妇科病历书写

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1、详细询问主要症状的发生、发展、起病后检查和治疗变化的全部过程。详细询问主要症状的发生、发展、起病后检查和治疗变化的全部过程。主诉阴道流血或月经异常者主诉阴道流血或月经异常者：须详记初潮年龄、以往月经周期、出血量：须详记初潮年龄、以往月经周期、出血量及出血持续时间，有无血块，痛经程度，出现时间及变化；末次月经情及出血持续时间，有无血块，痛经程度，出现时间及变化；末次月经情况，有何全身症状，有无鼻出血、皮肤紫癜等。况，有何全身症状，有无鼻出血、皮肤紫癜等。主诉白带增多者主诉白带增多者：注意发病时间，白带性状、量、色、臭味，有无伴随：注意发病时间，白带性状、量、色、臭味，有无伴随症状（如：外阴瘙痒、

2、下腹疼痛、泌尿系症状等），白带排出量与月经、症状（如：外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等），白带排出量与月经、孕、产关系等。孕、产关系等。主诉腹部包块者主诉腹部包块者：应记录发病时间、原发部位、大小、增长速度、活动：应记录发病时间、原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛，月经变化，有无慢性或急性腹痛，有无膀胱、直肠或度、硬度及压痛，月经变化，有无慢性或急性腹痛，有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状，注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。胸部受压迫症状，注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。主诉腹痛者主诉腹痛者：详细询问发作时间、性质、程度、频率、：详细询问发作时间、性质、程度、频率、发作诱因或其它症状（如：

3、闭经、早孕反应等），腹发作诱因或其它症状（如：闭经、早孕反应等），腹痛发作部位、有无转移、伴发症状（如：发热、呕吐、痛发作部位、有无转移、伴发症状（如：发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等），治疗情况，以及以往有无发晕厥、尿频、腹泻等），治疗情况，以及以往有无发作史或手术史。作史或手术史。病人如有其他专科伤病而未痊愈者，均应在现病史中病人如有其他专科伤病而未痊愈者，均应在现病史中另段扼要记述。另段扼要记述。有无肺结核、阑尾炎、甲状腺肿、有无胃肠、有无肺结核、阑尾炎、甲状腺肿、有无胃肠、心肾及血液系统疾病及接触有害物质史。如心肾及血液系统疾病及接触有害物质史。如曾行手术，须了解手术名称、效果及对麻醉曾

4、行手术，须了解手术名称、效果及对麻醉药品的反应。药品的反应。1.月经史：初潮年龄、持续日数及周期，月经史：初潮年龄、持续日数及周期，经血量，有无血块及痛经史。末次月经及经血量，有无血块及痛经史。末次月经及前次月经时间。前次月经时间。2.婚姻史：结婚年龄或再婚年龄、丈夫健婚姻史：结婚年龄或再婚年龄、丈夫健康情况。不孕症者，须了解性生活情况。康情况。不孕症者，须了解性生活情况。3.孕产史：初孕年龄、孕产次（包括足月孕产史：初孕年龄、孕产次（包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女产次、早产、流产、人工流产、现有子女数），及每次孕产期有无感染、难产、大数），及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异

5、常情况。末次妊娠年月、曾否采出血等异常情况。末次妊娠年月、曾否采用避孕措施，方法，效果如何，有无副作用避孕措施，方法，效果如何，有无副作用或并发症。用或并发症。有无遗传性或传染性疾病，如畸形、高有无遗传性或传染性疾病，如畸形、高血压、糖尿病、癌肿、结核等。血压、糖尿病、癌肿、结核等。妇科检查：包括下腹部、外阴部及窥阴器检查，双合诊、三妇科检查：包括下腹部、外阴部及窥阴器检查，双合诊、三合诊或直肠指诊。合诊或直肠指诊。妇科检查需记录以下内容：妇科检查需记录以下内容：外阴：婚型；产型；有无畸形；有无肿块、皮疹、皮损等。外阴：婚型；产型；有无畸形；有无肿块、皮疹、皮损等。阴毛分布：正常；异常。阴毛分

