《课件静脉输液》PPT课件.ppt

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1、,输液治疗护理实践指南,护理部 韩金红,前 言,统一的推荐分级，以牛津分类为基础的A,B,C,D四级分类。,输液治疗的感染 控制和护理安全,输液穿刺工具 的种类及应用,输液治疗的 维护与管理,输液治疗的感染 控制和护理安全,输液穿刺工具 的种类及应用,输液治疗的 维护与管理,感染控制的一般原则,输液是一种将无菌药液直接滴入人体静脉内的治疗方法【1】。随着医疗技术水平的不断进步，它作为一种迅速有效的给药方法在多种治疗途径中占有不容置疑的首要地位。,【背景】,【1】殷磊,静脉输液与输血.护理学基础.人民卫生出版社.2000.,感染控制的一般原则,由于输液治疗操作会破坏人体的防御屏障，使患者置于发生

2、局部或系统感染等并发症的危险当中，包括局部感染，导致相关血流感染（CRBSI），静脉炎以及其它一些迁徒性感染灶（如肺脓肿，脑脓肿，骨髓炎，眼内炎等）【2】。因此在执行输液治疗时，必须严格执行无菌技术操作原则和规程，以有效预防和控制输液治疗相关的感染，保证输液治疗的护理安全。,【背景】,2 美国CDC.预防血管内导管相关性血流感染指南.1999.,感染控制的一般原则,【证据】,感染是指发现并存在病原微生物的增长【3】。手握活塞进行抽吸药液的污染率随抽动活塞的次数增加而增加，而手持注射器活塞柄抽吸药液的污染和活塞上的抽动次数无密切关系【4】。,【3】北京护理学会.北京国际静脉输液交流大会专题讲座及

3、论文汇编.2008. 【4】李武平.医院感染管理手册.第四军医大学出版社.2008.,感染控制的一般原则,【证据】,美国疾病控制中心认为导管接口是导致管内微生物定植的一个重要原因，尤其是较长时间的留置导管【5,6】。研究表明，导管留置时间超过1周后，由于输液接口导致的导管相关感染占51%，这与不规范操作有很大关系。,【5】Sitges-Ssrra A .A randomized trial On the effect of tubing changes on hub contamination and catheter sepsis P arenteral nutrition and dura

4、tion. 1985. 【6】Raad I ,Ultrastructural Analysis of indwelling vascular catheters :1993.,感染控制的一般原则,【证据】,与外周静脉导管相比，中心静脉导管发生感染的危险率更高，在置管时防护屏障就需要更加严格，应使用最大限度的无菌防护屏障（如口罩，帽子，无菌手套，无菌衣和大的无菌巾），与其标准防护（如无菌手套和小的无菌巾）相比可以显著降低CRBSI的发生率【7,8】。虽然没有研究表明经外周穿刺置入中心静脉导管（PICC）和中等长度导管使用上述防护措施是否有效，但PICC也应使用最大限度的防护屏障。,【7】Merm

5、el LA ,the pathogenesis and edipemionlogy of catheter-re-lated infection with pulmonary artery Swan-Ganz catheters.1991. 【8】Read 11.Prevention of central venous catheter-related infections by using maximal sterile barrier precautions during Insertion.Infect Control Hosp E pidemiol.1994.,感染控制的一般原则,【证

6、据】,有研究表明，护士对导致静脉炎危险因素，严重程度，评估能力能减少静脉炎的发生【9】。英国在成人外科病房的一项研究表明：86.2%的护士在导管留置72h时按操作规程更换外周静脉导管，而有13.8%的护士没有按规定时间更换导管，延长了导管保留时间，增加了静脉炎的发生率【10】。,【9】Campbell L .complications and length of hospital stay .1998. 【10】Biswas.Clinical audit documenting insertion data of peripheral intravenous cannulae.2007.,感染

7、控制的一般原则,【证据】,美国过去的20年研究报告显示，感染的危险性随着无菌操作技术的标准化而下降【11-13】，接受过专业培训的静脉治疗小组人员对降低导管相关性感染，相关并发症有显著作用【14-16】，由操作不熟练的人员进行操作和护理会造成导管发生细菌种植和相关血流感染的危险性增加【13,17】，同时当护理人员的数量降低时，会导致人员教育培训和输液治疗操作、导管等维护等问题的出现，从而使感染的危险性增加【18】。,11SherertzRJ ,Ely EW, Westbrook DM ,et al. Education of physicians-in-training can decreas

8、e the risk for vascular catheter infection .Ann Intern Med ,2000. 12Murphy LM ,Lipman To. Centeal venous catheter care in parenteral nutrition: areview.parenter Enteral Nutr,1987. 13Eggimann P ,Harbarth S ,consstantin MN ,et al .Impact of a prevention nstrategy targeted at vascular-ac-cess care on i

9、ncidence of infectionsacquired in intensive care .Lancet,2000. 14Nehme AE ,Nutritional support of hospitalized patient:the team concept. JAMA ,1980, 15Soifer NE ,Borzak S,Edlin BR, et al.Prevention of peripheral venous Catheter complications wist an in-trvenous therapy team:a randomized controlled T

10、rial .Arch Intern Med,1998. 16Tomford JW, Hershey CO.The IV therapy tean:impact care and costs of Hospitation .NI-TA ,1985. 17Armstrong CW, Mayhall CG ,Miller CG ,Miller KB,et al .Prospective study of catheter Replacement and other risk factors for infection of hyperlimentation catheters.J Infect Di

