小儿急性病毒性脑炎的诊断与治疗

《小儿急性病毒性脑炎的诊断与治疗》由会员分享，可在线阅读，更多相关《小儿急性病毒性脑炎的诊断与治疗（46页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、小儿急性病毒性脑炎的诊断与治疗 一一 病毒性脑炎的概念及诊断标准病毒性脑炎的概念及诊断标准 1 病脑的概念 病脑是指病毒侵入脑组织直接引起的急性炎症。当脑膜及脑实质同时受累症状明显时又称为病毒性脑膜脑炎。二二 病脑的临床分类：病脑的临床分类：根据起病和病程特点分为急性、亚急性、慢性和宫内感染；根据病理改变特点分为局灶性、弥漫性脑炎；根据主要临床症状分为昏迷型、癫痫型、精神障碍型、小脑型、颅高压型、脑干脑炎型、偏瘫型及脑瘤型，2型或2型以上并存时称为混合型；根据病原学分类 第一病原是肠道病毒，其次是单纯疱疹病毒，单纯疱疹病毒在重症病毒性脑炎中占首位。肠道病毒引起的中枢神经系统感染主要是脑膜炎，但

2、是有10%20%的脑炎是由肠道病毒引起的，主要是柯萨奇A组病毒。今年儿童重症手足口病已证实多由 肠道病毒71型引起，导致死亡的病例主要表现为脑干脑炎、神经源性肺水肿。虫媒病毒中主要有乙型脑炎病毒，往往是危害最大、传播最广的病原，很快导致死亡，幸存者有严重的神经系统后遗症。甲型流感病毒很少引起脑炎，今年甲型H1N1病毒流行期间，并发脑炎的病例较少，但儿童为流感病毒感染脑炎的高危人群，且绝大多数为5岁以下的儿童，这些合并脑炎的病例在发病初期为典型的流感症状，14天后发生神经系统症状。病脑病原学的诊断方法：病毒分离法 免疫学方法：包括酶链免疫吸附法（ELISA）、免疫荧光法等，可用于病毒鉴定、病毒抗

3、原检测、特异性病毒抗体检测。分子生物学方法：聚和酶链反应（PCR）、多重PCR等。三三 病脑的发病机制病脑的发病机制 （1）当皮肤损伤或虫媒叮咬时，病毒即可进入机体，如乙型脑炎病毒、森林脑炎病毒等。（2）嗜神经病毒、肠道病毒和腺病毒可由结膜感染而进入中枢神经系统。（3）呼吸道途径 包括疱疹病毒、巨细胞病毒、EB病毒、麻疹病毒、风疹病毒、流感病毒等，经呼吸道感染后，由肺泡进入淋巴组织而扩散到全身，然后经血脑屏障而进入中枢神经系统。（4）消化道途径，如EB病毒、脊髓灰质炎病毒等。（5）神经途径：单纯疱疹病毒1、2型，脊髓灰质炎病毒，狂犬病毒。病脑的发病机制可能为：（1）病毒改变宿主细胞的膜抗原。（

4、2）病毒抗原和宿主细胞的交叉反应。（3）淋巴细胞识别功能的改变。（4）抑制性T淋巴细胞过度减弱。四四 急性病毒性脑炎的临床表现急性病毒性脑炎的临床表现 （一）典型表现 约半数病例有前驱症状，如发热、上呼吸道感染症状、流涕、头痛、倦怠；消化道症状，呕吐、纳呆、腹痛、腹泻；皮肤黏膜疱疹，关节痛、肌痛、眼结膜眼炎。2021/5/711v9、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022-10-162022-10-16Sunday,October 16,2022v10、低头要有勇气，抬头要有低气。2022-10-162022-10-162022-10-1610/16/2022 6:51:07 AMv11

5、、人总是珍惜为得到。2022-10-162022-10-162022-10-16Oct-2216-Oct-22v12、人乱于心，不宽余请。2022-10-162022-10-162022-10-16Sunday,October 16,2022v13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022-10-162022-10-162022-10-162022-10-1610/16/2022v14、抱最大的希望，作最大的努力。2022年10月16日星期日2022-10-162022-10-162022-10-16v15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2022年10月2022-10-162022-10