6、布：正常；异常。阴道：黏膜情况；分泌物是否异常，其量、色、气味、性状、阴道：黏膜情况；分泌物是否异常，其量、色、气味、性状、有无赘生物。有无赘生物。宫颈：有无糜烂，有无接触性出血及赘生物。宫颈：有无糜烂，有无接触性出血及赘生物。宫体：位置，大小，活动度，质地，有无压痛。宫体：位置，大小，活动度，质地，有无压痛。附件：有无增厚、包块、压痛。附件：有无增厚、包块、压痛。三大常规，凝血四项，白带常规，宫颈细胞学检查（宫颈细胞刮片、TCT），宫颈分泌物支原体、衣原体检查，阴道镜，宫腔镜，B超（妇科、腹部肝胆胰脾、泌尿系等），X线，CT，MRI，肿瘤四项，性激素，CA125，C199，HCG，孕酮等。患

7、者王某，女，患者王某，女，38岁，近一年月经量多，经期延长，近两月感头晕乏力。于岁，近一年月经量多，经期延长，近两月感头晕乏力。于2013年年4月月25日入院。既往体健。自然分娩日入院。既往体健。自然分娩2次。次。主诉主诉：经量增多伴经期延长：经量增多伴经期延长1年，头晕乏力年，头晕乏力2月月现病史现病史：患者平素月经规律：患者平素月经规律13岁岁7/30天，经量中等，无痛经。末次月经天，经量中等，无痛经。末次月经2013年年4月月8日。患者日。患者1年前无明显诱因出现经量增多，为平素经量年前无明显诱因出现经量增多，为平素经量3倍，有血块，倍，有血块，月经期延长至月经期延长至10-12天，月经

8、周期无明显改变，不伴有经期腹痛，偶有腰骶酸天，月经周期无明显改变，不伴有经期腹痛，偶有腰骶酸困，无腹痛及尿频尿急等症状，未行诊治，困，无腹痛及尿频尿急等症状，未行诊治，2月前开始出现头晕、乏力等症状，月前开始出现头晕、乏力等症状，就诊当地医院，就诊当地医院，B超提示子宫肌瘤，血常规示超提示子宫肌瘤，血常规示Hb57g/L。为进一步诊治入院。为进一步诊治入院。患者发病以来，精神食欲尚可，大小便正常。患者发病以来，精神食欲尚可，大小便正常。妇科检查妇科检查：外阴婚产型，阴道畅，宫颈肥大，见多个纳囊，子宫前位，如孕：外阴婚产型，阴道畅，宫颈肥大，见多个纳囊，子宫前位，如孕3月大小，前壁可及一大小约月

9、大小，前壁可及一大小约910cm大小结节，质硬，子宫活动尚可，无压大小结节，质硬，子宫活动尚可，无压痛，双侧附件区对合好，未及明显异常。痛，双侧附件区对合好，未及明显异常。辅助检查辅助检查B超（介休市医院）子宫肌瘤超（介休市医院）子宫肌瘤血常规（介休市医院）血常规（介休市医院）Hb57g/L。诊断诊断：子宫肌瘤：子宫肌瘤 失血性贫血失血性贫血产科病历书写产科病历书写1.孕次、产次、末次月经开始日期、预产期。孕次、产次、末次月经开始日期、预产期。2.临产症状、开始时间及性状。临产症状、开始时间及性状。3.早孕反应与胎动开始时间；早孕反应与胎动开始时间；4.孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等，

10、有无长期服用镇静孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等，有无长期服用镇静药、激素、避孕药，有无接触大量反射线或其他有害物质，有无烟药、激素、避孕药，有无接触大量反射线或其他有害物质，有无烟酒嗜好。酒嗜好。5.孕期有无先兆流产、先兆早产、或采录其他病史，记录起止时间、孕期有无先兆流产、先兆早产、或采录其他病史，记录起止时间、简要病情及治疗过程。简要病情及治疗过程。6.过去有无心、肺、肝、肾疾患，及高血压、糖尿病等疾病；有无过去有无心、肺、肝、肾疾患，及高血压、糖尿病等疾病；有无出血倾向、过敏、手术史。出血倾向、过敏、手术史。7.月经史、婚姻史、包括是否近亲结婚、详询计划生育史。月经史、婚姻史、包