11、s ,1986. 18Fridkin SK, Pear SM, Williamson TH, et al .The role of understaffing in central vebous catheter-associ-ated bloodsteam infection.Infect Control Hosp Epidemionl.1996.,感染控制的一般原则,【推荐意见 】,输液治疗时必须严格执行无菌技术操作规程，执行标准预防措施。（A) 操作者操作前后应实行合格的手部清洁，不允许佩戴假指甲，戴手套前和脱下手套之后也需洗手。（C) 根据患者情况，药物性质选择合适的一次性无菌输液产品

12、和器具，并确定所用产品，器具的完整性和安全性。（C) 中心静脉导管置管时，需使用最大限度的无菌屏障。（A),感染控制的一般原则,需要重新消毒的非一次性物品，要严格依照生产商提供的产品说明和指南进行重新消毒和灭菌。（C） 所有被血液污染的一次性物品和（或）锐器（包括但不局限于针头、导丝、探针、手术刀等）应丢弃在不透水、防穿透、不能打开的锐器盒中并定时更换。（A） 有效实施监督静脉输液感染控制预防措施并进行感染监控，出现异常应及时记录、评估、报告、整改。（C） 保证充足的人力资源，排班与工作量应与感染控制工作要求一致。（C）,【推荐意见 】,感染控制的一般原则,【推荐意见 】,确保输液管路各通路入

13、口的无菌，将污染的危险性降到最低。（A） 教育医疗工作者正确掌握血管内导管的适应症、正确的置管和维护操作。（A） 定期对操作者的知识掌握情况和指导方针遵守情况进行评估。（A） 委派受过培训或有资格的专业技术人员负责监督指导新手操作。（A）,【背景】,手卫生,Maki等认为，来自皮肤的致病菌是感染的重要来源【1】，经手接触传播是医院感染的最重要途径。另外，在输液操作过程中操作者也有被暴露于血液和体液的危险。手卫生是对患者和医护人员双向保护的有效手段，也是有效控制感染的一项重要措施。,1 deCicco M, chiaradia V ,Veronesi A ,et al .Souree and r

14、oute of microbial colonization of parenteral nu-trition catheters.Lancet 1982.,【背景】,手卫生,使用抗菌皂和流动水充分进行清洗可以确保良好的手卫生【2】，也可以使用无水的免洗清洗产品【3】。 手套作为标准防护的措施之一，为了预防经血液传播的病原体是必须使用的，但使用手套不能代替洗手【4-6】。,2Pitter D,Hugonnet S Harbath S ,el al .Effectiveness of a hospital-wide programme to imprgramme to improve compl

15、i-ance with hard hygiene.Lancet ,2000. 3Larson EL ,Rackoff WR ,Weiman M,et al. APIC guideline for hardwashing and Hand antisepeis in health care saeeings.Am J Infect Control ,1995. 4Egg imann P,Harbarth S,Constantin MN,et al .Impact of a prevention strategy targeted at vascular-ac-cess care on incid

16、en of infectionsacquired in intensive care.Lancet,2000. 5Pittet D,dharsn S ,Touvensau S ,et al .The role of hardwashing in prevention of endemic intensive care unit infections.Control Hosp Epidemiol,1999. 6Simmons B ,Bryant J,Neimn K,et al .The role of handwashing in prevention of endemic intensive

17、care unit infecrions.Control Hosp Epidemiol,1990.,【证据】,手卫生,国内的研究证实，医务人员手上的革兰阴性杆菌携带率高达20%30%。在护理过程中、中途中断操作和洗手之前对戴手套的手进行采样培养、接触患者、患者衣物或病床后会导致耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）平均17%（9%25%）从患者身上传到医务人员的手套上。,【证据】,手卫生,根据美国感染控制与流行病专业协会（APIC）的调查，有很多关于手套质量的报道：一方面，乙稀手套（薄膜手套）有4%63%、橡胶手套有3%52%的不可见渗透，另一方面，在摘手套时也可污染手，因此取下手套必须洗手或用

18、消毒液擦手【7】。此外，戴假指甲的手已被证实比不戴假指甲的手携带更多的革兰阴性菌【8】。,7钟秀玲，邓小虹.医院手卫生.北京：化学工业出版社，2008. 8美国CDC，预防外科手术部位感染指南，北京，美国亚特兰大健康和人民服务部.1999.,【证据】,手卫生,WHO感染控制指南建议手卫生可采用洗手或手消毒剂揉搓，但并没有指出哪一种方法更具有优势。另外，良好的洗手设施也是保证手卫生的重要环节，湖南医科大学附属医院对洗手肥皂进行检测发现，盛在皂盒中的肥皂带菌率为100%，悬挂放置后带菌率为16.7%。,手卫生,实施临床操作前后应洗手，戴手套前和脱下手套之后也需洗手。（C) 实施输液治疗过程中操作者

19、不允许戴假指甲，或使用其他指甲产品。（B) 操作者手上有可见体液，血液或可疑手被污染，应立即用抗菌或非抗菌皂液和水进行洗手。（A) 消毒后的输液穿刺部位不要用手再进行触诊，除非进行再消毒。（A) 使用手套不能代替洗手。（A) 固体肥皂应保持干燥或使用液体洗手液，盛放容器要保持清洁。（C) 在没有流动水洗手的情况下，也可使用手消毒液。（A),【推荐意见】,为了预防静脉炎，研究显示从开始给药到更换给药装置的时间不超过72h是比较安全和经济的【1,2】，但最新研究数据显示证明96h与72h更换给药装置无显著不同【3】。 输液的附加装置包括三通、延长管、实心的导管帽、肝素帽、无针接头及过滤器等，上述物

