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1、药品批发发企业（药药品零售售连锁总总部）药药 品 经 营营 许 可 证证、药药品质量量规范认认证证书书变更申报报材料申报企业业：年 月月 日目 录序号资 料 名 称页码1药品经营营许可证证（药品品质量规规范认证证证书）变更申请书2药品经经营许可可证（药品品质量规规范认证证证书）项项目变更更申请表表3药品经经营许可可证、GGSP证证书、营营业执照照复印印件【药药品经营营许可证证变更企企业名称称、地址址、法定定代表人人、企业业负责人人、质量量负责人人时出具具，加盖盖企业原原印章】；变更后后的药药品经营营许可证证、营营业执照照复印印件【GGSP证证书变更更企业名名称、地地址时出出具，加加盖变更更后的
2、企企业原印印章】4（1）新新的企业业法定代代表人或或企业负负责人的的身份证证、学历历证、资资格证书书的复印印件【变变更企业业法定代代表人或或企业负负责人时时出具，加加盖企业业红章】；（2）新新的质量量负责人人的身份份证、执执业药师师证、执执业药师师注册证证（需注注册在现现任职企企业）、职职称证、学学历证等等资格证证书的复复印件【变变更企业业质量负负责人时时出具】5所有现任任股东股股权证明明文件【变变更企业业法定代代表人或或企业负负责人时时出具】6企业上级级主管部部门或现现任股东东会议（董董事会）关关于任免免企业法法定代表表人或企企业负责责人的决决议（所所有参会会持股股股东亲笔笔签名或或持股公公
3、司印章章）；仅仅变更企企业负责责人的提提供股东东会议决决议或公公司任职职文件【变变更企业业法定代代表人或或企业负负责人时时出具】7根据具体体情况需需要补充充的其他他材料（注注：股权权转让协协议书、股股权转让让的有效效证明文文件或工工商行政政部门出出具的股股权变更更证明文文件【变变更企业业法定代代表人或或企业负负责人时时出具】8新的企业业法定代代表人或或企业负负责人的的工作简简历【变变更企业业法定代代表人或或企业负负责人时时出具】9企业原质质量负责责人的免免职文件件【变更更企业质质量负责责人时出出具】10企业新的的质量负负责人的的任用文文件及聘聘用证明明【变更更企业质质量负责责人时出出具】11企
4、业新的的质量负负责人的的工作简简历【变变更企业业质量负负责人时时出具】12企业新的的质量负负责人原原单位出出具的辞辞职或不不在原单单位的工工作的证证明文件件（执业业药师原原注册单单位离职职证明）【变更企业质量负责人时出具】13新地址房房屋的建建筑面积积、原使使用情况况、周边边环境、周周边单位位情况及及拟使用用情况的的说明【变变更注册册地址及及仓库地地址时出出具】14新地址的的租赁协协议或产产权证明明，地理理位置图图以及平平面布局局示意图图（应标标明办公公场所、经经营场所所及仓库库的面积积、功能能区域划划分的情情况）【变变更注册册地址及及仓库地地址时出出具】15由于城市市规划，调调整街道道门牌号
5、号的，出出具辖区区街道办办事处或或派出所所的证明明【变更更注册地地址及仓仓库地址址时出具具】16企业上级级主管部部门同意意变更企企业名称称文件或或股东会会（董事事会）关关于同意意变更企企业名称称的决议议（现任任法定代代表人亲亲笔签名名）【变变更企业业名称时时出具】17工商行政政部门出出具的企企业名称称变更文文件或公公司变更更登记核核准通知知书（不不得使用用公司名名称预先先核准通通知书）及及根据具具体情况况需要补补充的其其他材料料【变更更企业名名称时出出具】18药品经经营许可可证变变更时，现现场检查查报告（结结论）复复印件。【GGSP证证书变更更企业地地址时出出具】19药品经经营许可可证变变更申