11、括是否近亲结婚、详询计划生育史。8.妊娠及分娩史，逐次妊娠、分娩或流产、早产史、产褥期情况，妊娠及分娩史，逐次妊娠、分娩或流产、早产史、产褥期情况，有无畸形儿、产伤儿、溶血症新生儿及子女存亡。家族遗传史。有无畸形儿、产伤儿、溶血症新生儿及子女存亡。家族遗传史。注意有无高血压、水肿和心、肺、肝、甲状腺、乳房注意有无高血压、水肿和心、肺、肝、甲状腺、乳房异常，并检查身高、体重等。异常，并检查身高、体重等。1.腹部检查：腹形、宫底高度、脐平面腹围、胎方位、腹部检查：腹形、宫底高度、脐平面腹围、胎方位、胎心音最响部位、胎心率。胎心音最响部位、胎心率。2.骨盆测量：髂棘间径、髂嵴间径、骶耻外径、坐骨骨盆

12、测量：髂棘间径、髂嵴间径、骶耻外径、坐骨结节间径。结节间径。3.直肠（阴道）指诊：估测坐骨棘间径、先露位置、直肠（阴道）指诊：估测坐骨棘间径、先露位置、宫颈管消失度、宫口开大厘米数、同时了解骶骨弯度、宫颈管消失度、宫口开大厘米数、同时了解骶骨弯度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度，注意胎膜破否。坐骨切迹宽度、尾骨活动度，注意胎膜破否。转抄孕期检查结果，如血型，血常规，尿转抄孕期检查结果，如血型，血常规，尿常规，乙肝，常规，乙肝，HIV，USR，丙肝，甲肝，丙肝，甲肝，优生四项，肝肾功能，优生四项，肝肾功能，B超等。共存病所超等。共存病所需的检验，孕期未查者应补查。需的检验，孕期未查者应补查。（B超注意

13、记录超注意记录BPD，FL，胎盘功能，羊，胎盘功能，羊水指数，异常情况如胎位、胎盘异常等）水指数，异常情况如胎位、胎盘异常等）按下列次序排列：按下列次序排列：1.妊娠周数（周数后加天数如妊娠周数（周数后加天数如39周，周，37周周+3），），孕次、产次、胎方位、临产否。孕次、产次、胎方位、临产否。如：孕如：孕1产产0宫内妊娠宫内妊娠39周周LOA单活胎未临产单活胎未临产 2.产科异常情况。如：胎膜早破、前置胎盘、臀位产科异常情况。如：胎膜早破、前置胎盘、臀位等。等。3.其他科共存病。如：急性上呼吸道感染，中度贫其他科共存病。如：急性上呼吸道感染，中度贫血等。血等。患者杨某，女，患者杨某，女，2

14、6岁，停经岁，停经9月，因阴道流水月，因阴道流水1小时于小时于2013年年4月月28日急诊入日急诊入院。患者既往体健，院。患者既往体健，2011年人流年人流1次。次。主诉主诉：停经：停经9月余，阴道流水月余，阴道流水1小时小时现病史现病史：患者平素月经规律，：患者平素月经规律，16 岁岁7/30天，末次月经天，末次月经2012年年7月月26日，预产日，预产期期2013年年5月月3日。停经日。停经40余天出现轻微恶心、呕吐等早孕反应，余天出现轻微恶心、呕吐等早孕反应，1月后好转，月后好转，孕孕4月自觉胎动，至今良好。孕早期无有害物质接触，无感冒发热及阴道出血月自觉胎动，至今良好。孕早期无有害物质

15、接触，无感冒发热及阴道出血等症状。定期产前检查，孕等症状。定期产前检查，孕5月检查月检查B超提示胎盘低置，无阴道出血，定期检超提示胎盘低置，无阴道出血，定期检查孕查孕7月查月查B超无异常。孕中晚期无头晕、视物模糊等不适症状。今日超无异常。孕中晚期无头晕、视物模糊等不适症状。今日1小时前小时前无明显诱因出现阴道流水，无腹痛及阴道流血，遂入院。患者自妊娠以来，精无明显诱因出现阴道流水，无腹痛及阴道流血，遂入院。患者自妊娠以来，精神食欲好，大小便正常。神食欲好，大小便正常。产科检查产科检查：腹围：腹围111cm,宫高宫高38cm，头位，胎心，头位，胎心148次次/分，无宫缩，阴道见流分，无宫缩，阴道

