严重创伤大出血的早期处理欧洲指南解读

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1、2021/6/161张 茂浙江大学医学院附属第二医院急诊医学科浙江大学急救医学研究所严重创伤大出血的早期处理2013严重创伤出血和凝血病处理的欧洲指南2021/6/162一、背 景2021/6/163创伤是当今世界面临的一个普遍问题！2000年全球死于创伤的人数约500万，占全球死亡总数的9。2021/6/164创伤死亡的三大主要原因大出血严重颅脑损伤脓毒症/多脏器功能衰竭早期后期其中，未控制的创伤后大出血是可预防死亡的首要原因！2021/6/165Injury,2009,40(9):907911.2021/6/166创伤大出血死亡三联征2021/6/167严重创伤后的凝血功能障碍非常普遍！I

2、njury,Int.J.Care Injured(2007)38,2983042021/6/168创伤性凝血病对预后有着重要的影响Injury,Int.J.Care Injured(2007)38,2983042021/6/169Niles SE,et al.J Trauma,2008,64(6):1459-1463.入院时有凝血功能异常的创伤患者死亡率增加46倍2021/6/1610严重创伤大出血处理的欧洲指南 2007年 2010年 2013年2021/6/1611STOP the Bleeding Campaign 2013Search for patients at risk of c

3、oagulopathic bleedingTreat bleeding and coagulopathy as soon as they developObserve the response to interventionsPrevent secondary bleeding and coagulopathyCritical Care 2013,17:R762021/6/1612严重创伤大出血规范处理的内容I.Initial resuscitation andprevention of further bleedingII.Diagnosis and monitoring of bleedi

4、ngIII.Tissue oxygenationfluid and hypothermiaV.Management of bleedingand coagulationIV.Rapid control ofbleedingVI.Treatment pathway2021/6/1613二、早期复苏和防止进一步出血2021/6/1614 R1:对于需要紧急外科手术止血的患者，应尽量缩短受伤至手术的时间（1A）R2:开放性四肢损伤存在威胁生命的大出血，在外科手术前推荐使用止血带（1B)R3:对于没有脑疝征象的创伤患者，推荐开始机械通气时采用正常的通气量(1C)2021/6/1615World J S

5、urg(2007)31:15071511超过50%的创伤死亡发生在伤后24h内2021/6/1616止血带是控制大出血最简单有效的措施J Trauma.2012;72:8693.2021/6/1617J Trauma.2008;64:S28 S37院前使用止血带可以有效控制出血2021/6/1618伴有出血的TBI不宜过度通气的机制 减少静脉回流，导致低血压、心血管衰竭 谷氨酸的释放，神经功能损伤 低碳酸血症，细胞凋亡，加重原有损伤2021/6/1619三、诊断和监测出血2021/6/1620R4:临床医生应根据患者的生理指标、损伤的解剖类型、损伤机制以及患者对初始复苏的反应，综合评估患者出血

6、的程度(1C)R5:对于明确出血部位的失血性休克患者，如果初始的复苏无效，应立即采取控制出血的措施(1B)R6:对于未明确出血部位的失血性休克患者，推荐立即采取进一步的评估(1B)2021/6/1621 R4:临床医生应根据患者的生理指标、损伤的解剖类型、损伤机制以及患者对初始复苏的反应，综合评估患者出血的程度(1C)Critical Care2013,17:R762021/6/162222Am Surg.1992 Oct;58(10):622-6.J Trauma.2002;53:446 4512021/6/162323R6:对于未明确出血部位的失血性休克患者，推荐立即采取进一步的评估(1B

7、)出血源头出血程度R7R8R9R10R11R122021/6/162424R7：对于怀疑有躯干部损伤的患者，推荐早期进行影像学检查（FAST/CT）以明确有无胸腹腔游离液体（1B)R8：对于存在明显腹腔积液而血流动力学不稳定的患者，应采取紧急的干预措施（1A)R9：对于血流动力学稳定的患者，推荐使用CT进行进一步的评估（1B)明确出血的源头ImagingInterventionFurther assessment2021/6/1625FAST评估对严重创伤有较好的诊断价值Chi LT.Int J Emerg Med,2008,1:1831872021/6/1626FAST评估缩短术前和住院时间