6、请请时提交交的材料料内容【GGSP证证书变更更企业地地址时出出具】20企业法定定代表人人、企业业负责人人、质量量负责人人无药药品管理理法第第76条条、第883条规规定的情情形【变变更企业业法定代代表人或或企业负负责人、质质量负责责人时出出具】21当地食品品药品监监督管理理局出具具的企业业无违规规经营行行为的证证明【变变更企业业法定代代表人、企企业负责责人或变变更注册册地址、仓仓库地址址时出具具】22企业所申申报材料料真实性性的自我我保证声声明23经营企业业提供经经营门店店外观照照片和有有企业负负责人在在场的营营业场所所内部布布局照片片（必须须能体现现营业场场所面积积）的扫扫描件。说明：本本材料
7、须须目录与与内容页页页码相相符，除除有关合合同签字字外一律律打印。药品经营营许可证证（药品质质量规范范认证证证书）变更申请请书乌兰察布布市食品品药品监监督管理理局： 公司司由于以以下原因因：1、2、3、4、5、申请 公司以以下事项项变更：1、2、3、4、5、此请示当当否，请请批复。 公公司 年 月 日日药品经经营许可可证（药品品质量规规范认证证证书）项目变更更申请表表年 月月 日项目原核准事事项申请变更更事项企业名称称注册地址址仓库地址址仓库面积积法定代表表人企业负责责人质量负责责人法定代表表人（签字）许可证号号发证日期期有效期认证证书书号邮政编码码联系人及及电话注: “申请变变更事项项”栏目
8、不不变更事事项为空空，不要要填写任任何内容容。附件：药药品经营营许可证证GGSP证证书营营业执照照复印印件（药药品经营营许可证证变更企企业名称称、地址址、法定定代表人人、企业业负责人人、质量量负责人人时出具具，加盖盖企业原原印章）；变更后后的药药品经营营许可证证、营营业执照照复印印件（GGSP证证书变更更企业名名称、地地址时出出具，加加盖变更更后的企企业原印印章）企业法定定代表人人简历表表姓 名名性 别身份证号码照片学 历历 专 业职 称称职称证书书编 号专 业类 别联 系电 话学习简历历全日制教教育在职教育育与从事药药品工作作相关的的主要学学习经历历：与从事药药品工作作相关的的主要工工作简历
9、历（包括括具体从从事工作作）从事药品品经营质质量管理理工作年年限企业负责责人简历历表姓 名名性 别身份证号码照片学 历历 专 业职 称称职称证书书编 号专 业类 别联 系电 话学习简历历全日制教教育在职教育育与从事药药品工作作相关的的主要学学习经历历：与从事药药品工作作相关的的主要工工作简历历（包括括具体从从事工作作）从事药品品经营质质量管理理工作年年限企业质量量管理人人员简历历表姓 名名性 别身份证号码照片学 历历 专 业职 称称执业药师师证书编号号执 业类 别联 系电 话执业药师师注册情况况 年 月 日日注册单位位： 年 月 日日注册单位位： 年 月 日日注册单位位：学习简历历全日制教教育
10、在职教育育与从事药药品工作作相关的的主要学学习经历历：与从事药药品工作作相关的的主要工工作简历历（包括括具体从从事工作作）从事药品品经营质质量管理理工作年年限是否已从从前家单单位离职职前家单位位人事部部门联系系电话前家单位位地址及及邮编附件：新新的企业业法定代代表人或或企业负负责人的的身份证证、学历历证、资资格证书书的复印印件（变变更企业业法定代代表人或或企业负负责人时时出具，加加盖企业业红章）；新的质质量负责责人的身身份证、执执业药师师证、执执业药师师注册证证（需注注册在现现任职企企业）、职职称证、学学历证等等资格证证书的复复印件（变变更企业业质量负负责人时时出具）附件：所所有现任任股东股股
11、权证明明文件（变变更企业业法定代代表人或或企业负负责人时时出具）附件：企企业上级级主管部部门或现现任股东东会议（董董事会）关关于任免免企业法法定代表表人或企企业负责责人的决决议（所所有参会会持股股股东亲笔笔签名或或持股公公司印章章）；仅仅变更企企业负责责人的提提供股东东会议决决议或公公司任职职文件（变变更企业业法定代代表人或或企业负负责人时时出具）附件：根根据具体体情况需需要补充充的其他他材料（注注：股权权转让协协议书、股股权转让让的有效效证明文文件或工工商行政政部门出出具的股股权变更更证明文文件）（变变更企业业法定代代表人或或企业负负责人时时出具）附件：新新的企业业法定代代表人或或企业负负责
