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1、现阶段寿险理赔问题寿险理赔既是寿险保险业务处理程序的最后环节，也是公司评估其他环节工作效率的最佳手 段，更是保险人履行经济补偿和社会管理职能的具体体现，是验证保险公司业务质量和服务 质量最重要的环节。理赔工作一般应坚持“主动、迅速、准确、合理”的原则。主动是指保 险人应主动深入现场开展理赔工作；迅速是指保险人应按法律规定的时间及时赔付不拖延； 准确是指计算赔付金额应力求准确，不惜赔也不滥赔；合理是指赔付要合情合理、实事求是， 具体情况具体分析，既符合保险条款的规定，又符合实际情况，这一点我们在实际工作中应 该深有体会。早些时候在武汉时总公司审核老师给我印象最深的一句话就是“没有一个案子 是有标
2、准答案的，我们要学会具体问题具体分析，有些个案我们不能说处理的完全准确无误， 但无论如何我们的处理方案在当时绝对是最合理的”。就目前而言，各保险公司的理赔服务 还是各有不足，且客户理赔难、保险公司调查难的现象在行业中普遍存在。现阶段寿险理赔 问题浅析如下：一、 客户报案不及时。虽然保险条款和索赔须知明确要求，发生保险责任范围内的事故，要在第一时间通知保险公 司。可实际上，由于缺乏法律层面的理赔规定，加之执法人员的职业素质和事故当事人的不 良动机，使理赔责任的认定，充满了不确定因素。二、 保险公司过分依赖公检法等权威部门的证明材料。 为了查清出险真实情况，防止骗保现象的发生，保险公司一般都会制定
3、严谨的理赔程序，依 据公检法等代表国家权威部门或关联单位出具的相关证明，作为理赔处理的重要或唯一证据， 但从目前来看不尽如人意。取得证明文件的手续过于繁琐，给投保人或被保险人的索赔带来 了较多的麻烦。更甚者，一些部门为了营利目的，不负责任的乱出证明。对权力部门的过分 依赖，使得保险公司理赔工作效率大幅降低，支出了许多本不该支付的赔款。 三、保险业 内信息披露系统缺失，业内外的黑名单制度尚未完全推行。 不少存在问题的所谓黑名单客 户让保险公司防不胜防。而且部分保险从业人员的职业道德缺失，里外勾结，共同谋利的现 象不断发生，利用了保险公司自身管理的缺陷，使管理者防不胜防。四、立法建设滞后，而且保险
4、公司不愿通过诉讼方式解决纠纷。 保险业所运用的法律、法规或条例，有些条款已经难以适应新形势的需要，尽管有些部门已 经意识到问题的严重性，并正采取措施进行改进，但立法建设滞后的状况并没有得到根本的 改变。由于新的法律法规并没有出台，旧法规是理赔的根据，出现了大量的逆选择和道德风 险，导致赔付率上升，赔款增加。保险公司法制观念薄弱，对采取法律方式处理索赔存在后 顾之忧，担心会由此影响社会公众对保险公司的印象，通常会采取通融给付等让步措施，从 而埋下了理赔风险的祸根。五、诚信环境不理想。 诚信环境不甚理想是造成我国保险理赔纠纷的一个重要原因。一方面目前保险公司在社会认 可上信用度低。这主要表现在以下
5、几个方面：第一，“投保容易，索赔难；收费迅速，赔款 拖拉”现象已成为广大投保人的共识。第二，不论索赔金额大小，情况是否清楚，都要经过 复杂的甚至是不必要的程序。另一方面投保人也存在信用问题，其中最重要的一点是保险欺 诈。保险欺诈并非新鲜事物，从保险业诞生之日起，欺诈事件就如影随形。六、代理人展业品质有待提高。 现阶段行业内寿险理赔纠纷的另一个重要原因是展业人员在展业时没有履行应尽的解释说 明义务，存在误导投保人的现象。保险公司在订立保险合同时，应当向投保人说明保险合同 的条款内容，关于保险公司责任免除条款，保险法特别要求保险公司应当向投保人明确 说明，未明确说明的，该条款不产生效力。但是在理赔
6、实际工作中，部分业务员在展业时只 说明保险事故发生后，投保人或被保险人会得到多少赔偿，而对一些限制性条款及责任免除 条款则讲解很少，甚至不提。一旦发生事故，被保险人、受益人对保险赔偿金额期望值高， 而实际赔付往往达不到投保时的要求，就很容易产生矛盾。寿险理赔是一项专业性很强的工作，这就要求理赔人员应具有相应的专业知识，丰富的理赔 经验，较强的辨伪能力。其实还是那句话：“没有一个案子是有标准答案的，我们要学会具 体问题具体分析，有些个案我们不能说处理的完全准确无误，但无论如何我们的处理方案在 当时绝对是最合理的”。怎么样才能做到最合理，我们只有在实际工作中不断积累经验，不 断学习各方面的知识和技能，充实自己提高自己，在遇到问题时才能做到“最合理“
现阶段寿险理赔问题