8、，减少CT检查、并发症和费用Lawrence AM.Ann Emerg Med,2006,48:227-235.2021/6/1627J Trauma.2012;72:553559.2021/6/1628WBCT对创伤患者病死率的影响2021/6/162929出血程度的评估 R10：不推荐单独使用红细胞（Hct）检测作为评估出血程度的独立实验室指标（1B)R11：推荐检测血清乳酸或碱剩余作为评估、检测出血和休克程度的敏感指标（1B)R12：推荐常规评估创伤后的凝血病，包括早期、重复、和联合检测凝血酶原时间（PT)、部分凝血活酶时间（APTT)、纤维蛋白原和血小板（1C)。推荐使用血栓弹力图帮助

9、明确凝血病的特征和指导止血治疗（1C)。2021/6/1630 R10：不推荐单独使用红细胞（Hct）检测作为评估出血程度的独立实验室指标（1B)容易受到复苏策略的影响（静脉输注液体或浓缩红细胞）失血早期患者Hct可保持正常（代偿需要时间）Am J Emerg Med.1998 Mar;16(2):150-32021/6/1631 R11：推荐检测血清乳酸或碱剩余作为评估、检测出血和休克程度的敏感指标（1B)Anesthesiology.2012 Dec;117(6):1276-882021/6/1632 R12.1：推荐常规评估创伤后的凝血病，包括早期、重复、和联合检测凝血酶原时间（PT)、

10、部分凝血活酶时间（APTT)、纤维蛋白原和血小板（1C)。R12.2:推荐使用血栓弹力图帮助明确凝血病的特征和指导止血治疗（1C)。2010版推荐为（2C)2021/6/1633中华创伤杂志,2011,27(12)：1115-1117.中华创伤杂志,2013,29(1)：10-14.2021/6/1634四、重视组织氧合、输液和低体温2021/6/1635 R13.1：对于没有脑损伤的患者，在严重出血控制之前应将收缩压维持在80-90mmHg（1C)J Trauma.2008;64:280 2852021/6/1636 R13.2：对于合并严重颅脑损伤（GCS8）的失血性休克患者，应该维持平均

11、动脉压80mmHg（1C)Injury,Int.J.Care Injured 43 (2012)18331837Neurosurgery.2013 Mar;72 Suppl 2:84-92The acute cardiopulmonary management of patients with cervical spinalcord injuries.2021/6/163737 R14.1：对于低血压的创伤出血患者应该进行液体治疗（1A)R14.2：首先选择使用晶体液（1B）R14.3：对于合并严重颅脑损伤的患者，应避免使用低渗溶液如乳酸格林氏液（1C)R14.4：如果选用胶体液，应该在相应制

12、剂规定的剂量范围之内（1B)R14.5：对于钝性伤和颅脑损伤的患者，建议在早期可以使用高渗溶液，但与晶体液和胶体液相比并无明显优势（2B)R14.6：对于血流动力学不稳定的躯干穿透伤患者，推荐使用高渗液体（2C)关于输液的选择2021/6/1638 R14.2：首先选择使用晶体液（1B）R14.3：对于合并严重颅脑损伤的患者，应避免使用低渗溶液如乳酸格林氏 液（1C)Cochrane Database Syst Rev.2013 Feb 28;2:CD0005672021/6/1639 R14.4：如果选用胶体液，应该在相应制剂规定的剂量范围之内（1B)急性肾损伤、破坏凝血功能是不同HES液的