20、品必须无菌包装，所有的附加装置应为螺旋口设计，防止使用过程中连接处脱开。,无菌器具的应用,【背景】,1 Josephson A ,Gombert ME ,Sierra MF ,et al .Therelationship beteen intravenous fluid contamination and the frequency of tubing replacement.Infect control,1985. 2 Snydeman DR , Donnelly-Reidy M, PeRRY LK, et al. Intravenous tubing containing Burettes

21、 can be safe-ly changrd at 72 hours intervals.Infect Control,1987. 3 Lai KK .Safety of prolong peripheral cannula and i.v.tubing sue from 72 hours to 96hours.Am J Infect control,1998.,如果输入了有利细菌增殖的液体（如乳液或血制品），则建议增加更换频率，这些产品已经被证实是CRBSI的独立危险因素。 为减少针刺伤建议使用无针输液系统，但其对降低CRBSI无明确效果【4,5】。 输液治疗时无菌器具的选择和更换，应以人

22、体最舒适，造成的损害最小，能最大限度地预防感染为目的。,无菌器具的应用,【背景】,4 Henry B ,Plante Jenkins C ,Ostrowska K .an outbreak of Serratia marcescens Associated with the anes-thetic agent propofol.Am J Infect Control ,2001. 5 Grohskopf LA ,Roth VR ,Feikin DR ,et al .Serratia liquefaciens bloodstream Infections form contamina-tion

23、of epoetin alfa at a hemodialysis center .NewEng 1 Med,2001.,无菌器具的应用,研究结果表明，在整个输液系统中，导管型号，置管部位与血液感染具有相关性，使用单腔导管患者导管相关性血液感染发生率明显低于使用双腔导管的患者，因此无特殊需要应选择中心静脉单腔导管【6】。 导管的接头是发生导管相关性感染的危险因素之一，研究认为导管的连接装置可导致0.4%的污染机会，增加连接装置，污染概率将成倍增加【7】。,【证据】,6蔡学联，护理管理在控制中心静脉置管相关性血液感染中的作用，护士进修杂志，2006. 7杨继军，康赛霞，庄碧玉等.PICC置管的护

24、理风险及对策，中国实用护理杂志，2006.,无菌器具的应用,另外，CVC和PICC在体内最长保留时间尚无明确规定，较硬材质导管（聚氯乙烯，聚丙烯，聚乙烯）置管成功率高，但感染发生率和机械性并发症发生率也高【8】，而软质材质导管（硅胶，聚亚氨酯）发生栓塞，创伤的概率较低，长期使用有一定优势【9，10】。 有研究显示使用精密输液器输注中药注射液，脂肪乳，粉剂抗生素等高微粒静脉注射用药时，不良反应的发生率明显低于使用普通输液器【11】。,【证据】,8Sheth NK ,Franson TR ,Rose HD ,et al .Colonization of bacteria on polyvinyl

25、chloride And Teflon intra-vascular catheters in hos-pitalized patients. J Clin Microbiol,1983. 9Sank A,Chalabian-Baliozian J,Erti D,et al .Cellular responses to silicone and Polyurethane prosthetic.J Surg Res ,1993. 10Polderman KH,Girbes AJ .Central venous catheter use .Part1:mechanical complication

26、s.Intensive CareMed ,2002. 11北京护理学会，北京国际静脉输液交流大会专题讲座及论文汇编，北京，2008.,无菌器具的应用,使用前详细阅读使用说明，按生产厂商提供的说明书使用输液无菌器具。（C) 无菌器具应在有效期内使用，必须保证使用器具的完整性和安全性。（C) 根据患者情况，选择发生并发症（感染和非感染）危险度低的导管，置管技术和部位【12-14】。（A) 为减少针刺伤的发生，选用防针刺伤的穿刺器具。（C),【推荐意见】,12 epidemionlogy of catheter-re-lated infection with pulmonary artery Swa

27、n-Ganz catheters:a Prospective study utilizing molecular sub-typing.Am JMed ,1991. 13 Martin C ,Viviand X ,Saux P,et al .Upper extremity deep vein thrombosis after central venous catheter-ization via the axillary.Crit Care Med ,1999. 14 Goetz AM ,Wagenner MM .Miller JM,et al .Risk of infection due t

28、o central venous catheters:effect of site of placement and catheter type.Infect Control Hosp Epidemiol ,1998.,无菌器具的应用,输入特殊药品时，根据厂家的建议和使用情况，选择输液管路，以及更换时间。（C) 当留置的导管不再需要时，应考虑尽快拔除。（A) 确保输液系统附加装置的安全使用，防止漏液和损坏。（） 确保输液管路各通路连接装置的无菌，将污染的危险性降到最低。（）,【推荐意见】,无菌药液的配制,输液治疗是一种侵入性操作，其隐患和不安全性显得相当重要【】。 据报道，在国外医院输液治疗比

