第二章（外科）

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1、第二章外科疾病护理常规第一节总论一、一般护理常规1.术前向患者讲解有关疾病知识及手术前后注意事项，缓解患者紧张及焦虑情绪。2.完善术前各项检查血型和交叉配血试验、药物及皮肤过敏试验等。3.观察病情变化及监测生命体征如有异常及时汇报医生配合处理。4.呼吸道准备吸烟者术前2周停止吸烟，教会患者练习深呼吸、有效咳嗽和排痰的方法。5.胃肠道准备根据病情给予合理的饮食，按手术和麻醉的需要做好肠道准备，一般术前禁食8小时，禁饮4小时；需要清洁肠道者术前一日口服缓泻剂或前一日晚、术日晨各灌肠一次。6.术前进行适应性训练，指导患者练习术中体位，练习床上使用便器，教会自行调整卧位和床上翻身的方法。7.术前一日指

2、导协助患者修剪指甲、理发、沐浴及更衣。8.术日晨护理术前2小时按手术要求做好皮肤准备；测量生命体征，询问女患者月经是否来潮；嘱患者排尽尿液，取下义齿、发夹、眼镜、手表、首饰和其他贵重物品，并交由家属保管。9.备好病历、影像学检查资料、药物及其他术中所需物品。10.与手术室接诊人员仔细核对患者(腕带)、手术部位、手术名称等，做好交接并记录。11.根据手术类型准备麻醉床，备好床旁用物，如吸氧装置、吸引装置、输液架以及监护设备等。12.术后护理按麻醉后患者护理常规。二、麻醉后护理常规1.根据手术交接单交接患者，了解术中情况及术后注意事项。与患者交流，了解患者的定向力恢复情况。2.动态监测血压、脉搏、

3、呼吸，每半小时记录一次，进行疼痛评估，监测68小时或至生命体征平稳。测体温、脉搏每日3次，连测3天正常后改为每日1次。3.检查患者静脉通路是否通畅，合理调节输液速度；检查全身皮肤特别是手术受压部位皮肤是否完好，评估四肢的活动度。4.常规吸氧24 L/min，指导和协助患者及时清除气道内分泌物，保持呼吸道通畅。5.全身麻醉和椎管内麻醉术后取平卧位，头偏向一侧；协助患者翻身，活动肢体。6.全身麻醉和椎管内麻醉术后禁食6小时，6小时后进半流饮食，直至过渡到普通饮食。腹部手术须肠蠕动恢复后进食，避免食用引起肠胀气的食物。7.妥善安置各类导管，保持有效引流，观察记录引流液的颜色、性质和量；观察切口有无渗

4、血、渗液，敷料有无松散潮湿。8.观察患者有无切口疼痛、发热、恶心呕吐、腹胀、呃逆、尿潴留等术后并发症的征象，如有异常及时处理。9.保持病室环境安静、舒适，注意患者保暖，拉起两侧床栏保护，躁动患者给予适当约束。一、烧伤护理常规1.评估患者烧伤的面积、深度，注意有无合并呼吸道烧伤、休克和复合伤。2.观察患者生命体征、神志、尿量及创面的情况，重点观察心率，以及呼吸节律、深度和形态的变化。中、重度呼吸道烧伤患者给予鼻导管吸氧45 L/min，如有异常及时汇报医生配合处理。3.建立有效的静脉通路，根据患者的烧伤面积、深度、尿量、心率、中心静脉压等合理安排输液种类和速度，成人尿量维持在3050 ml/h，

5、小儿20ml/h，伴吸入性损伤或颅脑外伤患者尿量维持在20 ml/h 。4.保持室内空气清洁，每日定时消毒空气，进人烧伤病房应戴口罩、帽子，接触患者前需洗手，更换敷料时严格遵守无菌操作原则，限制探视人员，预防感染。5.做好创面护理，及时更换潮湿创面纱布，采用暴露疗法患者病室温度控制在2832”C，相对湿度so%6o%，使用烤灯照射时，调节合适的距离；定时给患者翻身，保护骨隆突处皮肤，保持床单元干燥、平整、清洁。6.根据烧伤各阶段病情需要合理调节饮食；禁食患者做好口腔护理。7.康复指导尽早指导、协助患者进行功能锻炼，指导正确使用抗瘢痕的药物及器具，同时注意烧伤患者的心理护理。8、出院指导告知患者

6、出院后继续抗瘢痕治疗至少6个月，36个月可再行瘢痕松解修复术，定期复诊。四、肠内营养护理常规1.评估病情了解胃肠道功能，有无肠梗阻、消化道活动性出血、腹腔或肠道感染、严重腹泻或吸收不良以及休克等肠内营养禁忌证。病情允许时取半卧位。2.检查确认喂养管在位通畅，输注前充分摇匀营养液，正确连接管道。3.合理输注一般能量密度从2.09 kJ/ml渐增至4.18 kJ/ml或更高；输注速度以20m1/h起逐步加速并维持在100120 m1/h,以输液泵控制滴数为佳；输注量开始250300 ml/d，在57天内逐步达到全量；滴注温度以接近正常体温为宜(3740)。4.营养液现配现用，悬挂的营养液在较低的室

7、温下放置时间小于68小时，每天更换输注皮条、袋或瓶。予鼻导管吸氧45 L/min，如有异常及时汇报医生配合处理。5.保持喂养管通畅，妥善固定，每4小时检查一次喂养管的深度；输注营养液前、后和连续管饲的过程中每隔4小时及特殊用药前后用30ml温开水或生理盐水冲洗喂养管；管饲药物须经研碎。6.及时评估胃内残留量，在每次输注前或连续管饲的过程中每间隔4小时抽吸评估胃内残留量，如100150 l，应延迟或暂停。7.输注过程中观察患者是否出现突然呛咳、呼吸急促、咳出类似营养液的痰液等误吸症状，观察有无腹痛等症状的出现，同时观察患者排便形态及体温的变化。8.评估疗效动态观察血糖、血常规、血生化及尿素氮的变

8、化，及时调整肠内营养方案。9.出院指导对携带喂养管出院的患者和家属进行居家喂养和自我护理指导，定期复诊。五、肠外营养护理常规1.评估病情、营养状况，判断有无严重水电解质、酸碱平衡失调，出凝血功能紊乱及休克等肠外营养的禁忌证。2.在层流环境下，按无菌操作技术要求配制营养液，现配现用!在24小时内输完，输注过程应保持连续不宜中断，同时避免营养液长时间暴露于阳光和高温下。3.输注肠外营养液宜选择较粗大静脉，预计全胃肠外营养（TPN)时间超过7天者，采用经中心静脉输注的方式。4.营养液输注速度不宜快，葡萄糖的输注速度应5mg/(kg*min).20%的脂肪乳剂250 ml需输注45小时，有条件者使用输