13、不良反应。N Engl J Med.2008 Jan 10;358(2):125-392021/6/1640羟乙基淀粉被FDA黑框警告：成人重症患者不应使用HES溶液对危重成人患者包括脓毒症及ICU监护患者，不应使用HES溶液。对肾功能障碍患者禁止使用HES溶液。一旦出现肾损伤征候立即中止使用HES。有病例报告指出使用HES之后90天，仍需肾脏替代疗法，因此应当对所有患者进行至少90天的肾功能监测。禁止已建立体外循环的开胸手术患者使用HES，以避免大出血。一旦出现凝血紊乱立即中止使用HES。http:/www.fda.gov/BiologicsBloodVaccines402021/6/164

14、1 R14.5：对于钝性伤和颅脑损伤的患者，建议在早期可以使用高渗溶液，但与晶体液和胶体液相比并无明显优势（2B)Cochrane Database Syst Rev.2011 Mar 16;(3):CD0005672021/6/1642 R14.6：对于血流动力学不稳定的躯干穿透伤患者，推荐使用高渗液体（2C)Conclusion:For patients with penetrating injuries to the torso that result inhypotension,initial fluid resuscitation with HSD is beneficial ini

15、mproving survival,especially if surgery is subsequently required.J Trauma.2003;54:S144 S1482021/6/1643 R15.1：对液体复苏无效的患者，推荐使用缩血管药物来维持目标的动脉血压（2C)R15.2：对于心功能不全的患者，推荐使用正性肌力药物（2C)2021/6/164444 R16.1：推荐早期采用措施减少热量丢失，对低体温的患者进行复温，以达到并维持正常的体温（1C)R16.2：对于合并颅脑损伤的患者，一旦其它部位的出血得到控制，建议使用3335的低温治疗并维持48h（2C)最易收益人群为GC

16、S 4-7的患者应在伤后3h内启动通过头颅和颈部的降温达到选择性的降低颅脑温度低温治疗应持续48h以上复温应持续24h以上脑灌注压应维持在50mmHg以上2021/6/1645 R17：推荐将血红蛋白值维持到79g/dl（1C)2021/6/1646五、迅速控制出血2021/6/1647 R18：推荐使用填塞、直接外科手术止血以及局部止血措施达到早期控制腹腔出血。对于严重大出血濒临衰竭状态的患者，主动脉钳夹可作为辅助的措施（1C)2021/6/1648 R19:对于有失血性休克的骨盆环破裂的患者，推荐立即采用骨盆环关闭和稳定的措施（1B)2021/6/1649 R20：对于骨盆环稳定后持续血流

17、动力学不稳定的患者，推荐早期实施腹膜外填塞、动脉造影栓塞或外科手术控制出血（1B)2021/6/1650主动脉内球囊堵塞技术临时止血2021/6/1651R21.1：对于合并重度失血性休克、有持续出血和凝血病征象的严重创伤患者，推荐实施损伤控制外科（1B)R21.2：其它需要实施损伤控制外科的情况包括严重凝血病、低体温、酸中毒、难以处理的解剖损伤、耗时的操作、同时合并腹部以外的严重创伤（1C)R21.3：对于血流动力学稳定且不存在上述情况的患者，推荐实施确定性外科手术（1C)512021/6/1652 R22：对于实质脏器损伤伴有静脉出血或中等程度的动脉出血，推荐联合使用局部止血药物、其它外科

18、方法或填塞止血（1B)使用局部止血药物时应注意：a.手术的类型b.费用c.凝血功能d.出血程度e.不同局部止血药的不同特性局部止血药的种类：a.胶原类b.明胶类c.纤维类d.纤维蛋白、粘合剂e.多糖类f.无机类（蒙脱石）2021/6/1653六、出血和凝血功能障碍的处理2021/6/1654 R23：推荐尽早检测并采取措施维持凝血功能（1C)通常要送到中心实验室检测，耗时长（2060 min）常规指标只反映凝血初始阶段的功能体外检测不能真实反映体内的凝血功能血小板计数和纤维蛋白原只提供数值，不能反映功能床旁快速检测技术（point-of-care test）血小板功能检测血栓弹力图（TEG）2

