第四章-居民健康档案

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1、1案例分享一位61岁的老大娘因血压升高，头晕耳鸣来到社区卫生服务中心看病经过询问得知她是8个月前来到在本辖区居住的女儿家帮助带外孙 按照服务规范要求，应该为其提供什么公共卫生服务项目？为其建立健康档案 纳入高血压患者健康管理 掌握：个人健康档案的具体内容掌握：个人健康档案的具体内容 熟悉：居民健康档案的建立、管理与使用熟悉：居民健康档案的建立、管理与使用 了解：建立居民健康档案的目的与作用了解：建立居民健康档案的目的与作用7居民健康档案定义居民健康档案定义 是医疗卫生机构为城乡居民提供医疗卫生服务过程的规范是医疗卫生机构为城乡居民提供医疗卫生服务过程的规范记录。是以居民记录。是以居民个人健康个

2、人健康为核心，为核心，贯穿贯穿整个生命过程整个生命过程涵涵盖各种盖各种健康相关因素健康相关因素的系统文件的系统文件。第一节第一节 建立居民健康档案的目的与作用建立居民健康档案的目的与作用8包涵四个要素包涵四个要素出生出生死亡死亡9 1.建立社区居民健康档案，能够了解社区居民的建立社区居民健康档案，能够了解社区居民的健康状况健康状况 2.掌握社区居民主要掌握社区居民主要健康问题健康问题及及社区卫生资源利社区卫生资源利用情况用情况 3.有针对性有针对性的提供社区卫生服务：的提供社区卫生服务：筛选筛选高危人群高危人群，开展开展疾病管理疾病管理，采取针对性，采取针对性预防措施预防措施一、一、建立建立居

3、民健康建档的目的居民健康建档的目的 1.1.为制定卫生政策提供依据为制定卫生政策提供依据 2.2.为解决社区居民健康问题提供为解决社区居民健康问题提供 依据依据 3.3.为评价社区卫生服务质量和技为评价社区卫生服务质量和技 术水平提供依据术水平提供依据 4.4.为司法工作提供参考依据为司法工作提供参考依据 5.5.位护理教学与科研提供信息位护理教学与科研提供信息 资料资料 二、建立二、建立居民健康档案的作用居民健康档案的作用 2002 2002年美国、澳大利亚等国家提出了卫生保健全面信息化发展战略、将发展电子化健康档案作为卫生信息化发展的重要方向国外现状国外现状三、社区居民健康档案的发展现状三

4、、社区居民健康档案的发展现状 国内外现状国内外现状国内现状国内现状国内现状国内现状 大多数地方的健康档案只注重形式，不注重内涵；只注重数量，不注重质量。无法满足居民连续性、综合性、协调性整体性人性化和个性化的卫生服务需求。社区居民健康档案的不足社区居民健康档案的不足 居民建档积极性不高、信息利用不充分 死档管理：多数单位都是档案建立起来就存在档案柜里，或录入计算机后就没有去管理 采集难、动态难、共享难仍是社区卫生服务中心推广健康档案的三道坎。四、社区居民健康档案目前四、社区居民健康档案目前 存在的不足存在的不足第二节第二节 居民健康档案的类型与内容居民健康档案的类型与内容健康健康体检体检个人个

5、人基本基本信息信息重点人重点人群健康群健康管理记录管理记录其他其他医疗卫生医疗卫生服务记录服务记录基础信息：姓名、性别、联系电话等基础信息：姓名、性别、联系电话等基本健康信息和既往史、家族史等基本健康信息和既往史、家族史等一般状况、生活方式、医学相关检查一般状况、生活方式、医学相关检查中医体质辨识、健康问题等中医体质辨识、健康问题等0-6岁儿童、孕产妇检查记录、岁儿童、孕产妇检查记录、预防接种卡、高血压、预防接种卡、高血压、2型糖尿病型糖尿病病人随访记、精神病病人管理记录病人随访记、精神病病人管理记录包括上述记录之外的其他接诊、包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等转诊、会诊记录等194

6、.3 预防接种卡预防接种卡4.4 高血压患者随访服务记录表高血压患者随访服务记录表4.5 2型糖尿病患者随访服务记录型糖尿病患者随访服务记录表表4.6 重性精神疾病患者管理记录表重性精神疾病患者管理记录表4.6.1 重性精神疾病患者个人信息重性精神疾病患者个人信息补充表补充表4.6.2 重性精神疾病患者随访服务重性精神疾病患者随访服务记录表记录表5.其他医疗卫生服务记录表其他医疗卫生服务记录表5.1 接诊记录表接诊记录表5.2 会诊记录表会诊记录表6.居民健康档案信息卡居民健康档案信息卡个人健康档案内容个人健康档案内容20编码统一为17位，第一段为6位数字，表示县及县以上的行政区划，统一使用中

7、华人民共和国行政区划代码（GB2260）；第二段为3位数字，表示乡镇(街道)，按照国家标准县以下行政区划代码编码规则（GB/T10114-2003）编制；第三段为3位数字，表示村民委员会或居民委员会，根据当地有关部门确定的编码规则进行编制；第四段为5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。在填写健康档案的其他表格时，必须填写居民健康档案编号，但只需填写后8位编码。建档居民的身份证号作为统一的身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础。212223记录居民个人相对不变化的基本信息个人基本信息表个人基本信息表24个人基本信息表个人基本信息表25个人基本信息表个人基本信息表26个人