9、液泵控制输注量和速度。5.病情观察监测体重、血糖、血常规、血生化、体温的变化，必要时记录出人量，注意观察输注部位有无静脉炎发生。6.观察有无多尿、神志改变或出现心率增快、面色苍白、四肢湿冷症状等糖代谢紊乱的表现；如有不明原因的发热寒战应拔除导管并作微生物培养；发生静脉炎后及时更换输注部位，局部湿热敷、外涂药物。7.使用中心静脉导管进行输注的患者，按中心静脉导管的护理。8.告知患者在输注过程中有任何不适及时通知医护人员，病情允许鼓励患者由口进食。第二节神经外科护理常规一、一般护理常规1.根据病情备好急救用物(氧气、吸引装置、监护仪、气切包等)，配合抢救处理。2.观察意识、瞳孔(正常24-)、生命

10、体征及神经系统症状，如：面瘫、失语、肢体瘫痪、癫痫发作等(意识判断见表2-1、表2-2)。表2-1意识状态分级意识状态；语言刺激反应；痛刺激反应；生理反应；大小便能否自理；配合检查。清醒 灵敏 灵敏 正常 能 能模糊(朦胧) 迟钝 不灵敏 正常 有时不能 尚能浅昏迷 无 迟钝 正常 不能 不能中昏迷 无 无防御 减弱 不能 不能深昏迷 无 无 无 不能 不能表2-2 Glas-gow昏迷评分表睁眼反应 语言反应 运动反应自动睁眼4 回答正确5 遵命动作6呼唤睁眼3 回答错误4 定痛动作(痛刺激时)5疼时睁眼2 吐词不清3 肢体回缩(痛刺激时)4不能睁眼1 有音无语2 异常屈曲(痛刺激时)3不能

11、发音1 异常伸直(痛刺激时)2无动作(痛刺激时)13.观察有无颅高压症状，如头痛、呕吐。4.评估有无压疮、跌倒、坠床、非计划控管等风险，采取对应防护措施。5.术前准备备皮、备血、皮试、禁食禁饮8小时，训练床上大小便（颅高压者禁忌灌肠）。6.全麻清醒及生命体征平稳者，床头抬高15-30 (脊髓损伤者头、颈、躯干呈一直线位)。7.观察伤口渗血情况，估计出血量，及时更换敷料。8.引流管勿折叠、扭曲、压迫、堵塞，观察引流液的性质、量。二、检查或治疗护理常规（一）脑室、蛛网膜下腔引流护理常规1.妥善固定引流管，并进行标识(注明名称)，观察并记录脑脊液颜色、性状、量；躁动者适当予以约束。2.保持引流通畅，

12、引流管不可受压、扭曲、折叠、牵拉。3.根据病情调整脑室引流瓶悬挂高度，控制流速及引流量，保持匀速外滴，每日引流量不超过300500ml。4.置管处敷料保持清洁干燥，并观察局部有无红肿、疼痛。5.搬动患者时夹闭引流管后再搬动，防止逆流。6.观察有无颅内低压综合征(如头晕、呕吐、虚脱等)及颅内血肿症状(如头痛加剧、意识改变等)。7.拔管前先试行夹管2448小时，观察有无颅内压增高症状，如意识、瞳孔、生命体征变化。8.拔管后注意置管处有无脑脊液漏，如局部敷料反复潮湿等。(二)亚低温治疗护理常规1.调节室温在1822C。2.观察制冷降温机工作参数，体温维持在3235。加用冰袋、冰帽，接近体温时应及时更

13、换。3.每小时监测体温，直肠测温者，肛温探头放入肛门内6-10cm。4.给予多功能监护，维持心率(60次/分)、血压9o/60 nl田Hg)，判断有无心律失常(QRS波增宽，QT间期延长改变等)，观察呼吸(频率、节律)、SpO2情况。5.观察冬眠合剂使用效果，保持患者处于昏睡状态，如出现四肢肌张力增高、寒战应及时处理。6.观察有无颅高压症状(意识改变、头痛、呕吐、Cushing反应等)。7.鼻饲饮食温度在3032”为宜或不超过当时体温。8.复温时，应缓慢升温，平均4小时升高1，体温恢复至37左右为宜；先撤去物理降温进行自然复温，再逐渐降低冬眠合剂量直至停用；必要时加盖棉被，提高室温。9.并发症

14、观察及干预(1)室颤：出现室颤立即停止降温，行心脏按压或电击除颤。(2)肺部感染：加强呼吸道湿化、拍背、吸痰。(3)皮肤问题：注意保护末梢及骨隆突处皮肤，避免长时间受压。(4)消化系统并发症：观察腹部体征，必要时给予胃肠减压。(5)出血：观察有无皮肤淤斑、口腔黏膜出血、血尿、黑便、便血等，并及时处理。三、常见疾病护理常规(一)颅内压增高护理常规1.按神经外科一般护理常规护理。2.观察意识、瞳孔、生命体征，出现意识障碍加深、瞳孔不等或散大、生命体征异常及时处理。3.观察有无头痛、呕吐、肢体活动等变化，出现头痛加剧、喷射性呕吐、肢体活动障碍等及时处理。4.卧床休息床头抬高1530。持续吸氧，及时清

15、除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。5.控制液体入量不能进食者，成人补液量每日不超过2000ml，并控制补液速度（除脱水剂外，补液速度60滴/分)。观察尿量，并保持每日尿量不少于600 ml。6.应用20%甘露醇、速尿等脱水利尿药物降颅压（20%甘露醇250ml于1530分钟内滴完)，注意观察尿量。7.便秘时可用缓泻剂，禁用高位灌肠。8.根据患者出现的不同症状采取针对性护理(如呕吐、癫痫等症状护理)。9.告知患者避免剧烈咳嗽、用力排便、情绪激动等诱发颅内压增高的因素；若出现躁动及时处理。(二)颅脑损伤护理常规【术前】1.观察意识、瞳孔、生命体征，出现意识障碍加深、瞳孔不等或散大、生命体征异常及时处

16、理。2.观察有无头痛、呕吐、肢体活动等变化，出现头痛加剧、喷射性呕吐、肢体活动障碍等及时处理。3.观察伤口情况、有无复合伤、癫痫、躁动、失语、大小便失禁等情况（EDH观察有无中间清醒期或意识好转期）。4.生命体征稳定者，予床头抬高1530，保持头与脊柱在同一直线上，防止头颈过屈。5.保持呼吸道通畅，必要时氧气吸人。6.告诉患者应避免诱发颅内压增高的因素，如剧烈咳嗽、用力排便、情绪激动。出现躁动、癫痫发作及时处理。7.脑脊液漏护理(1)保持漏口处清洁，如外耳道、口鼻腔清洁，卧床休息至脑脊液漏止。(2)禁忌：冲洗、填塞、耳鼻滴药、腰穿。(3)避免用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕及用力排便。【术后】1.麻醉