19、021/6/1655R24.1：对于出血或存在大出血风险的患者，推荐尽早使用氨甲环酸，首剂1g（给药时间大于10min），后续1g输注持续8h（1A)R24.2：创伤出血患者应该在伤后3h内使用氨甲环酸（1B)R24.3：建议制定创伤出血处理流程，考虑在患者转送医院的途中应用首剂的氨甲环酸（2C)2021/6/1656Anaesth Intensive Care 2011;39:46-54 R25.对于大量输血的患者，推荐监测血浆离子钙水平并维持在正常范围。（1C）2021/6/1657R26.1：对于大出血的患者，推荐早期应用血浆（新鲜冰冻血浆或病原体灭活的血浆）(1B)或纤维蛋白原（1C)

20、R26.2：如果需要继续使用血浆，建议血浆:红细胞的输注比例至少达到1:2（2C)R26.3：对于没有大量出血的患者不推荐使用血浆（1B)J Trauma,2007,63(4):805-813.2021/6/1658R27.1：如果患者有大出血，血栓弹力图提示功能性纤维蛋白原缺乏或血浆纤维蛋白原水平1.52.0g/l，推荐输注纤维蛋白原或冷沉淀（1C)R27.2：推荐的起始剂量纤维蛋白原为34g，冷沉淀为50mg/Kg。对于70Kg的成人，大约相当于1520单位。然后根据血栓弹力图和纤维蛋白原的检测水平指导是否继续输注（2C)J Trauma.2008;64:S79 S85.2021/6/16

21、5959Transfusion in trauma:thromboelastometry-guidedcoagulation factor concentrate-based therapy versusstandard fresh frozen plasma-based therapyCritical Care 2011,15:R832021/6/1660R28.1：推荐输注血小板以维持血小板计数大于50109 /L（1C)R28.2：对于持续出血和或创伤性脑损伤的患者，建议将血小板计数维持在100109/L以上（2C)R28.3：建议输注的起始剂量为48单位血小板，或者1个全血单位的血小板

22、（2C)J Trauma.2009;66:S77S85.2021/6/166161 R29.1：建议对接受抗血小板治疗的大出血或者颅内出血的患者输注血小板（2C)R29.2：如果患者单独使用阿司匹林，建议使用去氨加压素（0.3ug/Kg）（2C)R29.3：对于接受或怀疑接受抗血小板治疗的患者，建议检测血小板功能（2C)R29.4：如果明确血小板功能不良且患者存在持续的微血管性出血，建议使用浓缩血小板治疗（2C)2021/6/1662621.部分未使用抗血小板药物的患者，呈现血小板功能抑制2.20%-30%的患者对阿司匹林或氯吡格雷没有反应3.联合使用抗血小板药物对血小板的抑制作用更强常规检测

23、血小板功能，识别隐匿的血小板功能抑制以及减少不必要的血小板输注2021/6/1663 R30.1：对于使用抑制血小板药物和血管性血友病的患者，建议使用去氨加压素（0.3ug/Kg）（2C)R30.2：不建议在创伤出血患者中常规使用去氨加压素（2C)2021/6/166464 R31.1：对于口服维生素k依赖抗凝药的患者，推荐早期使用浓缩的凝血酶原复合物进行紧急拮抗（1B)R31.2：如果实施基于浓缩凝血酶原复合物的目标导向治疗策略，对于血栓弹力图提示有凝血启动延迟的出血患者，建议使用凝血酶原复合物（2C)2021/6/166565CASE REPORTUse of rotation throm

24、boelastometry(ROTEM)to achievesuccessful treatment of polytrauma with fibrinogenconcentrate and prothrombin complex concentrateAnaesthesia,2010,65,pages 1992032021/6/166666 R32.1：对于使用或怀疑使用抗a因子药物如利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班的患者，建议检测底物特异性的抗a因子活性（2C)R32.2：如果存在致命性出血，建议使用大剂量的凝血酶原复合物（25-50U/Kg）以逆转利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班的效应（2C）R