29、例一般人为45%，在我国使用静脉输液途径给药的比例高达70%以上【】。其中90%在静脉输液中加入药物，国内目前除部分设有静脉药物配置中心（PIVAS）的医院外，绝大多数的静脉药物配置是护士在病区治疗室完成。,【背景】,1刘小川，静脉输液治疗的风险评估及预防，现代护理，2005. 2庄捷，新形势下建立PIVA的必要性与存在问题，中国医院协会药事管理专业委员会，规范静脉输液混合调配学术研讨会 论文集，2006.,无菌药液的配制,可见静脉输液的药物配置密切关系到患者的生命安全，护士在操作过程中必须严格执行无菌技术操作，掌握输液治疗常用液体和药物的相关知识，在无菌药物的配置过程中，要保证每一个环节都不

30、会受到污染，为配制药品的安全应用提供保证。,【背景】,无菌药液的配制,在配药过程中，注射器污染的细菌种类与治疗室空气、物体表面及护理人员所带菌相一致，微粒污染与穿刺橡胶塞次数成正比。当进行配液时，液体与外界相通，空气中的细菌可进入液体。 据文献报道，溶液放置35h，细菌可呈对数生长【】。因此注射药也应现用现配。,【证据】,3 李武平，医院感染管理手册，西安：第四军医大学出版社，2008.,无菌药液的配制,研究证实在稀释药液过程中，液体污染的程度与针头插入瓶塞的角度、次数、针头大小、注射器使用时间有关。 针头插入瓶塞次数越多，产生的胶塞微粒就越多； 针头越大，配液中液体产生的胶屑就越大； 针头重

31、复使用次数越多，流经针头后液体所含微粒的数量也越多； 注射器使用时间越长，污染率越高【4】。,【证据】,4 钟华荪，静脉输液治疗护理学，北京，人民军医出版社，2007.,无菌药液的配制,通常临床加药用的针头型号912，其针径是0.91.2mm，也就是说加药时针头切下的瓶塞微粒最大直径可达1200m（1.2mm）,而人的毛细血管直径平均为79m ，所以瓶塞微粒一旦进入人体则不能通过一般的毛细血管，将引起血管栓塞。配液的针头越大，液体中的胶屑就越大【5】。,【证据】,5 赵霖，王华生，韩忠福，溶药用注射针头瓶橡胶塞微粒污染影响的研究，中华护理杂志，1997.,无菌药液的配制,所有的常规液体的配制都

32、应在空气清洁的环境中完成，最好在层流净化台和有层流通风设备的静脉药物配置中心进行。（C) 配制药液时，必须遵守无菌技术操作原则和规程。（A) 药液配制和使用时，应依据药典和药物配伍禁忌标准执行。（C) 在配制及输注液体和药物之前，需明确药物的化学和物理性质，药物的相容性和稳定性。（C) 配置液体的注射器应一次性使用，并选择18G（直径1.2mm）以下针头配制液体。（D),【推荐意见】,由于输液治疗是直接地、大量的将药液输入血管内，所以对输入药液的质量、使用器具的质量都应严格要求，严禁使用失效和过期产品、仪器以及药物。 有效期是指药品或无菌物品被批准的使用期限，表示该药品或无菌物品在规定的贮存条

33、件下能够保证质量的期限。 过期是指无菌物品或药品超过规定的有效使用期限。,有效期和过期,【背景】,有效期和过期,根据中华人民共和国卫生执行标准中要求，一次性使用无菌物品应去除外包装后，进入无菌物品存放区，物品存放架或柜应距地面高度2025cm，离墙510cm，距天花板50cm【1】。不得使用包装破损、失效、霉变的产品【1】。 三通是微生物进入血管通路和输入液体的潜在入侵门户，在临床使用中，三通污染是非常普遍的，但是这些污染就是否发生CRBSI的入侵门户很难证实。,【证据】,1 卫生部.中华人民共和国卫生行业执行标准.2009.,有效期和过期,有些药物由于药物的稳定性及相容性会影响药物效价，应根

34、据厂商建议使用【2,3】。 另外，定期更换血管内导管是被推荐的预防静脉炎的方法之一，对于外周短导管的研究显示：导管的置入时间72h发生血栓性静脉炎和导管细菌定植的发生率会增加【4-6】。,【证据】,2 Crock KS ,Noga R,Filibeck DJ,et al .Microbial Growth commercial parenteral lipid emulsions. J Parenter Enteral Nutr,1984. 3 Jarvis WR Bacterial Growth and endotoxin production in Iipid Emulsion. J Cl

35、in Microbiol,1984. 4 Band JD,Maki DG. Strrl needles used for intravenpus therapy: morbidity in Patients with hematologic malignancy.Arch Intern Med ,1980. 5 Maki DG 。Risk factors for infusion-related phlebitis with small peripheral venous catheters.1991. 6 Collin J,Collin C .Infusion thrombophlebiti

36、s.1975.,有效期和过期,应遵循生产厂商有关药品和仪器储存的使用说明和指南，以保证有效期和使用期限的可靠性。（C) 进行输液治疗前应核对有效期和使用期限。（C) 使用输液工具的附加装置时也应严格遵守有效使用期限，例如敷料，接头，延长管等。（D) 使用长期留置的输液工具时，要记录使用起始时间等相关内容，以保证及时更换。（B),【推荐意见】,皮肤是输液治疗相关的细菌感染的主要来源和途径，穿刺部位的微生物定植是导致导管感染发生率最高的，同时也造成大部分的静脉血流性感染。 我国卫生部颁布的消毒技术规范对穿刺部位的皮肤消毒剂使用建议：含有效碘5000mg/L的碘伏医用氯已定2%碘酊和75%的乙醇。,