17、清醒后床头抬高1530。2.头部引流管保持通畅，观察并记录引流量、颜色及性状，搬动时予以夹闭。导尿管、气管插管、气管切开、深静脉置管按相应规范护理。3.持续吸氧，保持呼吸道通畅。4.告诉患者应避免诱发颅内压增高的因素，如剧烈咳嗽、用力排便、情绪激动。出现躁动、癫痫发作及时处理。5.昏迷及瘫痪者保持肢体功能位，做好基础护理，预防肺炎、压疮、关节挛缩等并发症。6.健康宣教(1)进食清淡易消化富含粗纤维食物，保持大便通畅。保持良好生活习惯，如睡眠充足、劳逸结合、避免抽烟喝酒等。(指导被动及主动功能锻炼方法；失语者指导语言训练，由简单的字到词组，再到句子，循序渐进。(3)手术去骨瓣者，术后6个月行颅骨

18、修补术。(4)按时服用抗癫痫药物，不得擅自停药，出院后1个月门诊复查。(三)颅内动脉瘤护理常规【术前】1.观察意识、瞳孔、生命体征，出现意识障碍加深、瞳孔不等或散大、生命体征异常及时处理。2.观察有无头痛、呕吐、肢体活动障碍、面瘫、失语、癫痫发作等，出现头痛加剧、喷射性呕吐、肢体活动障碍等及时处理。3.卧床休息，抬高床头15“3o”，并保持环境安静舒适。4.按病情控制血压，避免剧烈咳嗽、用力排便、情绪激动等，如出现躁动及时处理。5.静脉应用解除血管痉挛及降压药时，应泵控使用，并每小时巡视观察用药效果，根据目标血压和即时血压进行速度调整。6.脑血管造影护理(1)局麻患者告知术中应配合制动。(2)

19、术后观察穿刺处伤口敷料、足背动脉搏动及末梢血运情况。(3)术后平卧24小时，穿刺肢体制动1224小时，并保持伸直位，穿刺处沙袋压迫68小时。【术后】1.卧床休息12周，麻醉清醒后床头抬高15”30”，并保持环境安静舒适。2.保持呼吸道通畅，根据病情给予吸氧。3.应用20%甘露醇时，应快速滴注（250ml20%甘露醇15-30分钟内滴完），注意观察出入液量，尤其是尿量。4.按病情控制血压，避免剧烈咳嗽、用力排便、情绪激动等，出现躁动及时处理。5.静脉应用解除血管痉挛及降压药时，应泵控使用，并每小时巡视用药观察效果，根据目标血压和即时血压进行适度调整。6.引流管按“蛛网膜下隙引流护理常规”护理。7

20、.健康宣教(1)进食清淡、易消化、富含粗纤维食物，保持大便通畅。保持良好生活习惯，如睡眠充足、劳逸结合、避免吸烟喝酒。(2)瘫痪者保持肢体功能位，指导被动及主动功能锻炼方法；指导被动及主动锻炼方法。失语者指导语言训练，由简单的字到词组，再到句子，循序渐进。(3)动脉瘤术后3个月来院复査DSA或CTA。(4)手术去骨瓣者，术后6个月行颅骨修补术。(5)按时服用抗癫痫药物，不得擅自停药，出院后1个月门诊复查。(四)颅内肿瘤护理常规【术前】1.观察意识、瞳孔、生命体征，出现意识障碍加深、瞳孔不等或散大，生命体征异常及时处理。2.观察有无头痛、呕吐、肢体活动障碍、面瘫、失语、癫痫发作等，出现头痛加剧、

21、喷射性呕吐、肢体活动障碍等及时处理。3.鞍区占位者观察视力、眼球运动情况。4.术前准备经鼻手术者，前3日遵医嘱给予复方麻黄素液滴鼻及漱口液漱口；术前1日剪鼻毛并清洁鼻腔；指导患者术前练习张口呼吸。【术后】1.鞍区占位手术者，严密观察尿量变化，24小时出人量；经鼻手术拔除鼻腔纱条后观察鼻孔有无清水样液体流出。2.幕下肿瘤者观察有无声音嘶哑、呛咳等后组颅神经损伤表现，发现异常及时处理。3.麻醉清醒后床头抬高15-30，体位采用健侧、平卧位交替更换，避免压迫伤口。4.头部引流管保持通畅，观察并记录引流量、颜色及性状，搬动时予以夹闭。导尿管、气管插管、气管切开、深静脉置管按管道规范护理。5.保持呼吸道

22、通畅，持续氧气吸人。6.告诉患者应避免诱发顾内压增高的因素，如剧烈咳嗽、用力排便、情绪激动。出现躁动、癫痫发作及时处理。7.昏迷及瘫痰者保持肢体功能位，做好基础护理，预防肺炎、压疮、关节孪缩等并发症发生。8.脑脊液漏护理保持外耳道口鼻腔清洁；卧床休息至脑脊液漏停止；禁忌冲洗、填塞、耳鼻滴药、腰穿；避免用力咳嗽，打喷嚏，擤鼻涕及用力排便。9.尿崩症护理观察尿量、尿色准确记录24小时出入量每12小时监测尿量；监测尿比重变化情况。10.健康宣教(1)进食清淡、易消化、富含粗纤维食物，保持大便通畅。保持良好生活习惯，如睡眠充足、劳逸结合、避免抽烟喝酒等。(2)指导被动及主动功能锻炼方法失语者指导语言训

23、练，由简单的字到词组，再到句子，循序渐进。(3)手术去骨瓣者，指导头部伤口保护，术后6个月行颅骨修补术。(4)按时服用抗癫痫药物，不得擅自停药，需放化疗者定期来院治疗，出院后1个月门诊复查。第三节普通外科护理常规一、一般护理常规1.腹部手术者练习胸式呼吸；胃肠道手术者，术前12日流质饮食，做好肠道准备。2.术后妥善安置患者，交接内容包括：手术和麻醉方式、神志和生命体征情况、手术切口及引流情况、血制品和药品使用、特殊病情记录等。3.腹部手术患者全麻清醒、生命体征平稳后取低半坐卧位或斜坡卧位，床头抬高3045。4.保持呼吸道通畅，按需给予鼻导管(35 L/min)或面罩(810 Limin)吸氧，

24、维持指脉氧饱和度95%100%。5.观察有无呼吸道梗阻、出血、休克等早期表现，做好切口疼痛、恶心呕吐、腹胀、尿潴留等常见术后不适的预防及护理。6.妥善固定各种引流管道，管道标识清楚，引流通畅有效；留置尿管者，锻炼膀胱功能，做好会阴护理(2次/日)，早期拔除尿管。7.协助患者术后第一次饮水，如无不适，可指导患者进食流质，逐渐过渡至正常饮食。术后患者宜进食高蛋白、高热量、富含维生素和膳食纤维的饮食。8.术后非制动患者早期下床活动。卧床患者应进行踝泵运动、抬臀运动等功能锻炼。9.出院指导术后6周内不宜举重物；伤口拆线1周后可洗澡；定期复诊。二、检查或治疗护理常规(一)胃肠减压护理常规1.妥善固定胃肠