8、基本信息表个人基本信息表健康体检表健康体检表健康体检包括：一般健康检查生活方式健康状况及其疾病用药情况健康评价等28健康体检表健康体检表2930打*为选做项查体查体有选择性有选择性脏器功能脏器功能 31辅辅助助检检查查有选择性有选择性3233住院治疗情况 主要用药情况 非免疫规划预防接种史 健康评价健康指导填表说明3637383940 中医体质辨识中医体质辨识中医体质辨识中医体质辨识*平和质平和质1 1是是 2 2基本是基本是 气虚质气虚质1 1是是 2 2倾向是倾向是 阳虚质阳虚质1 1是是 2 2倾向是倾向是 阴虚质阴虚质1 1是是 2 2倾向是倾向是 痰湿质痰湿质1 1是是 2 2倾向是

9、倾向是 湿热质湿热质1 1是是 2 2倾向是倾向是 血瘀质血瘀质1 1是是 2 2倾向是倾向是 气郁质气郁质1 1是是 2 2倾向是倾向是 特秉质特秉质1 1是是 2 2倾向是倾向是 42其他医疗卫生服务记录表其他医疗卫生服务记录表 接诊记录表 会诊记录表 双向转诊单 居民档案信息卡接诊记录表接诊记录表会诊记录表会诊记录表 双向转诊单双向转诊单双向转诊单双向转诊单双向转诊（回转）单双向转诊（回转）单双向转诊（回转）单双向转诊（回转）单居民健康档案信息卡居民健康档案信息卡居民健康档案信息卡居民健康档案信息卡家庭家庭评估评估资料资料家庭家庭基本基本资料资料家庭主要家庭主要健康问题健康问题及问题及问

10、题描述描述家庭成员家庭成员健康资料健康资料家庭基本信息、家庭环境状况、家家庭基本信息、家庭环境状况、家庭经济状况、家庭成员基本情况庭经济状况、家庭成员基本情况一般的家庭结构、家庭生活周期、家一般的家庭结构、家庭生活周期、家庭功能、结构、家庭内外部资源、家庭功能、结构、家庭内外部资源、家庭压力、家庭危机等庭压力、家庭危机等家庭生活事件、行为生活方式、家庭生活事件、行为生活方式、家庭遗传性疾病、与健康相关家庭遗传性疾病、与健康相关问题问题同个人健康档案内容同个人健康档案内容社区社区卫生服务卫生服务资源资源社区社区基本基本资料资料社区卫生社区卫生服务状况服务状况社区居民社区居民健康状况健康状况社区自

11、然环境、社区社会环境、社社区自然环境、社区社会环境、社区经济水平、社区的组织结构区经济水平、社区的组织结构社区卫生服务机构、社区卫生人力社区卫生服务机构、社区卫生人力资源资源门诊服务、住院服务、转会诊门诊服务、住院服务、转会诊服务、家庭服务服务、家庭服务社区人口学资料、社区居民患病社区人口学资料、社区居民患病资料、居民死亡率、居民健康资料、居民死亡率、居民健康危险因素评估资料危险因素评估资料 如实地记载、不因某种需要而如实地记载、不因某种需要而任意改变、具有法律效力任意改变、具有法律效力 按医学科学通用规范记录按医学科学通用规范记录图表、文字、计量单位图表、文字、计量单位 科学性科学性 完整性

12、完整性 真实性真实性第三节第三节 居民健康档案的建立、管理与居民健康档案的建立、管理与使用使用56一、居民健康档案的建立一、居民健康档案的建立 对象对象 档案建立的档案建立的基本原则基本原则：辖区内辖区内常住常住居民，居民，包括居住居住半年以上半年以上的户的户 籍及非户籍居民籍及非户籍居民 一、居民健康档案建立一、居民健康档案建立 对象对象一一、居民居民健康健康档案档案的建立的建立 建档建档途径途径（方式）（方式）患者就诊 通过入户服务（调查）疾病筛查 健康体检多元化信息采集方式多元化信息采集方式59服务流程服务流程档案建立流程图档案建立流程图60二、居民健康档案的管理与使用建立二、居民健康档案的管理与使用建立 管理管理1.统一存放（统一存放（绿色代表一般绿色代表一般档案、红色代表高血压病人档档案、红色代表高血压病人档案、黄色代表糖尿病病人档案案、黄色代表糖尿病病人档案）2.终身保存终身保存3.定期更新整理定期更新整理4.遵守档案安全制度遵守档案安全制度5.档案信息电子化档案信息电子化61服务流程服务流程档案管理流程图档案管理流程图62二、居民健康档案的管理与使用二、居民健康档案的管理与使用 使用使用1.1.到机构就诊到机构就诊2.2.入户服务或随访重点入户服务或随访重点管理人群管理人群3.3.转、会诊服务转、会诊服务4.4.周期性健康检查周期性健康检查63