37、皮肤消毒,【背景】,2000年美国食品与药品管理局允许2%葡萄糖酸盐氯已定于皮肤消毒。在加拿大、澳洲可以使用1%氯已定作为皮肤消毒剂。 2002年7月美国食品与药品管理局允许含有2%的氯已定作为皮肤消毒剂。,皮肤消毒,【背景】,皮肤消毒,显微镜下显示：在感染的导管中，微生物主要附着在导管外径的表面，葡萄球菌是一种皮肤表面常驻的细菌，是导致2/3的静脉相关感染的微生物，它是最常见的导致菌血症的革兰阳性菌【1】。,【证据】,1 钟华荪.静脉输液治疗护理学.北京：人民军医出版社.2007.,皮肤消毒,美国静脉输液护理学会编写并出版的输液治疗护理实践标准（2006版）规定，可用于穿刺部位消毒的有乙醇（

38、酒精）、氯已定（洗必泰）、络合碘、碘酊，可以是单方制剂，也可以是复方制剂，可单独使用也可合并使用，乙醇、氯已定或络合碘的配方消毒剂优先使用。 最新的两项研究分析表明【2,3】，使用2%氯已定消毒比10%络合碘更能有效防止导管相关性感染或中心静脉导管细菌的种植。虽然有大量的证据表明氯已定的优良作用，但是美国CDC一直没有建议将其应用于年龄2个月的婴儿【4】。,【证据】,2Balamongkhon B, THamlikitkul V. Implementation of chlorhxidine gluconate for central venous catheter site care at

39、Siriraj Hospital ,Bangkok,Thailand.Am J Infect Control,2007. 3Mimoz O,Villeminey S,Ragot S,et al .Chlorhexdine-based antiseptic soluyion vs alcohol-based povidone-iodine for central venous cathetercare. Arch Intern Med ,2007 4Sharpe,Elizabeth L.Tiny Patients , Tiny Dressings:A guide to the neonatal

40、PICC dressing change.2008.,皮肤消毒,静脉穿刺前，对皮肤不清洁者先行皮肤清洁后，再进行消毒。（A) 以穿刺点为中心环形消毒，由内向外旋转涂擦，消毒面积不小于5cm5cm（如用无菌敷料覆盖穿刺部位，其消毒面积应不小于无菌敷料面积）（C) 消毒剂自然风干后再进行穿刺。（） 用于穿刺部位皮肤消毒的有乙醇、氯已定、络合碘、碘酊。（） 使用消毒措施后不要再进行穿刺部位的触诊，除非再次消毒。（） 对于年龄2个月的婴儿不建议使用氯已定消毒皮肤。（） 避免对新生儿使用碘酊，因为它对新生儿甲状腺有潜在影响。（）,【推荐意见】,2004年颁布的中华人民共和国传染病防治法明确规定：“医疗机

41、构应当确定专门的部门或人员，承担医疗活动中与医院感染有关的危险因素监测、安全防护、消毒隔离和医疗废物处置工作【】。”同年针对获得性免疫缺陷综合症（艾滋病）在我国流行加重的趋势及医务人员在患者诊疗工作中的高感染风险，卫生部专门颁布了医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则【】。,锐器、危险材料盒危险性废弃物的处理,【背景】,1中华人民共和国主席令，中华人民共和国传染防治法.2004. 2卫生部，医院人员艾滋病病毒执业暴露防护工作指导原则，2004.,护士是发生针刺伤及感染经血液传播疾病的高危职业群体。据报道，全球大约每年有20万名护士被针头刺伤，存在感染20多种血源性疾病的潜在危险【】。当患者

42、安全已经成为全球广泛关注的公共卫生问题时，对患者安全起关键作用的护士安全问题也已经被提到议事日程【】。,锐器、危险材料盒危险性废弃物的处理,【背景】,3李六亿，我国护士执业安全的现状、问题及发展趋势.中国护理管理，2008. 4陈历健，护生在基护操作中执业安全防护存在问题及对策.中国医药指南，2008.,锐器、危险材料盒危险性废弃物的处理,美国疾病控制中心早在1989年就提出：患者的血液、体液不论是否具有传染性都应充分地采用各种屏障防护设备，以减少职业暴露的危险性，最大限度的双向保护医务人员和患者的安全【】。,【证据】,5 美国疾病控制中心，美国疾病控制中心年会报告.1989.,锐器、危险材料

43、盒危险性废弃物的处理,中华人民共和国医疗废物管理条例规定：医疗卫生机构应当及时收集本单位产生的医疗废物，并按照类别分置于防渗漏、防锐气穿透的专用包装物或者密闭的容器中。医疗废物专用包装物容器，应当有明显的警示标识和警示说明。第21条规定：使用后的一次性医疗器具和容易致人损伤的医疗废物，应当消毒并作毁形处理【】。,【证据】,6 中华人民共和国国务院令，医疗废物管理条例，2003.,锐器、危险材料盒危险性废弃物的处理,美国职业安全与卫生研究所制定的锐器收集盒评判标准中规定，产品要有良好的可视性，有明显警示标记，具有防刺漏，易管理特征【】。 美国2008年11月更新的各州医疗锐器物处理规定指出：医疗