25、减压装置，各管道连接正确，标识并记录胃管2.保持有效的负压，负压维持在-6.6kpa(-50 mm Hg), 防止扭曲、堵塞，若有堵塞现象可用生理盐水冲洗导管。3.每日更换减压器，观察、记录胃管置入的深度，以及引流物的颜色、性质和量。4.评估患者口腔黏膜的情况，做好鼻腔、咽喉部及口腔护理（2次/日)。长期置胃管者每周更换胃管一次。5.做好患者及家属的健康教育，避免活动或翻身时胃管滑脱。6.胃肠减压期间禁食禁饮，口服药需研碎调水后由胃管注入，并用温水冲洗胃管，夹管1小时。7.拔管后注意做好口鼻腔的清洁，观察有无腹胀、腹痛、误吸等症状。(二)腹腔引流护理常规1.妥善固定腹腔引流管，标识清楚，防止扭

26、曲、受压、折叠。2.术后经常改变体位，利于引流；定时挤压管道，防止堵塞；引流袋位置不可高出引流口平面，预防逆行感染；避免活动翻身时引流管脱出。3.每日更换引流袋，观察并记录引流液的颜色、性状和量，注意有无出血症状(如引流液增多变鲜红)，必要时作细菌培养。4.注意保持引流管周围皮肤清洁干燥，如有渗出及时换药，必要时涂抹氧化锌软膏。5.置管期间观察患者的腹部、全身情况(如症状是否减轻、体温是否正常)。(三)T型管引流护理常规1.妥善固定引流管，严防因翻身、搬动、起床活动时牵拉而脱落。2.避免管道受压、折叠、扭曲，经常挤捏，保持引流通畅，如发生阻塞，术后一周可用生理盐水低压(压力20 cmH2O)冲

27、洗。3.引流袋位置不可高出引流口平面，预防逆行感染。4.严格无菌操作，每日更换引流袋，观察并记录胆汁引流液颜色、性质、量，有无鲜血或混浊、碎石、蛔虫及沉淀，必要时送检和细菌培养。5.置管期间，观察有无黄疸加重、引流不畅、发热和严重腹痛等。6.保持引流管周围皮肤清洁干燥，如有渗出及时换药，必要时涂抹氧化锌软膏。7.拔管前试行夹管，观察有无腹胀、腹痛、发热、黄疸，如无不良反应，行丁型管逆行胆管造影，造影后开放引流24小时。8.拔管后嘱患者平卧，观察伤口渗出情况以及有无发热、恶心、呕吐、腹痛、腹胀等状况。三、常见疾病护理常规(一)甲状腺良性肿瘤护理常规1.术前评估颈部肿块，有无压迫神经、气管、食管引

28、起的相应症状。2.甲亢患者需询问碘剂服用情况，禁用刺激性饮料，告知测量基础代谢率的注意事项，如有突眼，做好突眼的保护。3.术前指导患者练习术时体位，每日2次，每次510分钟。4.术后监测生命体征，注意呼吸、心率的变化；观察伤口及引流情况，若血肿形成并压迫气管，立即配合床边抢救；甲亢患者还需关注体温。5.与患者交流，了解发音和吞咽情况，有无面部麻木、手足抽搐等症状。6.协助患者第二次饮水，若无不适，指导进食或经吸管吸入微温流质，逐步过渡至普食。甲亢患者继续服用碘剂。7.头颈部禁止剧烈运动。24小时后，可逐步练习活动。切口愈合后开始肩关节和颈部的锻炼，持续至出院后3个月。8.出院指导：术后需药物继

29、续治疗者指导正确用药，定期门诊复查。(二)甲状腺癌护理常规1.术前评估颈部肿块，有无压迫症状。神经、气管、食管引起的相应症状。2.术前指导患者练习术时体位，每日2次，每次510分钟。3.术后监测生命体征，注意呼吸、心率的变化；观察伤口及引流的情况，若血肿形成并压迫气管，立即配合床边抢救。4.与患者交流，了解发音和吞咽情况，有无面部麻木、手足抽搐等症状。5.协助患者第一次饮水，若无不适，指导进食或经吸管吸入微温流质，逐步过渡至正常饮食。6.使用镇静药物的患者暂时延迟下床活动时间。头颈部在制动24小时后，可逐步练习活动。切口愈合后开始肩关节和颈部的锻炼，持续至出院后3个月。7.出院指导：术后需药物

30、继续治疗者指导正确用药，定期门诊复查。(三)乳腺良性肿瘤护理常规1.按全麻患者术后护理常规。2.术后监测生命体征。如有引流，观察伤口引流情况。3.及时发现创面敷料渗出情况。若有加压包扎，需保持加压包扎在位。4.出院指导保持切口干燥，按时拆线；教会患者乳房自行检查的方法；有情况随诊。(四)乳腺癌护理常规1.术前评估局部肿块情况及心理状态，做好相应护理。2.按全麻患者术后护理常规。3.术后监测生命体征。保持负压引流状态，加压包扎在位，观察伤口及引流的情况，防止皮下积液。4.观察患侧上肢皮肤的颜色、温度、臂围情况；观察皮瓣颜色及创面愈合情况。避免在患侧上肢测血压、抽血、静脉或皮下注射。5.卧床期间患

31、侧上肢垫软枕抬高1015，并放置功能位，下床时注意患肢处于功能位，他人扶持时应扶健侧；患肢肿胀严重者可带弹力袖。6.术后第二天至腋下引流管拔出前，可做手指、腕、肘关节的各方位活动；拔除腋下引流管后，可进行肩关节运动、手指爬墙运动、转绳运动等。功能锻炼循序渐进，坚持锻炼至出院后3个月，2030分/次，34次/日。7.出院指导：近期避免用患侧上肢搬动、提取重物；术后5年内避免妊娠；根据自身情况佩戴义乳或植人假体，教会患者乳房自行检查的方法，定期复查。(五)腹外疝护理常规1.术前评估疝内容物能否回纳。2.告知患者腹内压增高的因素，术前、术后、出院后都应尽量避免。3.切口疝和造口旁疝等进人腹腔手术者，

