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1、临 床 诊 断 步 骤 与 思 维 方 法,诊断就是把问诊、体检、实验室各项检查所得的资料，经过分析、综合、推理和判断，对疾病作出符合客观实际的结论,全面系统翔实的病史,全面系统准确的体格检查,扎实的医学理论和丰富的临床经验,正确的逻辑思维,正确的诊断需要,真实性,系统性,全面性,病史应具有,获得真实性病史需做到,耐心地、认真地 听取病人或家属对病情的叙述,切忌先入为主、诱导病人 向自己主观臆断的疾病方向叙述， 亦避免对患者所述病史的任意取舍,获得系统性病史需做到,抓住主要的几个病症，逐一深入询问,边检查、边思维、边追问,获得全面性病史需做到,时间上应从疾病发生直到就医时的全过程,主要症状或综
2、合征所牵涉之各方面,全面系统准确的体格检查,先考虑常见病、多发病，亦应想少见病,合理地利用临床资料,正确的逻辑思维,“一元论”原则,最好用一个诊断来解释全部的临床征象,“概率论”原则,合理地利用临床资料,善于从主要症状、体征或实验室资料入手,常为病人的主要痛苦或就医的主要原因,有特殊临床诊断价值，即强烈提示某种或某几种疾病,该资料的客观可靠性大,正确的逻辑思维,这 些 资 料 的 临 床 特 点,思维的程序 从扩散性思维到集中性思维,所谓扩散性思维,医生根据某一主要临床表现或综合征为中心， 进行广泛推测性联想，提出尽可能多的诊断假设,临床思维应作到,集中性思维,从扩散性思维到集中性思维,医生对
3、每一个诊断假设进行深入分析， 否定某些假设诊断，逐步缩小诊断范围， 最后保留一个假设诊断，此称“排除诊断法”,临床思维应作到,类比法（直接诊断）,医生应熟悉疾病的诊断要点 要有丰富的临床经验,医生的临床经验和对疾病理论上的 认识是诊断的桥梁 代知识更多地来 源于书本 应多读书，还要善于观察,积累,临床思维应作到,神经官能症和一些功能性疾病只能在 充分确切地排除了器质性疾病以后才能诊断,临床思维应作到,临床诊断是一个逐步深化的过程， 不能一劳永逸，要在深入临诊过程中 不断修正原来的诊断,临床思维应作到,选择恰当的高技术检测,这种选择是以临床做基础的， 切不可以这些检查取代人的逻辑思维,临床思维应
4、作到,检查的最佳选择,临床思维应作到,突然半身不遂,颅脑CT MRI,R,L,R,L,This 54-year-old woman was brought to the Emergency Department approximately 1 hour following a report of granmal seizure. The patient had no prior seizure history. On physical examination, she appeared somewhat confused, but no focal findings were seen,R,L
5、,Annotated pair of T2 and T1 images,进行性吞咽困难,食道吞钡 胃镜+活检 纵隔CT,肝脏占位性病变,酶学（GPT、GOT、GGT） AFP 影像（B超、CT） 肝穿刺活检,肾 病,尿常规 肾功能 肾超 肾活检,泌尿系感染,尿沉渣 尿培养 肾超 肾盂造影,冠心病,发作时ECG 运动试验 放射性核素心肌扫描 冠脉造影,阴性,阳性,心肌核素图,1、201Tl-心肌显像或兼作负荷试验 2、放射性核素心肌扫描,各种心律失常,常规ECG 动态心电图 心电生理检查,S L E,LE.C+ANA ds-DNA抗体,风 心 病,心脏杂音 胸片 心脏超声,高 血 压 病,量血压
6、 排除各种继发性高血压,支气管哮喘,反复发作史 听诊广泛哮鸣音,A M I,ECG 酶学 肌钙蛋白（TnT or I),Initially the anterior wall, with green-colored apical and anterior regions, had reduced myocardial perfusion (A, B, C). Three months after cell transplantation the same anterior wall, now yellow in color,revealed a significant improvement
7、in myocardial perfusion (D,E, F).,Acute anterior myocardial infarction,病 例 讨 论,男性患者，53岁，上腹痛4小时，护士测血压报告 “0”mmHg，急诊室主任指示抢救休克，快速静滴NaHCO3250ml，持续静滴多巴胺血压仍不升，患者上腹痛不止 考虑哪些疾病？你需要哪些资料？,心电图 心肌酶学 血淀粉酶、尿淀粉酶 呕血、黑便情况 体温,经抢救休克、升压、补液治疗血压仍为“0”，请心内科医师会诊，检查神智清楚，心界不大，心无杂音，律齐，肺部无罗音，腹平软，肝脾不肿大，右挠动脉无搏动，左挠动脉可触及明显脉搏，指示护士测左臂血
8、压，160/95mmHg,应诊断什么？ 还需要哪些检查？,B超检查 诊断,主动脉夹层分离,男性、24岁、发热、心前区及胸骨后剧烈闷压痛二天、咳嗽、深吸气、转动体位均使疼痛加重，发热前有寒战、体温39.8,应考虑那些病：,血象 X线 ECG 体征 B超,诊断时需要哪些资料？,WBC: 18.5X109/L N90% L10%,血象,心影普大型，肺野清晰,X 线,窦性心律，正常心电图,ECG,心包摩擦音，心界扩大,体 征,心包腔有液性暗区，并可见纤维带状物，心腔不大，瓣膜正常，心肌活动增强,B 超,心电图正常,ECG,心肌酶学正常,心肌酶学,血淀粉酶正常 尿淀粉酶正常,血、尿淀粉酶,无呕血、黑便,呕血、黑便情况,无发热,体 温,夹层动脉瘤,诊 断,主动脉根部至主动脉弓夹层,B 超,
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