44、锐器应放置在从药房或其他医疗机构购买的专用医疗容器中，或放在厚塑料或金属容器中，容器应有严密的螺旋盖子。不要过量放置锐器物，因为这会增加盖子的压力，导致锐器物暴露。要确保装有锐器物的容器远离儿童和宠物【】。,【证据】,7 Selecting, Evaluating,andUsing Sharps Disposal Containers,2009. 8 Sharps Disposal Regulations by state,2009.,锐器、危险材料盒危险性废弃物的处理,伦敦大学学院儿童健康研究所提出：锐器物（针头和注射器）应在使用完毕后立即放入专用处理容器。操作者在操作时应携带专用处理容器【

45、】。 钟华荪静脉输液治疗护理学书中提到，有20多种致病因子通过血液传播。因此，锐器盒要达到安全的目的，必须具有不易刺破、防渗漏、可密封、标记明显的特点【10】。,【证据】,9Sharps disposal,2009.http:/www.ich.ucl.ac.uk/clinical-information/clinical-guidelines/cpg-guideline-00104. 10钟华荪，静脉输液治疗护理学. 人民军医出版社，2007.,锐器、危险材料盒危险性废弃物的处理,美国静脉输液护理学会编写并出版的输液治疗护理实践标准（2006版）指出：在医疗机构的制度和程序中应建立处理危险性材

46、料和危险性废弃物的细则【】。,【证据】,112006 INS standards. Infusion Nursing Standards of Practice.Journal of Infusion Nursing,2006.,锐器、危险材料盒危险性废弃物的处理,使用带有预防锐器刺伤安全装置的锐器盒。（A) 使用过的器械应作为单件丢弃。（A) 护士在实施可能导致飞沫或血液、体液飞溅操作时，应采用最大限度的保护屏障。（A) 所有受血液污染的一次性物品和锐器，包括但不局限于探针、手术刀、注射器和针头，应丢弃于防透水、防穿透、不能打开的专用医疗锐器盒中。（A),【推荐意见】,锐器、危险材料盒危险性

47、废弃物的处理,针头不得回套针帽、折断或弯曲。（A） 所有生物危险性材料、废弃物和药品应丢弃于恰当的容器内。（A) 不要分离被血液污染针头和注射器，注射器与针头应一起置于锐器盒中。（B) 锐器盒需在装至3/4时封口、更换，避免发生与丢弃锐器有关的损伤。（A) 严禁将锐器转存入或倒入另一容器。（B) 静脉输液治疗操作时应携带锐器盒。（B),【推荐意见】,胃肠外营养（PN）是指经静脉为无法经胃肠摄取和利用营养物的患者提供包括氨基酸、脂肪、糖类、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制催化代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白的功能【1】。,胃肠外营养产品的稳定性和相容性,【背景】,1中华医学会肠外肠内营养学分会

48、，临床指南及操作规范，中国临床营养学杂志，2006.,1987年Cerra等提出从静脉高营养到代谢支持的概念转变【2】，胃肠外营养是将机体所需要的营养素按照一定比例混合在一个输液袋中，以外周或中心静脉直接输入机体的方法。它能够提供良好的营养，有助于患者度过危险期，促进康复，目前已成为医疗工作中不可缺少的治疗方法之一【3】。,胃肠外营养产品的稳定性和相容性,【背景】,2钟华荪，静脉输液治疗护理学，北京：人们军医出版社，2007. 3陆华，药物与全静脉营养液配制的稳定性，中国医院药学杂志，2000。,营养液处方根据患者体质的不同，所用药物的品种及其用量各不相同，由于加入药物制剂可达20余种，混合技

49、术较为复杂，其稳定性与相容性直接影响到混合后营养液的质量。不合格的营养液一旦输入体内，会给患者带来不应有的损害【4】。,胃肠外营养产品的稳定性和相容性,【背景】,4尹明兰，史海雯，董玉勇，肠外营养液配置技术及稳定性考察，天津药学，2003.,胃肠外营养产品的稳定性和相容性,Kochever M.和Malone A .在美国肠内肠外营养学会所作的关于肠内外营养标准的声明中提出：每个PN成分剂量都要适当，且满足其相容性和稳定性【5】。 中华医学会肠外肠内营养分会临床指南及操作规范中提出：超过10%葡萄糖和5%蛋白质的肠外营养液，PH9的液体或药物，以及渗透压大于500mOsm/L的液体或药物，不适

50、合周围静脉输注。 目前广泛应用的全合一营养液，含有脂肪乳剂，不仅能有效的降低溶液的渗透压，还具有一定的保护血管内皮的作用【6】。,【证据】,5 Kochevar M,Guenter P,holcombe B,er al.ASPEN statement on Parenteral Nutrition Standardiza-tion,journal ofParenteral and Enteral Nutrition,2007. 6 Sobotka L.Basics in clinical nutrition.3rd ed,Prague,czechrepublic:publishing Hous

51、e Calen:Czech,2005.,胃肠外营养产品的稳定性和相容性,Allan Mikael Schroder（2008）提出：温度是影响钙和磷兼容性的另一个因素，因为有机钙盐的离解和不同磷盐的平衡都依赖于温度。温度提高可导致钙化合物离解成为游离钙，并可能打破磷酸盐平衡，从而降低溶解度（即造成磷酸盐沉淀）并增加输液危险性。,【证据】,胃肠外营养产品的稳定性和相容性,对营养液有影响的危险因素有：较低的PH、二价阳离子、补充微量元素、微量元素的污染、长期存储、日光等。 磷酸钙沉淀可以出现在混合过程中或混合之后。混合过程中产生的沉淀是因为混合不均匀而造成不同成分的分层。形成磷酸钙最多可能需要24