32、需进行肠道准备。4.术后监测生命体征，如有切口引流，观察引流情况。创面敷料渗出者，必要时沙袋压迫。5.术后平卧，膝下垫一软枕，使髋关节微屈，采用无张力疝修补术者，患者下肢功能恢复即可下床活动；年老体弱、复发性疝、绞窄性疝、巨大疝、切口疝患者需用腹带保护，适当延迟下床时间。6.观察患者阴囊有无肿胀，如有可使用丁字带托起；保持创面敷料清洁干燥。观察切口有无红、肿、热、痛的现象。7.出院指导：3个月内避免重体力劳动或提取重物。保持大便通畅，积极治疗原发病，有情况随诊。(六)急性腹膜炎护理常规1.术前评估患者腹痛、腹膜刺激征、肠鸣音的情况，无休克时取半卧位，休克患者取平卧或中凹体位。2.禁食禁饮，给予

33、静脉补液；做好胃肠减压的护理。3.观察生命体征、意识、尿量的变化；高热患者给予物理或药物降温。4.诊断不明需观察的患者，卧床休息，尽量减少改变体位和增加腹压的动作，禁止使用镇痛药物。5.术后注意观察有无呃逆、肋缘或剑突下持续性钝痛，颈肩部牵涉痛，以及有无直肠、膀胱刺激征。保持切口干燥，观察切口有无红肿热痛的现象。6.出院指导：养成良好的生活习惯，积极治疗原发病。非手术治疗患者注意观察体温及腹痛情况，有情况随诊。(七)腹部损伤护理常规1.评估受伤史，腹痛、腹膜刺激征、肠鸣音等情况，注意有无休克的早期表现。2.禁食禁饮，给予静脉补液；做好胃肠减压的护理。3.快速建立静脉通道，大量内出血休克时，中凹

34、体位、吸氧、快速配血，建立两条静脉通道快速补液，输血，进行抗休克治疗。4.诊断不明需观察的患者，卧床休息，尽量减少改变体位和增加腹压的动作，禁灌肠，禁止使用镇痛药物。5.需急诊手术者完成术前急需的化验检查，禁食、禁水。6.术后注意观察有无腹腔内活动性出血症状，观察体温，有无腹痛、腹胀、呃逆、直肠或膀胱刺激征的出现，腹腔引流有无浑浊、异味液体流出的表现。7.出院指导加强安全防护教育，避免意外损伤的发生。掌握急救知识，发生腹部外伤后一定要到医院就诊。若出现肠梗阻症状，及时随诊。(八)胃癌护理常规(胃大部分及全胃切除术护理常规)1.术前评估既往疾病、职业、饮食习惯及用药史；观察疾病相关症状及腹部体征

35、；了解胃镜等相关检査结果。2.急性穿孔者给予禁食、胃肠减压、静脉补液等处理；出血者观察呕血及便血情况；幽门梗阻者禁食、洗胃、胃肠减压、静脉补液，维持水、电解质和酸碱平衡，如有休克，按休克护理常规处理，必要时做好急诊手术准备。3.术后按麻醉后护理常规，血压平稳后给予半卧位，鼓励患者早期床上活动。4.按胃肠减压、腹腔引流护理常规做好各管道的护理。5.胃管拔除后，少量饮水，无不适后改流质，逐渐进食。置肠内营养管者，按肠内营养护理常规处理。6.注意观察有无倾倒综合征、胃出血、胃排空延迟等并发症。7.出院指导：嘱患者保持乐观情绪，注意劳逸结合；饮食上少量多餐，避免粗糙、干硬、过热、辛辣、油煎及腌腊食物，

36、戒烟、酒；避免服用对肠黏膜有损害的药物，如有不适随时就诊。（九）肠梗阻护理常规1.评估既往病史、手术史及外伤史，发病前有无感染、饮食不当等诱因；观察生命体征变化，观察腹痛腹胀呕吐肛门停止排气排便等情况，了解血常规、电解质、腹部B超、X线摄片等检查结果。2.保守治疗者给予禁食、胃肠减压、输液等处理；观察呕吐次数及呕吐物的性质和量；观察生命体征、腹痛的部位、性质及转归情况。3. 手术治疗者术后按麻醉后护理常规处理。生命体征平稳后给予半卧位，鼓励患者早期床上活动，促进肠蠕动恢复。4.术后禁食，按胃肠减压、腹腔引流护理常规做好各管道的护理；肠蠕动恢复后拔除胃管，开始进流质，并逐步过渡至正常饮食；观察腹

37、痛、腹胀、恶心、呕吐及肛门排气、排便等情况。5.观察有无切口感染、腹腔内感染或肠瘘等并发症。6.出院指导嘱患者注意饮食卫生，减少肠道寄生虫病；避免暴饮暴食及饭后剧烈运动；保持大便通畅，有腹痛等情况及时就诊。(十)肠瘘护理常规1.评估有无腹部外伤史及手术史、全身营养状况；有无外瘘及瘘口周围皮肤受损程度。2.非手术治疗时应根据肠瘘部位采用适当卧位，预防压疮发生。3.应用TPN或肠内营养进行营养支持；低位肠瘘者，可给营养丰富、易消化和少渣的饮食。记录24小时出人量。4.保持瘘口及周围皮肤清洁，必要时使用双套管持续负压抽吸和冲洗；注意保护瘘口周围皮肤。5.手术治疗术前肠道准备：(1)术前35天开始禁食

38、。(2)口服肠道不吸收的抗生素。(3)做好瘘口及旷置肠袢的灌洗，术日晨从肛门及瘘口两个进路作清洁灌肠。6.术后按麻醉后护理常规，按胃肠减压、腹腔引流护理常规做好各管道的护理。7.禁食期间应用TPN给予营养支持，直至肠功能恢复后开始进食。开始进食时应以低脂肪、适量蛋白质、适量碳水化合物、低渣饮食为主。8.鼓励和指导早期活动。观察有无肺炎、腹腔内感染、胃肠道或瘘口出血、再次瘘、肝肾功能损害等并发症。9.出院指导：患者应定期复査，如出现腹痛、腹胀、伤口异常等情况时，及时就诊。(十一)急性阑尾炎护理常规1.评估患者发生腹痛的时间、部位、性质工程度及范围；了解患者血常规B超等检查结果。2.加强病情观察，

39、观察是否有感染性休克；注意腹部体征，禁用止痛剂。3.避免增加肠内压力，禁饮、禁食，给予抗炎补液，禁用泻药及灌肠。4.术后按麻醉后护理常规，鼓励患者早期下床活动，预防肠粘连。5.术后禁食、补液，待肠蠕动恢复、肛门排气后，给流质，逐步过渡至正常饮食。6.观察有无切口感染、出血、粪瘘、肠梗阻等并发症。7、出院指导嘱患者若出现腹痛、腹胀、肛门停止排便排气时，及时就诊。(十二)直肠肛管良性疾病护理常规1.评估饮食及排便习惯；评估有无排便困难、便血、排便时剧痛等现象;观察直肠、肛管周围红、肿、热、痛等及有无脓肿形成；了解肠镜、肛门指检、CT等检查结果。2、术前肠道准备术前3天进流食，口服肠道不吸收的抗生素