12、人的的工作简简历（变变更企业业法定代代表人或或企业负负责人时时出具）附件：企企业原质质量负责责人的免免职文件件（变更更企业质质量负责责人时出出具）附件：企企业新的的质量负负责人的的任用文文件及聘聘用证明明（变更更企业质质量负责责人时出出具）附件：企企业新的的质量负负责人的的工作简简历（变变更企业业质量负负责人时时出具）附件：企企业新的的质量负负责人原原单位出出具的辞辞职或不不在原单单位的工工作的证证明文件件（执业业药师原原注册单单位离职职证明）（变变更企业业质量负负责人时时出具）附件：新新地址房房屋的建建筑面积积、原使使用情况况、周边边环境、周周边单位位情况及及拟使用用情况的的说明（变变更注册
13、册地址及及仓库地地址时出出具）附件：新新地址的的租赁协协议或产产权证明明，地理理位置图图以及平平面布局局示意图图（应标标明办公公场所、经经营场所所及仓库库的面积积、功能能区域划划分的情情况)（变变更注册册地址及及仓库地地址时出出具）附件：由由于城市市规划，调调整街道道门牌号号的，出出具辖区区街道办办事处或或派出所所的证明明（变更更注册地地址及仓仓库地址址时出具具）附件：企企业上级级主管部部门同意意变更企企业名称称文件或或股东会会关于同同意变更更企业名名称的决决议（现现任法定定代表人人亲笔签签名)（变变更企业业名称时时出具）附件：工工商行政政部门出出具的企企业名称称变更文文件或公公司变更更登记核
14、核准通知知书（不不得使用用公司名名称预先先核准通通知书)及根据据具体情情况需要要补充的的其他材材料（变变更企业业名称时时出具）附件：药药品经营营许可证证变更更时，现现场检查查报告(结论)复印件件（GSSP证书书变更企企业地址址时出具具）附件：药药品经营营许可证证变更更申请时时提交的的材料内内容（GGSP证证书变更更企业地地址时出出具）Xxx公公司有关关人员无无违规情情况说明明（人员变变更时提提供）乌兰察布布市食品品药品监监督管理理局：拟变更的的xxxx公司法法定代表表人xxxx、企企业负责责人xxxx、质质量负责责人xxxx等均均无违反反药品品管理法法第776条和和83条规规定情形形。 特此证
15、明明 xxxx食品药药品监督督管理局局（公章章）xxxxx年xx月xx日附件：当当地食品品药品监监督管理理局出具具的企业业无违规规经营行行为的证证明（变变更企业业法定代代表人、企企业负责责人或变变更注册册地址、仓仓库地址址时出具具）申报材料料真实性性自我保保证声明明乌兰察布布市药品品监督管管理局：我单位申申请，提提交如下下材料：1.2. 3. 4.5. 6.7. 8. 9.10.11. 12.我单位保保证以上上提交的的材料内内容真实实、有效效，并对对申请材材料实质质内容的的真实性性负责。 法定代表表人签字字： 企企业公章章年 月月 日 年 月月 日授权委托托书(行政许许可事项项)委托人：工作单
16、位位： 职职 务：联系电话话：被委托人人：工作单位位： 职职 务：联系电话话： 手手 机：兹委托在在乌兰察察布市食食品药品品监督管管理局办办理事宜。授权范围围：1、接接受行政政机关依依法告知知的权利利。2、代代为提交交申请材材料、更更正、补补正、补补充材料料的权利利。3、代代理申请请人行政政许可审审查中的的陈述和和申辩的的权利。4、签签收 批件的的权利。5、其其他权利利 。委托期限限自年月日至年月日。(委托人人单位公公章) 被委托托人： 年 月 日日 年年 月 日注：已授授权的请请在中打“”，未未授权的的请在中打“”。附件：经经营企业业提供经经营门店店外观照照片和有有企业负负责人在在场的营营业场所所内部布布局照片片（必须须能体现现营业场场所面积积）的扫扫描件。
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