52、48h。 在胃肠外营养添加剂中添加微量元素，可能影响添加剂的稳定性。维生素稳定性可以因为光/氧化反应、吸附而损失维生素。因此，医院药剂师需要清楚地了解有关胃肠外营养稳定性和储存条件的说明，以便在制定营养液配制程序时提出建议【7】。,【证据】,7Allan Mikael schroder.Total parenteral nutrition-problems isn compatibility and stability.The Official journal of the European Association of Hospital Pharmacists,2008.,胃肠外营养产品的稳

53、定性和相容性,【证据】,中华医学会肠外肠内营养学分会临床指南及操作规范提出 药物配伍研究证实，在含钙的肠外营养液中添加肝素，可导致脂肪乳剂颗粒破坏。若通过Y形管同时输注营养液和肝素，则肝素浓度在0.51U/ml，可最大化减少两者接触时间，保护营养液的稳定性。 通过添加胰岛素，能有效控制大多数患者的血糖水平。但胰岛素加入输注袋内，因被输液袋吸附而丢失约30%【1】。药物或营养素的吸收、代谢、分布、排泄都会因为相互作用而发生改变。,1中华医学会肠外肠内营养学分会，临床指南及操作规范，中国临床营养学杂志，2006,14:8,109.,胃肠外营养产品的稳定性和相容性,【证据】,在体外，药物与营养素相互

54、作用发生在二者直接物理接触过程中，如营养液的配制过程中、输液袋中、以及液体的输注系统。 营养液的稳定性是临床最为关注的问题，关键在于多种营养剂混合后是否会发生生理化性质的改变，以致影响其临床应用的安全性和疗效。 配置好的营养液的糖类与氨基酸混合后可以分解，存放过久，温度过高等，都会降低全营养混合液的稳定性【2】。 配制肠外营养液应严格按照配制流程进行，禁忌向肠外营养液加入任何药物【8】。,2钟华荪，静脉输液治疗护理学，北京：人们军医出版社，2007. 8段辉，吴锦秋，影响全肠外营养液稳定性的因素分析，医药导报，2004.,胃肠外营养产品的稳定性和相容性,在药剂师的指导下制定营养液配置程序。（A

55、) 营养液的配制应由有资质的医务人员在层流洁净台下，遵照无菌技术原则来完成。（A) 配制人员应具备配制无菌药液的知识和技术，包括：无菌技术，药物相容性和稳定性，药物间的相互作用，药物的剂量、储存、标记、计算以及仪器的应用等。（A) 在配置液体和药物之前，应明确药物的化学、物理、药理性质。（A) 在给药前应明确所配药液中药物的相容性、稳定性。（A),【推荐意见】,胃肠外营养产品的稳定性和相容性,未经确认的相容性药物不可推注或经侧支通路进入输液系统（脂肪乳除外）（A） 所有配制的液体和药品应在标签上注明能正确识别患者的信息，配制日期及时间，给药、用量、浓度不能用缩写形式。（A) 配制液体和药物时，

56、应保证首先加入磷酸盐添加剂，并彻底混合，最后添加钙剂。（A) 胰岛素应在营养液输注前加入，以免丧失活性。（） 不建议在胃肠外营养液中常规加入肝素及其他药物。（）,【推荐意见】,胃肠外营养产品的稳定性和相容性,胃肠外营养也应现配现用，一经输入需在24h内全部输注完毕。（） 新型双腔及三腔胃肠外营养液的保存时间要根据厂家的说明书。（） 胃肠外营养液如在冰箱内保存，应在输注前1h从冰箱内取出，以便在输入时使其接近室温。（A) 所有输注的液体和药物须遵循生产厂家提供的使用说明。（A) 新近使用的药物必须由药剂师复核其相容性数据。（A),【推荐意见】,随着医院感染控制工作的不断深入，对消毒隔离工作也越来

57、越重视。 医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤黏膜的器具和用品必须消毒。 用过的医疗器材和物品，应彻底清洗干净，再消毒或灭菌【1】。 近些年来，根据各项诊疗技术的要求，临床使用大量的耐用医疗设备，这些辅助器具的清洁与消毒关系到患者的安全，并与临床护理工作密切相关。,输液辅助器具的清洁与消毒,【背景】,1卫生部.中华人民共和国卫生行业标准 WS310.1-2009（医院消毒供应中心第一部分：管理规范).2009.,输液辅助器具的清洁与消毒,美国静脉输液护理学会编写并出版的输液治疗护理实践标准（2006版）提出：耐用医疗产品在每个患者用后都应常规清洁和消毒。

58、必须使用高效灭菌剂消毒，并遵循产品说明和使用指南，消毒剂且也应在当地权威机构注册。在医疗机构的制度和指南中应建立耐用医疗设备的消毒细则【2】。,【证据】,22006 IN standard.Infusion standards of practice.Journal of Infusion Nursing ,2006.,输液辅助器具的清洁与消毒,消毒剂是能杀灭细菌繁殖体、部分真菌和病毒，不能杀灭细菌芽孢的药物，接触患者的用品应一用一消毒。应每日监测使用中消毒剂的有效浓度，记录保存，低于有效浓度应立即更换【3】。,【证据】,3国家技术监督局.医院消毒卫生标准（GB 15982-1995）.199