40、和缓泻剂；术前晚禁食、清洁灌肠。保持肛门周围皮肤清洁，可用1：5000高锰酸钾溶液坐浴，每日23次。3.术后按麻醉后护理常规护理，给予适当卧位。4.密切观察生命体征的变化及伤口渗血情况。观察有无疼痛及尿潴留发生并对症处理，便秘者口服缓泻剂，忌灌肠。5.术后23日内进流食，以后改元渣或少渣饮食，术后3日内尽量避免解大便，以利伤口愈合。6.指导肛管手术患者保持伤口清洁。可在每次排便后或更换敷料前用1：5 000高锰酸钾温水坐浴。7.积极防治肛门失禁、肛门狭窄或感染等并发症。指导肛门括约肌松弛者，术后3日作肛门收缩舒张运动。8.出院指导合理饮食，养成定时排便习惯，保持大便通畅，防治便秘，一旦出现排便

41、困难，及时就诊。(十三)大肠癌护理常规1.评估患者既往有无肠道疾病，有无家族史；有无大便习惯改变及腹部肿块；评估有无消瘦、贫血；了解腹部X线、B超、血常规、电解质等检查结果。2.向拟行结肠造口(人工肛门)术者说明手术必要性，必要时由造口师进行术前指导，取得患者配合。3.肠道准备术前3天进流质，口服肠道抑菌药和缓泻剂，术前晚及术晨清洁灌肠；结肠、直肠肿瘤患者禁用高压灌肠。已婚女性患者若肿瘤侵犯阴道后壁，术前3天行外阴冲洗或擦洗。4.术后按麻醉后护理常规护理。生命体征平稳后改半卧位或侧卧位。5.按胃肠减压、腹腔引流护理常规做好各管道的护理。肠蠕动恢复后拔除胃管，进流质，逐步过渡到正常饮食，注意避免

42、产气或刺激性食物。6.会阴部伤口术后47天根据情况用1：5000高锰酸钾溶液坐浴，每日23次；结肠造口者，按肠造口护理常规护理。7.观察有无出血、感染、吻合口瘘的发生；肠切除吻合者，术后710天禁止灌肠，以免影响吻合口的愈合；结肠造口者观察有无造口缺血坏死或狭窄及造口周围皮炎等并发症发生。8.鼓励早期活动，训练患者养成定时排便习惯；指导结肠造口患者学会造口护理及人工肛门袋使用方法，并给予心理支持和鼓励。9.出院指导嘱患者定期复査，如出现排便异常或肛门狭窄（造口狭窄）应及时就诊。(十四)门静脉高压症护理常规1.评估有无脾大、腹水、蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育等体征；监测出入液量、腹围(1次/日)、

43、体重(1次/周)；观察有无肝昏迷，做好上消化道出血的急救准备。2.卧床休息，下肢水肿者抬高患肢，严重腹水者宜半坐卧位。穿刺放腹水每次不宜超过1000ml，观察穿刺点有无渗液。3.宜进食优质蛋白、低脂、无渣饮食；口服药物应研碎冲服；有肝性脑病先兆者，限制蛋白质摄入；腹水、水肿患者限制液体和钠盐的摄人（每天摄人氯化钠1.22.0g，进液量约为1000ml。)4.术前肠道准备时禁用肥皂水灌肠；插胃管动作要轻柔，选细管，多涂润滑油。5.分流术后48小时内平卧或15”低斜坡卧位，不宜过早下床活动，监测神志、血压、心率及体温，观察有无腹腔出血症状。6.有食管静脉曲张者，拔胃管时先口服石蜡油15-20ml，

44、拔管动作轻、慢。术后饮食忌粗糙、过热的食物。分流术后患者应限制蛋白质摄入。7.做好肝性脑病、静脉血栓形成、再出血等术后并发症的观察及护理。8.出院指导告知引发肝昏迷的常见诱因；指导家属掌握咯血的基本急救措施；按时服用抗凝药，门诊定期复查血常规。(十五)肝癌护理常规1.评估有无肝区肿大疼痛、消瘦乏力、腹胀、凝血异常等表现，注意有无肝昏迷、上消化道出血、肿瘤破裂出血等并发症，如有急腹症表现，应立即汇报医生。2.术前保持心情舒畅及睡眠充足，可进行轻体力活（如散步、打太极拳)。大量腹水者绝对卧床休息，或半卧位以缓解呼吸困难和心悸。3.麻醉清醒后床头太高15-45，保持呼吸道通畅，观察心率、血压、血氧饱

45、和度变化。接受半肝以上切除者，间歇鼻导管给氧(35 L/tuin) 3-4 天。4.患者麻醉清醒后可试水，术后次日晨进食米汤等清淡流质，肛门排气后逐渐过渡到普食，饮食宜低脂，富含蛋白质、热量、膳食纤维。5.鼓励患者术后早期活动，观察腹腔内出血的征兆。6.伴有腹水水肿者，应监测出入量，控制液体和钠盐的摄入，定期测量体重和腹围。7.做好急性肝功能衰竭、腹腔感染、肝肾综合征等术后并发症的观察和护理。8.出院指导：教会患者识别牙龈出血、皮肤紫癜、黑便等出血先兆；继续保肝治疗，不得擅用土方秘方，门诊定期复查AFP指标和B超。（十六）胆石病（胆囊结石、胆道结石）护理常规1.评估患者饮食生活习惯，观察有无进

46、食油腻后，上腹部隐痛不适、饱胀、嗳气、呃逆等症状，或胆绞痛，伴肩胛部、背部放射痛。2.注意有无急性胆管炎、脓毒症、胆源性胰腺炎、肝脓肿等并发症并及时处理。3.休息时以侧卧位睡姿为佳。急性发作期应禁食，并为手术做好准备。4.开腹手术者全麻清醒后予半卧位，鼓励早期活动，肠蠕动恢复后进食流质，逐步过渡到普食。腹腔镜下胆囊切除术（LC）者麻醉清醒后即可下床，进食流质。饮食以低脂、高蛋白、高维生素为宜，忌油腻食物和饱餐。5.监测心率、心律、血压，观察有无腹痛、黄疸、发热等症状。6.观察引流出胆汁的性状，经常挤捏T型管，保持通畅；如引流管口有胆汁样渗液，应疑有胆漏，需与医生联系。胆汁引流过多时（400ML

47、/天），注意补充脂溶性维生素和电解质。7.出院指导：术后半年仍需清淡饮食，少量多餐；肥胖者适当减肥；做好自我病情监测，如有寒战高热、黄疸腹痛等病情应及时回院治疗。(十七)胆管感染(急性胆囊炎、急性梗阻性化脓性胆管炎)护理常规1.观察患者有无右上腹阵发性绞痛，伴右肩胛部、背部放射痛；有无Murphy征阳性、Charcot三联征或Reynolds五联征。2.高热者予物理降温，评估降温效果，做好皮肤和口腔护理；采取措施缓解疼痛，如转移注意力、半卧位等，必要时予以镇痛药。3.病情进一步加重者需做好急诊手术准备；禁食禁饮；给予吸氧、监测生命体征；开放静脉通道，补充血容量；有休克者予抗休克治疗。4.开腹手

