单项最高分给予相应护理措施： 实行有效保护性约束，并注意观察约束部位皮肤情况或遵医嘱给予镇静药物 妥善固定（多重固定）或使用固定胶布 遵医嘱缓解患者疼痛，指导患者缓解不适 加强对患者及家属健康宣教，在护理记录单上记录，同时与医生沟通,张晓静, 张全芝, 周玉洁, 等. 住院患者非计划性拔管风险评估体系的简历 J. 中华护理志, 2015, 50(11): 1331-1334.,43,持续质量改进：我们在行动,多次组织全院护理人员参与管路固定工作坊 制定规范的鼻胃管、伤口引流管、尿管、气管插管等管路的固定流程 进行各种抗拉实验测试 抗返流袋的效果演示 二次固定的角色转换实验 制作约束实验和更换体位的视频 验证有效约束操作的安全性 制作宣教手册 讲解重要性、护理要点、应急措施 制作我院各个季度总结不良事件上报表，分析各种导管滑脱的原因并制定预防措施,44,谢 谢！,