《主旨检送本校体育中心台湾户外领导学校Taiwan》由会员分享，可在线阅读，更多相关《主旨检送本校体育中心台湾户外领导学校Taiwan（8页珍藏版）》请在装配图网上搜索。
1、Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET.主旨：檢送本校體育中心臺灣戶外領導學校Taiwan OutdoorLeadership School舉辦之2010戶外體驗暨訓練研習營，敬請鼓勵貴校師生踴躍報名參加，請查照。說明：一、本次營營隊活動動針對116歲以以上對戶戶外活動動有興趣趣者開設設以下課程：（1）海洋洋獨木舟舟初級體體驗課程程（Leevell 1）：5月22日（六）、5月233日（日）各各一梯次次。（2）海洋洋獨木舟舟進階體體驗課程程（Leevell 2）：5月23日（日）一梯次。（3）峽谷
2、谷探險初初級體驗驗課程：5月22日（六）23日日（日）2天1夜一梯梯次。（4）無痕痕山林種種子教師師培訓課課程：55月22日（六）23日日（日）2天11夜一梯梯次。二、檢附活活動相關關簡章、報報名表。三、活動負負責人：班哲明明Bennjammin Russh老師師，聯絡絡電話：（03）8633-26671，電電子郵件件信箱：banjjyammnmmaill.nddhu.eduu.tww，臺灣灣戶外領領導學校校網址：httpp:/faccultty.nndhuu.eddu.ttw/tolls。臺灣戶外領領導學校校2010戶戶外體驗驗暨訓練練研習營營【報名名表】學員資料中文姓名英文姓名(與護照上上
3、相同)身份證字號號出生年月日日國籍膳食葷食 素食聯絡電話(住家) (行動動電話)通訊地址電子信箱請勾選欲參參加的戶戶外探索索活動課課程 5/222 海洋獨獨木舟初初級體驗驗課程(Levvel 1) ，每人新新台幣11,800元/梯次 5/223 海洋獨獨木舟初初級體驗驗課程(Levvel 1) ，每人新新台幣11,800元/梯次 5/223 海海洋獨木木舟進階階體驗課課程(LLeveel 22) ，每人新新台幣11,800元/梯次 5/222-55/233峽谷探探險初級級體驗課課程，每人新新台幣22,500元/梯次 5/222-55/233 LNNT 無無痕山林林種子教教師培訓訓課程 ，每人新
4、新台幣11,500元/梯次需安排住宿宿於臺灣灣戶外領領導通鋪鋪(需自備睡睡墊與睡睡袋，每人2000元/天)5/211 (星期期五) 5/222 (星期期六) 5/2215/222 (星期期五星星期六)您從哪裡得得知臺灣灣戶外領領導學校校網路搜尋尋 報章雜雜誌 親友介介紹 其他 您曾經從事事過的戶戶外活動動經歷攀岩登登山峽谷探探險海洋獨獨木舟自行車車其他 緊急連絡人人資料中文姓名與學員之關關係聯絡電話(住家) (行動動電話)報名手續：1. 請填妥【戶戶外體驗驗暨訓練練研習營營報名表表】、【健健康調查查表】、【活活動同意意書】，連連同課程程費用，以報值掛號郵寄97401 花蓮縣壽豐鄉志學村大學路2
5、段1號 國立東華大學體育中心 莊春昇先生收 (如無掛號而遺失或未能完成報名手續者，請自行負責)，或親自至本校報名。2. 已完成報名名手續者者，因故故不克參參加，恕恕不退還還報名費費。3. 每一梯次限限12人，額額滿後不不再接受受報名 (每梯次次報名參參與學員員若未達達10人人，本單單位將保保留其開開課權利利)。4. 完成報名手手續後，本本校將於於活動前前一周以以emaail方方式寄發發課程相相關資料料。5. 活動洽詢專專線: (033)8663-226133或emaail至至tollsmmaill.nddhu.eduu.tww臺灣戶外領領導學校校【健康調查查表】臺灣戶外領領導學校校之戶外外活動