6、-162022-10-1610/16/2022v16、业余生活要有意义，不要越轨。2022-10-162022-10-16October 16,2022v17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022-10-162022-10-162022-10-162022-10-16 1临床症状主要表现为：急性或亚急性起病，数日或10余日内症状达高峰，有明显的脑实质损害症状，表现意识障碍，精神、行为异常，运动障碍，惊厥发作等。（1）首发症状年长儿常以精神行为异常，意识障碍起病；婴幼儿多以发热，惊厥起病。（2）精神行为异常，性情改变：A 郁抑型；B 兴奋型；C行为异常。（3）大多有不同程度的意识障碍，

7、淡漠、朦胧、嗜睡、昏睡，重者昏迷，有的患儿很快出现去皮层状态或去大脑强直。（4）惊厥发作以婴幼儿多见，常以面肌、肢体局部抽搐为多见，或在局灶发作基础上全身抽搐发作。（5）可有下丘脑症状，大汗淋漓。2体征主要表现为：（1）锥体束征较多见，一侧或两侧肢体不同程度瘫痪，肌张力呈折刀样增强；反射亢进，病理征阳性。（2）部分患儿以锥体外系损害为主，弄舌，肢体多不自主的运动，肌张力呈铅管样增强。（3）可出现原始反射，如吸吮、强摸、强握、掌颏反射、掌颌反射。（4）颅神经障 碍面瘫、吞咽困难、咽反射亢进（皮质脑干束受损），有多组颅神经受损伴肢体瘫痪应注意脑干脑炎。（5）失语。（6）共济失调，眼震，语言障碍，注

8、意小脑炎。常见病脑的临床特点 1急性单纯疱疹病毒性脑炎 是非流行性脑炎中较常见的类型，约占病脑的2%19%。临床表现为急性起病，高热、头痛、呕吐、肌阵挛及癫痫发作，大多伴有意识障碍，重者迅速进入深昏迷。有的首发为精神错乱，表情呆滞、语言动作减少、反应迟钝或躁动不安、语言不连贯、记忆障碍、定向障碍，甚至有错觉、幻觉、妄想及怪异行为，亦可出现谵望。部分患儿出现皮肤、黏膜疱疹。神经系统体征呈多样性，常见有偏瘫、失语、双眼同向偏斜、不自主运动。有的呈去皮层状态或去大脑强直状态；脑膜刺激征阳性，瞳孔不等大，视乳头水肿，病理征阳性。在疾病早期反复的抽搐发作以及提示颞叶或额叶损害的局灶体征都强烈提示是单纯疱

9、疹病毒性脑炎。脑脊液检查：压力增高，以淋巴细胞为主的白细胞数及蛋白质增高，糖和氯化物正常。PCR技术可检测脑脊液中单纯疱疹病毒的DNA。ELISA法检测脑脊液病毒特异性IgM抗体 脑电图可见弥漫性高波幅慢波，以颞区、额区多见，并可有周期性高波幅尖波。MRI比CT提前发现额叶底部与颞叶内侧的炎症。2流行性乙型脑炎（乙脑）乙脑90%发生在夏秋季7、8、9月。乙脑时脑部病变范围广，从大脑皮层至脊髓均可波及，尤以皮层、丘脑及中脑严重。临床以高热、意识障碍（昏迷）、持续惊厥、脑膜刺激征及病理反射等为特征，重症引起呼吸衰竭并遗留神经系统后遗症。病程可分为 潜伏期：6-16d；急性期：约1-3d，急起高热、