25、32.3：对于口服或怀疑口服凝血酶抑制剂（达比加群）的患者，不建议使用凝血酶原复合物（2B)2021/6/1667Randomized,Placebo-Controlled,Crossover Study inHealthy Subjects Reversal of Rivaroxaban and Dabigatran byProthrombin Complex ConcentrCirculation.2011;124:1573-15792021/6/1668 R33.1：对于已经采取标准的控制出血的努力和最佳的传统止血措施的患者，如果持续存在大出血和创伤性凝血病，建议使用基因重组的活化因子（

26、Rfa）（2C)R33.2：对于单独颅脑损伤引起的颅内出血，不建议使用Rfa（2C)2021/6/1669rFVIIa减少钝性伤员红细胞输注量，对穿透伤患者及总体死亡率没有影响Boffard KD,et al.J Trauma,2005,59(1):8-15.2021/6/1670Br J Haematol.2011 Mar;152(5):667-92021/6/1671 R34.1：建议尽早采用物理措施预防深静脉血栓，包括间歇性气囊加压装置（IPC)和/或抗血栓弹力袜（2C)R34.2：推荐出血控制后24h内使用药物预防血栓（1B)R34.3：不推荐常规使用下腔静脉滤器预防血栓（1C)202

27、1/6/1672七、救治流程2021/6/1673 R35.推荐每家医疗机构对创伤出血患者实施具有循证医学依据的救治流程。（1C）R36.推荐使用救治核查表单以指导临床处理。（1B）R37.推荐每家医疗机构在日常质量管理中，应该包括对救治流程遵循情况的评估。（1C）2021/6/1674Crit Care Med 2012;40:778786遵循指南能够改善严重创伤的救治效果！2021/6/16751.成人ICU内新出现发热的处理指南（2008版）.中华急诊医学杂志,2009,18(4):352-354.2.成年危重患者营养评估与支持治疗指南.中华急诊医学杂志,2009,18(8):802-8

28、03.3.美国西部创伤学会关于血流动力学不稳定骨盆骨折的处理指南.中华急诊医学杂志,2009,18(8):801-802.4.成人创伤与危重患者红细胞输注指南.中华急诊医学杂志,2010,19(6):580-581.5.钝性脑血管损伤临床处理指南.中华急诊医学杂志,2010,19(6):582.6.严重创伤出血处理的欧洲指南（2010年版）.中华急诊医学杂志,2010,19(8):795-796.7.腹部穿透伤选择性非手术治疗的实践指南.中华急诊医学杂志,2010,19(8):796.8.孕妇创伤的诊断和处理指南.中华急诊医学杂志,2010,19(10):1013.9.成人非糖尿病危重患者血糖

29、控制国际指南.中华急诊医学杂志,2010,19(12):1244.10.欧洲危重病医学会关于急性胃肠损伤的定义和处理指南.中华急诊医学杂志,2012,21(8):812-814.11.美国西部创伤学会关于肢体毁损伤处理的指南.中华急诊医学杂志,2012,21(9):957-960.12.美国东部创伤外科学会关于骨盆骨折出血处理的指南.中华急诊医学杂志,2012,21(9):960-961.2021/6/16762021/6/1677Checklist具有很高的实用价值2021/6/16782021/6/1679严重创伤救治过程的质控是提高救治效果的重要保证！2021/6/1680对早期复苏无效的低血压患者从受伤至启动止血措施的时间从入院至得到全套血液检查结果的时间离开急诊室前使用TXA的患者比例不明确出血来源的出血患者从入院至CT检查的时间损伤控制外科的执行情况血栓预防的执行情况创伤大出血规范处理的质量监控指标2021/6/1681 SOP Checklist PDCA QCC 规范与质量提高严重创伤救治水平的保障2021/6/1682 若有不当之处，请指正，谢谢！若有不当之处，请指正，谢谢！