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1、慢性便秘的诊治指南修订与解读,中华医学会消化病学分会动力学组 中华医学会外科分会结直肠肛门外科学组,背 景,2003年 慢性便秘的诊治指南 近几年 对慢性便秘的认识和研究不断深入 2006年 罗马III对功能性便秘等诊断标准修订 2007年 该指南在扬州被第一次修订 中华内科杂志 2004,43:73,修 订 思 路,以2003年指南为蓝本 参考罗马III标准 参考2007扬州修订指南 国内近年的研究资料(循证医学) 消化病学分会动力学组 外科学分会结直肠肛门外科学组,流行病学研究(1),年度 地区 年龄 调查人数 方法 患病率 1998 西安 60 1082 随机整群 12.9% 2000
2、北京 60 1434 整群随机 20.3% 2001 6城市 60 8252 多级整群 11.5% 2002 北京 18-70 2486 整群分层随机 6.07% 2004 广东 18-80 3931 整群分层随机 3.6% 西安医科大学学报 1998,19:609.中华消化杂志 2002, 22:638. 中国老年学杂志 2000,20:1; 2001，20：132.中华内科杂志 2001,40:517.,流行病学研究(2),患病率男女比为1:1.774.59 随着年龄的增长而明显增加 存在明显的地域性差异 农村患病率高于城市,危 险 因 子,紧张、疲劳 情绪/精神 高脂饮食 女性吸烟 低体
3、质指数 文化程度低,便秘的危害性,和肛门直肠病：关系密切 在大肠癌、肝性脑病、乳腺疾病、早老性痴呆等的发生中可能起重要作用 在急性心肌梗死、脑血管意外等疾病，甚至可导致生命意外 粪性结肠穿孔(stercoral perforation),滥用泻剂的危害性,泻药依赖 不良反应：泻剂结肠(cathartic colon) 增加医疗费用 浪费医疗资源,慢性便秘的常见病因,功能性疾病 动力障碍性疾病 器质性疾病 系统性疾病 药物因素,功能性疾病,功能性便秘 Functional constipation 功能性排便障碍 Functional defecation disorders 便秘型肠易激综合征
4、(IBS-C),诊 断,便秘的诊断 功能性便秘的分型 功能性便秘的严重程度判断,便秘的诊断,排便费力，硬便或干球状便，想排而排不出大便，排便频率减少或排便不尽感 排便次数3次/周 慢性便秘的病程6个月,病 史 采 取,便秘症状的特点 便意、便次、费力、粪便性状等 伴随症状 基础疾病 药物因素 警报症状/警报征象 习惯、情绪、认知,警报征象(Alarm sign),便血/大便潜血阳性 贫血 消瘦 腹部包块 明显腹痛 有结直息肉史 结直肠肿瘤家族史,强 调,肛门直肠指检的重要性 大便潜血应作为常规检查 需要排除器质性疾病 年龄40岁 伴有警报征象者 焦虑/有疑虑的患者,罗马III 功能性便秘的诊断
5、标准,1必须符合以下二项或二项以上： a. 至少25%的排便感到费力 b. 至少25%的排便为干球状便或硬便 c. 至少25%的排便有不尽感 d. 至少25%的排便有肛门直肠梗阻感阻塞感 e. 至少25%的排便需要手法帮助 (如用手指帮助排便、盆底支持) f. 排便次数3次/周 2在不使用泻药的情况下时很少出现稀便 3没有足够的证据诊断IBS 诊断前症状出现至少6个月，且近3个月症状符合以上诊断标准,功能性便秘的分型,慢传输型便秘(Slow transit constipation，STC) 排便障碍型便秘 混合型便秘(Mix) 正常传输型便秘（NTC）,功能性排便障碍,必须符合功能性便秘的诊
6、断标准 排便时盆底肌肉不协调收缩、肛门括约肌松弛不够或排便时推进力不足的客观证据 Rome III: the functional gastrointestinal disorders Drossman DA. 2006: 639,便秘严重程度的判断,依据便秘及有关症状轻重度及其对生活影响的程度 轻度：症状较轻，不影响生活，整体调整治疗有效，无需用药 中度介于轻、重之间 重度：便秘重，症状持续，严重影响工作、生活，需用药物治疗，不能停药或药物治疗无效者,检查方法,实验室及内镜/影像学检查 肠道动力及肛门直肠功能的检测,实验室及内镜/影像学检查,系统性疾患：生化方面检查 排除肿瘤、炎症等肠道疾病