59、6.,输液辅助器具的清洁与消毒,“医疗器械的清洗、消毒和灭菌处理”文章中指出：医疗设备和手术器械是治疗患者过程中必不可少的装置，但因为它们通常要重复使用，因此，如果任何一个处理环节做的不够或不当，这些器械都将成为传播病原体的根源【4】。,【证据】,4Cleaning, Disnfectio of medical equipmentEB/OL.2009-03-26.http:/www.ems.org.eg/esic-home/data/giued-partl/cleaning.pdf.,输液辅助器具的清洁与消毒,美国北卡罗来纳州大学的Rutala和Webber在他们的论文中提出了医疗设备传染风险

60、等级，可分为三类：低风险设备：是指接触正常和未受创伤的皮肤的设备。中级风险设备：是指不穿透皮肤或进入身体无菌环境，但密切接触粘膜或受损皮肤的设备。高风险设备是指进入身体无菌组织，如体腔和血管系统的设备【5】 。这将有助于选择适当的消毒和灭菌水平，以保护患者和医护人员的安全。,【证据】,【5】 Rutala W,Webber D.new disinfection and sterilization methods .emerg infect dis ,2001,7(2):1-10.,输液辅助器具的清洁与消毒,在患者使用前或同一个患者长期使用期间，应清洁和消毒医疗仪器设备，以预防交叉感染和疾病传播

61、。（A) 重复使用的医疗仪器设备，应按要求进行清洁消毒或灭菌。（D) 需要清洁和消毒耐用医疗设备应包括但不仅限于输液架、电动和机械输液泵以及其他与输液相关的物品。（A) 每根止血带只能用于同一个人。（A) 使用的消毒剂应不对设备的完整性及功能造成破坏。（A) 执行治疗设备风险等级和消毒净化步骤。（A),【推荐意见】,输液治疗的感染 控制和护理安全,输液穿刺工具 的种类及应用,输液治疗的 维护与管理,输液治疗的感染 控制和护理安全,输液穿刺工具 的种类及应用,输液治疗的 维护与管理,合理选择静脉穿刺工具，进行程序化的操作，不但可以减少穿刺次数，减轻患者痛苦，减少穿刺并发症的发生，使患者享受安全医

62、疗，而且可以保护护理人员的安全，减轻劳动的强度。,外周静脉穿刺工具,【背景】,静脉穿刺的工具有2种分类方法。 根据导管置入的血管类型可分为：外周静脉导管，中心静脉导管； 根据导管的长度可分为：短导管，中等长度导管，长导管； 根据导管尖端所到的位置可分为：外周静脉导管和中心静脉导管。外周静脉导管包括外周静脉短导管，中等长度导管。 目前在国内，临床常用的外周静脉穿刺工具还有头皮钢针，但越多越多的医疗机构和患者接受并选择使用外周静脉导管，外周静脉导管的种类也随着临床需求的增加而不断的更新。,【背景】,外周静脉穿刺工具,在选择穿刺工具之前，需要对治疗方案、患者血管情况进行评估，不适合外周静脉导管实施的

63、输液治疗包括：持续刺激性药物和发疱剂药物的治疗、肠外营养液、PH低于5或高于9的液体或药物，以及渗透压大于600mOsm/L的液体。【1】,外周静脉穿刺工具,【背景】,【12006 INS standards. Infusion nursing standards of practice.journal of infusion nursing,2006.,外周静脉穿刺工具-头皮钢针,头皮钢针于1957年发明，自1962年问世，静脉输液有了飞速发展，而外周静脉短导管作为头皮钢针的替代产品，到目前为止已经生产了第四代外周静脉短导管安全型留置针【2】。至今大部分医院在部分静脉治疗中仍沿用头皮钢针。

64、由于头皮钢针只作为短期使用，无血流感染相关数据【3,4】。但是头皮钢针会增加静脉输液液体渗透到皮下组织的概率，从而导致化学性和机械性静脉炎的增加。,【证据】,2刘仲梅.静脉输液治疗现状及发展趋势j.长春继续医学教育，2005. 3Band JD,Maki DG.steel needls use for intravenous therap: morbidity in patient withbernotologic malig-nants.arch inter med,1980. 4Tally JL,frriedland gh,baldinin LM,et al. complication o

65、f intravenous therapy with stell needles andteflon catheters a comparative stydy,am j med,1981.,在很多国家头皮钢针只用于为血管细的患者单次采集标本，有报道表明，小儿静脉采血采用头皮钢针取血标本，收到了满意效果【6】。,【证据】,外周静脉穿刺工具-头皮钢针,6查明霞.小儿头皮针采血方法的探讨，中国现代中西医杂志，2003,4（1）.,根据治疗的目的、时间、潜在并发症和操作者个人的经验，谨慎选用头皮钢针给予短期单次（4h)的静脉输液治疗。（D) 静脉推注或滴注持续刺激性药物、肠外营养液、PH低于5或高于

66、9的液体或药物，以及渗透压大于600mOsm/L的液体等药物时，避免使用头皮钢针，以防发生渗出引起的组织坏疽。（A) 避免使用下肢血管进行穿刺。（A) 头皮钢针可用于患者单次采取血标本。（C),【推荐意见】,外周静脉穿刺工具-头皮钢针,外周静脉穿刺工具外周静脉导管,导管材料的类型 特氟纶和聚亚安酯制成的导管比聚乙烯和聚氯乙烯材料制成的导管发生感染的可能性低【1-3】。聚氨酯制成的导管使用时间较长且引发静脉炎和渗出概率相对小【4】 。,【证据】,【1】Sheth NK,Franson TR.Rose HD,etc all.colonization of becteria on polyvinyl chloride and teflon intra-vascular