10、头痛、呕吐、嗜睡，重症患儿频繁惊厥，迅速昏迷进入极期；极期3-10d，表现为持续高热、意识障碍加重、烦躁不安、深反射亢进后减退或消失，重者引起脑疝，出现呼吸循环衰竭而死亡；恢复期：多数患儿病程8-11d，体温渐下降，神志逐渐转轻，进入恢复期，恢复期可持续1-6个月；后遗症期：病程的6-12个月后有5%20%的患儿遗留神经精神症状，如失语、强直性瘫痪、扭转痉挛、精神障碍等。脑脊液检查 压力增高，白细胞数1001000106L，糖和氯化物正常，ELISA法可检测脑脊液中乙型脑炎病毒的特异性IgM抗体呈阳性（多在病程的36天）。3肠道病毒脑炎 为病脑的最常见类型，主要由柯萨奇病毒和埃可病毒引起。一般

11、多发生在夏秋季。临床多表现为轻型病脑及病毒性脑膜炎，重型病脑及病毒性脑膜炎除中枢神经系统症状外，常侵犯多脏器，引起重型心肌炎、肝功能衰竭，甚至发生休克和神经源性肺水肿，可迅速导致患儿死亡，重型病脑多由肠道病毒71型（EV71）引起。周围血象白细胞增高 咽分泌物和粪便EV-71PCR法检测阳性 脑脊液压力增高，白细胞数增高，个别上千数，蛋白轻至中度增高，脑脊液PCR法检测EV-71-DNA呈阳性。4腮腺炎病毒性脑炎 中枢神经系统感染常在腮腺炎高峰时出现，也可发生在腮腺肿大之前后或不伴腮腺肿大。临床多表现为脑膜炎，预后大多良好，常在2周内恢复。脑脊液改变与其它病脑相似，脑脊液腮腺炎病毒特异性IgM

12、抗体阳性。（三）病脑的辅助检查 1脑脊液检查 对病脑有诊断价值。外观清亮，压力正常或升高，白细胞数正常或轻度增多，只有不到10%的病例细胞数超过500106L，分类计数以淋巴细胞或单核细胞为主，蛋白质大多正常或轻度增高，糖和氯化物含量正常，病毒的特异性IgM抗体和PCR法检测呈阳性，少数患儿脑脊液可完全正常。2脑电图 对病脑的诊断有一定价值。目前，国内研究报道病脑时EEG异常率为78%100%，通常为非特异性慢波增多，少数为正常EEG。病脑时，正常EEG主要见于以下情况：（1）小婴幼儿尤其是2岁以内的病脑患儿；（2）病脑超早期进行EEG检查时；（3）病脑脑干脑炎型；（4）脑皮质不受累，广泛深层

13、脑白质受累；（5）病脑小脑炎型。当EEG正常而临床高度怀疑病脑时，应尽早做脑脊液及颅脑MRI检查。3颅脑CT及MRI检查 一般7天后病脑的颅脑CT及MRI改变才明显，头部CT扫描显示病脑炎症病变区为低密度，头颅MRI显示为T1WI为低信号，T2WI为高信号，T2WI显示病变更清晰，多在皮层及皮层下白质，多发斑片状长T2高信号，为水肿、脱髓鞘、坏死、梗塞。单纯疱疹病毒性脑炎时头部CT或MRI显示特征性改变，脑损害有半数病例局限于一侧，亦可累及双侧，但一侧比另一侧严重，多表现为颞叶、边缘系统、额叶及枕叶T2WI白质内大片高信号，为炎性水肿表现，受损区脑皮质呈脑回状高信号，病变区可见软化、出血、梗塞

14、、坏死。五五 病毒性脑炎的诊断标准病毒性脑炎的诊断标准 1 急性或亚急性起病，多有发热；2 有脑实质损害的症状和体征；3 脑脊液呈非化脓性改变；4 病毒病因学检查呈阳性；5 脑电图检查广泛的慢波增多；6 除外其它诊断。六六 病毒性脑炎的鉴别诊断病毒性脑炎的鉴别诊断 1 病脑与感染后脑炎 后者是一独立的疾病 （1）该 病多发生在中枢神经系统以外的病毒性疾病、疫苗接种或其它致病性微生物感染之后，多在1-3周后，在原发感染消退时出现脑症状；（2）病因为过敏反应或自身免疫反应；（3）病理改变主要为脱髓鞘病变；（4）在脑和脑脊液中不能分离出病毒。分为脑型、脑脊髓型和脊髓型。2 病脑与肺炎支原体脑炎 肺炎