7、：结肠镜 结肠气钡对比造影 仿真结肠镜：不作为常规检查,肠道动力及肛门直肠功能的检测,胃肠传输试验 测压法 排粪造影 球囊逼出试验 其他检查,不是慢性便秘临床诊断所必须的资料 对于科学评估肠道与肛门直肠功能、便秘分型、药物和其他治疗方法的选择与疗效的评估是必要的 在以科研为目的时，这些检查方法能提供客观的观察、评估指标 对难治性便秘患者，在药物治疗无效、外科手术前应行相关检查全面了解肠道动力、肛门直肠功能与解剖的异常,胃肠传输试验(GITT),不透X线标志物 简易法 临床应用的局限性 中华内科杂志 1990,29:721 Gastroenterol 1998,114:A779,慢传输型 48小
8、时70%在直乙以上,功能性排便障碍 48小时80%在直乙结肠,肛门直肠/结肠测压,肛门直肠的动力和感觉有无障碍 用力排便时括约肌矛盾性收缩 直肠压力上升不足 缺乏肛门直肠抑制反射 直肠感觉阈值异常 24小时结肠压力监测：结肠无力 中华消化杂志 2004,24:526,用力排便时括约肌矛盾性收缩(dyssynergic defecation),直肠压力上升不足,Rome III Drossman DA. 2006: 639,球囊逼出试验,反映肛门直肠对球囊的排出能力 用于功能性排便障碍的筛查 排出球囊与硬粪的意义可能不完全一致,排粪造影,动态观察肛门直肠的解剖和功能变化 了解直肠粘膜脱垂、内套叠
9、、直肠前突等,直肠前突,其他检查,肛门测压结合腔内超声能显示肛门括约肌判断有无生物力学的缺陷和解剖异常 应用会阴神经潜伏期或肌电图检查区分便秘是肌源性或是神经源性,对伴有明显焦虑和抑郁的患者，应行有关的心理学调查，并判断心理状态的改变和便秘的因果关系,精神心理状态的评估,治 疗 目 标,缓解症状 恢复正常肠动力和排便生理功能,治 疗 的 原 则,个体化的整体治疗 良好的精神心理状态 合理饮食结构 建立正确的排便习惯 对有明确病因者进行病因治疗 需长期应用通便药者治疗者，应避免滥用泻剂 外科手术应严格掌握适应证,一 般 处 理,帮助患者充分认识影响便秘的因素 解除患者对排便过度紧张的心理负担 增
10、加饮水量和体力活动量 指导患者养成良好的排便习惯,膳食纤维和膳食纤维制剂,纤维素能提高粪便的含水量 促进肠内细菌的增殖 增加粪便的容积改善便秘症状 治疗轻、中度便秘者,通 便 药,容积类轻泻剂(膨松剂)：欧车前 渗透性泻剂：乳果糖 、聚乙二醇 、硫酸镁 刺激性泻剂：酚酞、蒽醌类药物、蓖麻油 促肠动力剂：替加色罗 中药 Am J Gastroenterol 2005,100:936 Am J Gastroenterol 2005,100:S1 中华内科杂志 2003,42:88,应考虑药效、安全性、药物依赖性以及费效比 避免长期使用刺激性泻剂 对粪便嵌塞者，可用清洁灌肠或用润滑液体石蜡清除嵌塞粪
11、块 合并内痔可用复方角莱酸酯制剂,通便药的选择原则,生物反馈治疗,适用于功能性排便障碍 纠正排便时盆底肌矛盾性收缩 南京军医学院学报 2002,24:238,手术治疗,症状严重影响工作和生活，经过一段时间严格的非手术治疗无效者 术前需行结肠传输试验、结肠气钡对比造影、排粪造影、肛门直肠压力测定、球囊逼出试验，必要时行盆底肌电图或盆腔多重造影等特殊检查 要严格掌握手术适应证、有针对性选择术式 当有多种病变同时存在时，手术应解决引起便秘的主要病变，同时尽量解决次要的或续发的病 手术后应给予必要的药物治疗 第三军医大学学报 2004,26:1036,分级诊治,我国大多数慢性便秘患者在基层医疗机构 接受诊治 正确诊断、合理有效治疗 减少不必要的检查 降低治疗费用,如果您对慢性便秘指南的修订有意见和建议 敬请 e-mail ,Thank you!,
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