16、见流水。骨盆外测量：髂棘间径水。骨盆外测量：髂棘间径Is24cm、髂嵴间径、髂嵴间径Ic28cm、骶耻外径、骶耻外径Ec19cm、坐骨结节间径坐骨结节间径To8.5cm。辅助检查辅助检查：（：（2013-4-28 本院）阴道流水使本院）阴道流水使PH试纸变色试纸变色初步诊断初步诊断：宫内妊娠：宫内妊娠39+2周周 妊妊2产产0 头位头位 胎膜早破胎膜早破阴道手术前消毒铺巾阴道手术前消毒铺巾适应证适应证经阴道手术前，如人流、取环、上环、经阴道分娩、宫颈经阴道手术前，如人流、取环、上环、经阴道分娩、宫颈锥切、阴式子宫切除术等。锥切、阴式子宫切除术等。准备工作准备工作用物：无菌手术单、碘伏棉球、卵圆

17、钳、弯盘、无菌手套。用物：无菌手术单、碘伏棉球、卵圆钳、弯盘、无菌手套。操作方法操作方法1患者膀胱截石位，卵圆钳钳夹碘伏棉球顺序消毒外阴患者膀胱截石位，卵圆钳钳夹碘伏棉球顺序消毒外阴三遍：大阴唇、小阴唇、阴阜、大腿内侧上三遍：大阴唇、小阴唇、阴阜、大腿内侧上1/3、会阴。、会阴。2戴无菌手套，铺巾顺序：会阴单、腹部、腿套戴无菌手套，铺巾顺序：会阴单、腹部、腿套3消毒阴道、宫颈：消毒阴道、宫颈：注意事项注意事项 注意无菌操作注意无菌操作阴道擦洗上药技术操作规范阴道擦洗上药技术操作规范【目的】清洁阴道、阴道上药、用药及术前准备【目的】清洁阴道、阴道上药、用药及术前准备 【评估】患者外阴情况【评估】

18、患者外阴情况:评估阴道分泌物量、性状、评估阴道分泌物量、性状、气味等。气味等。【用物准备】窥阴器、长镊或海绵钳、药物、碘【用物准备】窥阴器、长镊或海绵钳、药物、碘伏棉球、无菌干纱球、一次性手套。伏棉球、无菌干纱球、一次性手套。(1)工作人员衣帽整洁，洗手，戴口罩，佩戴胸牌。工作人员衣帽整洁，洗手，戴口罩，佩戴胸牌。(2)备齐用物。备齐用物。(3)核对患者姓名，向患者解释操作目的及方法，取得患者的配合。核对患者姓名，向患者解释操作目的及方法，取得患者的配合。(4)协助患者取膀胧截石位。协助患者取膀胧截石位。(5)用碘仿棉球先擦洗外阴部，再置窥阴器暴露宫颈用碘仿棉球先擦洗外阴部，再置窥阴器暴露宫颈

19、.依次擦洗宫颈依次擦洗宫颈阴道穹窿隆阴道穹窿隆阴道壁。阴道壁。(6)用干纱球擦净多余消毒液。用干纱球擦净多余消毒液。(7)遵医嘱局部置药，可用喷粉管将药粉喷于宫颈上，若是药片需遵医嘱局部置药，可用喷粉管将药粉喷于宫颈上，若是药片需放置于后穹隆。放置于后穹隆。(8)取出窥阴器，防止将药物带出取出窥阴器，防止将药物带出 (9)协助患者擦净外阴，穿好衣裤，向患者交代注意事项。协助患者擦净外阴，穿好衣裤，向患者交代注意事项。(10)整理用物。整理用物。【操作流程】【操作流程】着装整齐着装整齐评估患者评估患者准备用物准备用物核对、解释核对、解释取膀胧截石位取膀胧截石位碘伏棉球碘伏棉球 擦擦洗外阴洗外阴置

20、窥阴器置窥阴器擦洗宫颈、阴道弯隆、阴擦洗宫颈、阴道弯隆、阴道壁道壁干纱球擦洗干纱球擦洗置药置药取出窥阴器取出窥阴器安置安置患者患者交代注意事项交代注意事项整理用物。整理用物。【注意事项】【注意事项】充分暴露宫颈，擦洗要彻底；注充分暴露宫颈，擦洗要彻底；注意保暖、遮挡患者。意保暖、遮挡患者。滴虫性阴道炎滴虫性阴道炎:最常见的阴道炎最常见的阴道炎,当阴道内酸性降低时当阴道内酸性降低时,容容易感染和复发易感染和复发.可以表现为白带增多和外阴可以表现为白带增多和外阴,阴道瘙痒阴道瘙痒.白白带呈泡沫带呈泡沫,灰黄色灰黄色,质稀薄拌腥臭味质稀薄拌腥臭味.如混有细菌感染如混有细菌感染,分泌分泌物呈脓性物呈脓