6、包含含攀岩、登登山、峽峽谷探險險、海洋獨木木舟、自自行車等等課程，因此本單位對於參與課程之學員會有基本體能與健康的要求。任何課程的進行均以安全為第一優先考量，故所有參加課程的學員都必須具備基本的體能狀態。本健康調查表主要在於協助臺灣戶外領導學校了解您的身體狀況，且為了尊重個人隱私，非經本人之同意，您的資料將不予公開。請您仔細閱閱讀以下下的問題題，並在在是或否否的位位置打勾勾。請特特別注意意是、否的狀況況並不是是無法參參加課程程的依據據。如果果我們對對您的健康調查查表有任任何疑問問，我們們將會與您討論論。本人保證證以下所所填寫的的內容皆皆為屬實實，並且且清楚的的描述個個人之身身體狀況況，無虛虛偽
7、隱匿匿之情。【第一部份份】基本本資料姓名： _ 性別： 男 女緊急聯絡人人：_ 關係：_聯聯絡電話話：_出生日期： _ / _ / _ 身身高：_ 體重重：_您有健康 / 意意外保險險 嗎？ 否 是，請請寫出保保險公司司的名稱稱：_【第二部分分】醫療療紀錄1.您有任任何身體體上的限限制或健健康問題題或是殘殘疾（暫暫時或永永久）而而使你的的醫生認認爲應該該限制你你參加本本次課程程嗎？否 是，請請說明。_2.請問你你有或曾曾經有呼吸的問問題、氣氣喘 腸胃不不適 糖尿病病 心律不不整 精神方方面的疾疾病(如：癲癲癇)暈眩或昏昏倒 偏頭痛痛 心臟病病 頻尿尿、泌尿尿系統的的問題 其他疾疾病，請請說明_
8、3.請問你你在三年年內有過過任何受受傷：膝膝蓋、髖髖部、腳腳踝、肩肩膀、手手臂、背背部受傷傷（包括括扭傷）或或手術？ 否 是 怎麼發發生的？發生時時間？影影響程度度？請說說明。_4.對蟲叮叮咬或蜜蜜蜂過敏敏？ 否 是，請請說明。_5.其他過過敏問題題？ 否 是，請請說明。_6.對任何何藥物過過敏？否 是，請請說明。_7.曾經中中暑或與與熱相關關的疾病病？ 否 是。何何時何地地發生？_8.你會在在課程中中攜帶何何種處方方或非處處方用藥藥？ 否 是。請請說明。_ 請注注意：在在課程中中，指導導員會攜攜帶急救救包和非非處方用用藥，但但不會攜攜帶處方方用藥。學學員必須須瞭解個個人有需需要時， 需自自行
9、準備備，且在在不受外外力支援援的情況況下使用用處方用用藥。9.曾經發發生急性性高山症症、高山山腦水腫腫、高山山肺水腫腫？ 否 是，何何時何地地發生？_臺灣戶外領領導學校校【活動同意意書】本人參加臺臺灣戶外外領導學學校所舉舉辦之戶戶外活動動課程，同同意並遵遵循下列列事項：一、 我認知並瞭瞭解戶外外活動是是謹慎的的冒險運運動，具具有隱藏藏的危險險性，可可能導致致身體及及心理受受傷，癱癱瘓或死死亡，或或者導致致個人財財產損失失及第三三者傷害害。我了了解臺灣灣戶外領領導學校校的指導導員和工工作人員員在活動動過程中中，將擔擔任艱難難的引導導，並竭竭盡全力力做好安安全維護護；然而而，縱使使在最妥妥善的規規
10、劃和最最專業的的執行之之下，依依然可能能因參與與學員個個人的健健康狀況況和能力力，或對對天氣狀狀況、大大自然力力量、地地形錯誤誤判斷、器器材故障障等，而而發生極極低的潛潛在風險險。臺灣灣戶外領領導學校校保證依依據專業業將風險險降至最最低，並並投保意意外險。二、 本人了解戶戶外活動動強調隊隊員間彼彼此之相相互合作作與團隊隊運作，並並在活動動指導員員指導下下進行戶戶外活動動。課程程或活動動期間，倘倘若因不不遵守指指導員指指導與規規範、或或因自己己的疏忽忽、擅自自行動、裝裝備不當當使用，或或者不可可抗拒之之因素而而發生危危險意外外時，本本人及法法定監護護人將不不對臺灣灣戶外領領導學校校及活動動相關指指導員與與工作人人員提出出訴訟及及求償理理賠之要要求。三、 我同意接受受此項活活動存在在上述危危險，我我參加此此活動係係為自願願。我對對此同意意書己充充分閱讀讀瞭解，並並同意上上述之所所有條約約。 四、 我同意提供供所有課課程中所所拍攝之之圖片、照照片、影影片聲音音檔及心心得與收收穫賦予予臺灣戶戶外領導導學校作作爲課程見見證、宣宣導及推推廣之用用，並使使臺灣戶戶外領導導學校對對其享有有所有權權利且不不限於重重製、改改作、散散布、公公開發表表及再授授權等著著作財產產權利。參加學員簽簽名：身份證字號號：法定監護人人簽名(未滿220歲者者)：中 華 民 國 年 月 日
主旨检送本校体育中心台湾户外领导学校Taiwan