48、术者麻醉清醒后予半卧位，床头抬高3045，肠蠕动恢复后进食流质，逐步过渡至普食。LC术者麻醉清醒后即可下床，可进食流质。饮食以低脂、高蛋白、高维生素为宜，忌油腻食物和饱餐。5.监测心率、血压、体温变化以及引流情况，观察黄疸有无消退以及大便颜色等。6.观察引流出胆汁的性状，经常挤捏T型管，保持通畅；行T型管冲洗时注意低压冲洗(压力20 cmH,O)，严格无菌操作。7.行经皮肝穿刺胆道引流(PTCD)或经内镜鼻胆管引流(ENAD)者应妥善固定引流管，做好标识，每日更换引流袋，观察记录引流情况。8.出院指导带丁型管出院者，应教会其引流管护理，6周后复诊拔管；急诊胆道减压引流者13个月后来院手术治疗。

49、【十八】胰腺肿瘤护理常规1.评估患者有上腹部隐痛，黄疸进行性加重等症状；有无消瘦乏力、食欲不振、腹胀、腹泻或便秘等表现。2.术前宜高蛋白、高热量、高维生素、低脂饮食，监测血糖。3.术后活动不宜过早，病情平稳后予半卧位，监测生命体征、血糖、尿糖、出入液量、观察伤口渗血及引流情况。4.术后早期禁食，肠蠕动恢复后经鼻肠管行肠内营养(营养泵)，逐渐恢复至经口进食，如无不适(腹痛、血尿淀粉酶增高等)过渡至(低脂)普食。禁食或鼻饲期间口腔护理2次/日。5.按胃肠减压、腹腔引流、“丁”型管引流护理常规做好引流管的护理，标识清晰、妥善固定，严防翻身活动时拽脱。6.做好感染、胰瘘、胆瘘等术后并发症的观察及护理。

50、如短时间血性引流液持续增加(：so ml/h)，伴心率增快，血压下降;或有腹痛、发热、切口溢出胆汁样渗液或清亮液体，均需及时处理。7.出院指导低脂饮食，补充脂溶性维生素，必要时使用胰酶替代剂；做好血糖、尿糖的自我监测，定期复诊。(十九)下肢静脉曲张护理常规1.评估静脉曲张程度，如有溃疡、感染，配合医生换药。2.术前体位，将软枕垫于双小腿下，或抬高床尾，保持头低脚高位，促进血液回流及适应术后体位要求。术前指导患者练习床上排尿，要求平卧位能排出小便。3.术后监测生命体征6小时，观察手术创面敷料渗出情况；观察手术侧肢体的足背动脉搏动、足部皮肤颜色、温度，皮肤感觉、肿胀情况，判断术肢血液循环有无异常，

51、重视患者主诉。4.术后46小时，协助患者第二次饮水，若无不适，正常饮食；术后平卧位6小时，6小时后改为头低脚高位，24小时可下地，避免过久站立，下肢过早负重；下床活动时指导患者穿弹力袜或用弹力绷带。5.指导患者进行踝泵运动，预防深静脉血栓形成，每小时至少练习10次，促进血液回流。6.出院指导：出院后仍需穿弹力袜或用弹力绷带1-3个月；休息时将患肢抬高略超过心脏水平；适当体育锻炼；勿久站久坐，坐时双膝勿交叉过久；避免便秘；控制体重，避免肥胖。（二十)深静脉血栓形成护理常规1.急性期患者应卧床1014天，头低脚高位，患肢高于心脏平面20-30；禁止按摩患肢，床上活动时避免动作过大，以防血栓脱落导致

52、肺栓塞。应床上大小便。2.观察患肢皮温及周径变化、患肢动脉搏动。疼痛剧烈者可给与止痛剂。3.戒烟；饮食上清淡少盐，多食纤维素、新鲜蔬菜瓜果及黑木耳等降低血液黏滞度的食物，每日饮水1500ml左右。4.抗凝治疗期间，观察有无出血倾向。指导患者如果发现口鼻出血、皮下淤血淤斑、尿血、便血及时告知医护人员；随时注意神志及瞳孔变化，警惕脑出血倾向，发现异常报告医生并及时处理。5.做好肺栓塞并发症的预防，密切观察有无突发的胸闷、气急、咳嗽、咯血的症状，叮嘱患者不能剧烈活动，不能按摩患肢，保持排便通畅。6.滤器置人术后监测生命体征4小时，观察穿刺处创面敷料渗出情况；头低脚高位，进行踝泵运动每小时10次；24

53、小时后可下地，避免过久站立，下床活动时穿弹力袜。7.出院指导：患肢保温；继续抗凝治疗时自查有无出血，如口鼻出血、皮下淤血淤斑、尿血、便血及时就诊；每日适量运动，避免长时间保持同一个姿势；穿弹力袜；戒烟；保持排便通畅。(二十一)动脉栓塞护理常规1.卧床休息，患肢低于心脏平面，避免屈髋或膝下垫枕，避免压迫患肢；注意肢体保暖，避免理疗、热敷及热水袋加温，防止局部烫伤。2.观察患肢血运情况，患肢的皮温、颜色、感觉、疼痛、足背动脉搏动，并作记录。3.戒烟，避免含咖啡的饮料；给予高维生素和高蛋白的营养饮食；适当活动，勿长期站立或静坐。4.按时服用抗凝药物及治疗心脏疾病的药物，防止再栓塞；用药期间观察有无出

54、血倾向，如果发现口鼻出血、皮下淤血淤斑、尿血、便血及时告知医生。5.取栓术后监测生命体征；平卧位；观察患肢血运情况，包括皮肤温度、脉搏、颜色、疼痛、感觉，较术前有无缓解；踝泵运动10次/小时；24小时可下地活动。6.做好并发症预防，警惕缺血后再灌注综合征的发生，如数小时后，疼痛已减轻或消失的患肢再次出现疼痛，甚至疼痛较术前更重，及时报告医生。7.出院指导按时服用抗凝药，定期复查血凝常规，自查有无出血倾向；积极治疗原发病，如房颤；控制血压、血脂、血糖。戒烟。第四节胸心外科护理常规一、一般护理常规(一)手术前一般护理常规1.观察生命体征变化，保持呼吸道通畅，如有咳痰、咳血、呼吸困难、剧烈胸痛、脉搏