21、性.局部可出现灼热和疼痛局部可出现灼热和疼痛.局部可用灭滴灵塞如阴局部可用灭滴灵塞如阴道道,每晚每晚1片片,7-到到 10天一个疗程天一个疗程.也可以口服灭滴灵也可以口服灭滴灵200mg,每天每天3次次,连服连服7天为一疗程天为一疗程,男方也需同时服用男方也需同时服用.每每次月经干净后要复查白带次月经干净后要复查白带,连续连续3个月阴性为治愈个月阴性为治愈.霉菌性阴道炎霉菌性阴道炎:外阴奇痒外阴奇痒,白带呈豆腐渣样或凝块状白带呈豆腐渣样或凝块状,急性期急性期白带增多白带增多.小阴唇内侧和阴道壁黏膜有白色膜状黏附小阴唇内侧和阴道壁黏膜有白色膜状黏附,檫去檫去可见黏膜红肿可见黏膜红肿.局部可以用局

22、部可以用 2%-4%的碳酸氢钠或的碳酸氢钠或10%洁尔洁尔阴冲洗阴道或坐浴阴冲洗阴道或坐浴.檫干后用制霉菌素栓剂檫干后用制霉菌素栓剂10-20万万u塞入塞入阴道阴道,每晚每晚1次次,10-14天一疗程。天一疗程。老年性阴道炎老年性阴道炎:由于年纪大激素水平下降细菌由于年纪大激素水平下降细菌感染局部引起，常见一般化脓性细菌和混合感染局部引起，常见一般化脓性细菌和混合感染。白带量增多，呈黄色水样或脓性，偶感染。白带量增多，呈黄色水样或脓性，偶尔有血性分泌物。这类病人主要为增强阴道尔有血性分泌物。这类病人主要为增强阴道黏膜的抵抗力和抑制细菌生长。可以用黏膜的抵抗力和抑制细菌生长。可以用10%洁尔阴冲

23、洗阴道或坐浴。然后用烯雌酚洁尔阴冲洗阴道或坐浴。然后用烯雌酚0.5mg阴道内塞药阴道内塞药,每日或隔日一次每日或隔日一次,7-10天一疗程。天一疗程。淋菌性阴道炎是指由由淋菌所造成的阴道炎。致病原淋淋菌性阴道炎是指由由淋菌所造成的阴道炎。致病原淋病双球菌引起，可通过不洁或混乱的病双球菌引起，可通过不洁或混乱的性交性交而传染。也有少而传染。也有少数因借穿感染淋球菌的泳衣或通过淋球菌污染的浴缸、坐数因借穿感染淋球菌的泳衣或通过淋球菌污染的浴缸、坐式便器等间接传染。其症状表现为式便器等间接传染。其症状表现为下腹部疼痛下腹部疼痛，阴道分泌，阴道分泌物增多，显物增多，显脓性脓性白带白带，阴道口红肿疼痛等

24、，如不及时治疗，阴道口红肿疼痛等，如不及时治疗，可转为可转为慢性妇科炎症慢性妇科炎症，有，有10%20%的妇女可出现不孕或的妇女可出现不孕或宫外孕宫外孕。引发淋病的病原体是引发淋病的病原体是“淋病奈瑟氏菌淋病奈瑟氏菌”，即俗称的淋球菌。，即俗称的淋球菌。这种病菌拥有自我调节能力，能够通过变异获得抗药性，这种病菌拥有自我调节能力，能够通过变异获得抗药性，或者至少使药物的疗效下降，并且它正在对越来越多种类或者至少使药物的疗效下降，并且它正在对越来越多种类的抗生素发展出这种免疫力。先是青霉素对它失效，再是的抗生素发展出这种免疫力。先是青霉素对它失效，再是四环素，环丙沙星，而现在到了头孢克肟。四环素，环丙沙星，而现在到了头孢克肟。