15、支原体脑炎的特点：（1）大部分在呼吸道感染后并发，部分同时合并呼吸道感染，少数以神经系统症状为首发。（2）临床多表现为脑炎及脑膜炎。（3）肺炎支原体感染后一周左右，血和脑脊液特异性MPIgM或MPDNA阳性。（4）大环内酯类抗生素治疗有效。3 病脑与多发性硬化症（MS）（1）发病以免疫和脱髓鞘性损害有关，主要损害脑白质。（2）脑脊液出现寡克隆带区，且长时间持续存在。（3）具有特征性的神经影象学检查，头颅CT、MRI显示典型MS病灶多不对称，大小不一，新旧MS斑、异常铁沉积及脑萎缩可同时存在，无占位效应。（4）MS多呈复发-缓解、反复发作病程，反复发病后病情可逐渐加重，预后不佳。3 病脑与不典型

16、化脓性脑膜炎 （1）注意前驱病史；（2）脑脊液改变不典型时，3天后复查脑脊液检查，并注意脑脊液细菌培养；（3）动态观察血常规、血沉、C反应蛋白、降钙素原等；（4）必要时复查头颅CT或MRI检查。七七 病毒性脑炎的治疗病毒性脑炎的治疗 治疗原则：（1）保证足够的热卡和营养物质；（2）有效退热，控制体温在正常范围；（3）及时止惊，防止惊厥性脑损伤；（4）降低颅内压；（5）及早抗病毒治疗；（6）合理应用激素、丙种球蛋白、干扰素、纳洛酮等；（7）给予营养脑细胞的药物。1 重症病脑的治疗 （1）昏迷时 可早期、大剂量使用纳络酮：首剂剂量0.40.8mg，稍稀释后静脉注射，以后按0.41.2mg每30mi

17、n至2 4h重复静脉点滴，病情稳定后1224h停用。（2）治疗颅内高压第一线药物：a 20%甘露醇：每次0.51.0gkg，于20 30min静注或快速滴入；b 激素：首选地塞米松 每次0.51.0mgkg，每天3次，2天后减量，减至每次0.10.5mgkg，应用3-7天；c 速尿：每次0.52mgkg，静注或肌注，每天可24次；d 10%甘油 每次0.51.0gkg加于10%葡萄糖内静滴，60120min滴完，间隔36h1次，亦可口服或鼻饲甘油每次0.51.0g；e 人血白蛋白 20%白蛋白每次0.51.0gkg。3 控制惊厥 首选地西泮静注 4 抗病毒治疗 阿昔洛韦、更昔洛韦 、干扰素 、

18、新型抗病毒药 5 激素治疗 大剂量甲基泼尼松龙15 20 mgkg.d3d与大剂量丙种球蛋白 1.0 gkg.d2d 5 大剂量丙种球蛋白 400mgkg.d，连用5d；1.0 gkg.d，连用2d；2.0 gkg.d，用1d。6 营养脑细胞 （1）脑活素、胞二磷胆碱、脑复康、1，6二磷酸果糖；（2）西比灵、尼莫地平；（3）纳洛酮；（4）神经生长因子；（5）神经节苷酯；（6）B族维生素 维生素B1、B6、B12。7 高压氧治疗 八八 病脑的预后病脑的预后 与年龄、病情、病程、治疗等有关。谢谢 谢谢 !v9、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。22.10.1622.10.16Sunday,Oct

19、ober 16,2022v10、低头要有勇气，抬头要有低气。*10/16/2022 6:51:07 AMv11、人总是珍惜为得到。22.10.16*Oct-2216-Oct-22v12、人乱于心，不宽余请。*Sunday,October 16,2022v13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。22.10.1622.10.16*October 16,2022v14、抱最大的希望，作最大的努力。2022年10月16日星期日*22.10.16v15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2022年10月*22.10.16*October 16,2022v16、业余生活要有意义，不要越轨。*10/16/2022v17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。*22.10.16谢谢大家谢谢大家