55、不规则及有心力衰竭和休克表现时，及时报告医生。2.对患者进行全面的护理评估，注重评估患者的呼吸功能、营养状态、心理状态等。3.指导和督促患者做好术前呼吸道准备：戒烟戒酒，保持口腔卫生，进行深呼吸和有效咳嗽、咳痰训练。4.术前胃肠道准备：禁食8小时，禁饮4小时。5.根据手术部位进行皮肤准备(1)后外切口：术侧的前胸正中线至后脊柱线，包括腋下，上从锁骨水平线至剑突下。(2)正中切口：前胸左腋后线至右腋后线，包括双侧腋下。(3)食管三切口：左颈部、右胸部(同后外切口)，腹部(包括脐孔、会阴部)。(4)胸腹联合切口：左胸部(同后外切口)，左上腹部。6.手术当日做好正确交接患者、衣物准备、取下义齿、术前

56、针等术前准备工作。7.患者送手术室后做好其术后回室准备。(二)手术后一般护理常规1.全面明确患者手术的方式、术中情况及特殊处理，予吸氧、心电监护。2.密切监测生命体征、神志及外周循环变化，每小时1次，至生命体征平稳。3.患者麻醉清醒、生命体征平稳后协助患者斜坡卧位（床头抬高3045)。4.妥善安置各引流管，保持引流管的有效引流，观察引流液量、颜色及性状并做好记录；引流管护理按照胸腔闭式引流护理常规和胃肠减压等护理常规处理。5.观察患者手术切口有无疼痛、渗血情况，评估患者疼痛程度和出血量，及时使用止痛剂和更换敷料。呼吸、循环功能较差者，应控制输液速度，预防急性肺水肿发生。6.保持呼吸道通畅，定时

57、予雾化吸人、拍背，协助患者进行有效咳嗽排痰，注意保护伤口，减少疼痛；必要时经口鼻吸痰。如患者气管移位或者突发胸闷、呼吸困难，立即报告医生。7.饮食护理非消化道手术后6小时无恶心呕吐、腹胀等情况，予流质或半流质少胀气饮食，待通气后进普食。8.鼓励患者早期进行床上肢体功能锻炼和下床活动，并适当作患侧肩、肘关节活动，预防并发症。9.出院指导：指导患者继续坚持戒烟酒，预防感冒及上呼吸道感染；术后3个月内避免重体力劳动，逐步增加活动量；加强营养，定期门诊复查。检查或治疗护理常规(一)胸腔闭式引流护理常规1.正确连接引流管道，保持胸腔引流管与水封瓶之间的密闭性，连接胸腔引流管的长管保持在液面下34 cm并

58、直立。2.妥善固定胸腔闭式引流管和放置引流瓶，引流瓶液面低于胸腔引流穿刺处60100 cm；标明管道名称、穿刺日期时间、胸腔引流管长度及标记、引流瓶液体刻度标记及使用时间。3.保持引流管通畅，置管后24小时内每小时挤压引流管1次及以上；防止管道折叠和扭曲，鼓励患者进行有效咳嗽和深呼吸。保持引流管穿刺处敷料清洁干燥，有渗液或渗血后及时更换。4.观察引流液的性状、颜色、量及气体排出等情况，及时发现活动性出血、气胸、乳糜胸等并发症。如有两根或以上胸腔引流管，应分别观察和记录。5.观察长管中水柱随呼吸上下波动情况，水柱波动的范围是46 cm；观察患者生命体征及有无皿丁下气肿、引流口有无分泌物或红肿等情

59、况。6.更换引流瓶、留取引流液标本等操作时严格执行无菌技术操作，防止逆行感染。搬动患者或更换引流瓶时，双重夹闭引流管以防止空气进人。如引流管连接处脱落，立即夹闭引流管，更换引流装置；若引流管从胸腔脱落，立即用双手捏住穿刺处皮肤并进行消毒周围皮肤，用油纱布封闭伤口，再协助医生做进一步处理。7.拔管指征生命体征平稳；观察无气体逸出，24小时引流液呈血清样，总量50ml、脓液10ml；X线显示患侧肺扩张良好；符合以上条件者即可拔管。8.指导患者进行拔管前呼吸训练：即先深吸一口气后屏住约20秒，能达到要求后方可拔管。拔管后安排患者合适卧位，以健侧卧位为宜，不宜立即下床活动。24小时内密切观察患者有无胸

60、闷、呼吸困难、气胸、皮下气肿、局部有无渗血渗液等，发现异常情况及时报告医生处理。(二)心包、纵隔引流管护理常规1.正确连接引流管道，用Y型接头将2根引流管连接同一个引流瓶。若要精确记录心包、纵隔引流量，则取消使用Y型连接头，分别连接引流瓶。2.保持引流管的通畅，用1.52.0 kpa大小的负压持续吸引；定时挤压引流管，特别是术后12小时内，每1530分钟挤压1次。3.密切观察有无活动性出血征象，引流出大量鲜红色血性液体，如成人300 ml/h，小儿：4ml/kg.h)，且无减少趋势，考虑活动性出血，应不停地挤压引流管。4.密切观察有无心包填塞征象，引流量较多，且引流管内有条索状血块挤出，或原先

61、持续较多的引流突然停止或明显减少，伴随患者出现血压下降、脉压差减小、心率加快、中心静脉压明显升高、颈静脉怒张、尿量减少等症状，考虑心包填塞的可能，立即配合医生进行抢救准备。5.拔管指征生命体征平稳；引流量明显减少，引流颜色变淡，24小时总量50ml，符合以上条件者即可拔管。6.拔管后安排患者合适卧位，以半卧位或坐位为宜。密切观察患者有无胸闷、呼吸困难，局部有无渗液、出血，皮下气肿等症状，发现异常情况及时汇报医生处理。(三)体外循环护理常规1.术前一天量身高、体重。ICU术前访视护士向患者详细介绍ICU环境及转入ICU相关事宜。做好手术患者床单元仪器设备以及抢救器材准备。2.患者术后至重症监护室

62、，立即连接好呼吸机、心电监测仪、有创动脉压、中心静脉压、肺动脉压及左房压监测，放置肛温电极，保持各种监测仪器处于良好工作状态。3.妥善放置心包、纵隔引流管(胸腔闭式引流管)、胃肠减压管、留置导尿管等，按各项引流管护理常规护理。4.向手术医师、麻醉师及手术室护士了解手术方法、机器运转及心脏阻断时间，术中有无特殊情况及注意事项。5.调整患者体位，保护性约束四肢至患者清醒。保持中心和外周静脉通畅，使用微量泵和输液泵控制输液速度，根据中心静脉压的变化，及时调整补液速度。6.循环系统的监测严密观察心率(律)、血流动力学指标、周围循环功能的变化；观察有无心包填塞征兆；做好保暖和降温工作，当体温上升超过38时头部冰枕降温或使用变温毯；记录和分析每小时和24小时出人量。7.呼吸系统的监测妥善固定好气管插管，密切观察患者呼吸频率，胸廓起伏，定时听诊两侧呼吸音是否对称并记录；监测呼吸机功能状态，并根