《镇痛解热镇痛》PPT课件

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1、1,国家基本药物目录及应用,南阳医学高等专科学校 李玲,3,镇 痛 药,省增补,镇痛药,定义：是一类选择性作用于中枢神经系 统特定部位，能消除或减轻疼痛的药物 来源及构效关系： 阿片 罂粟浆汁的干燥物 人工合成 哌替啶、美沙酮,妖花罂粟,作 用 机 制,阿片受体：至少有、四种亚型 分布广泛，与情绪和精神活动有关的边缘系统和蓝斑核阿片受体密度最高。 与痛觉的整合和感受有关的丘脑内侧、脑室和导水管周围灰质阿片受体密度高。 镇痛作用与、 3种阿片受体有关。,Pain Physiology,疼痛刺激感觉神经末梢并释放P物质与受体结合 含脑啡肽的神经元释放脑啡肽阿片受体结合感觉神经末梢释放P物质防止痛觉

2、冲动传入脑内。 E：脑啡肽；SP：P物质,阿片受体激动与效应关系,注：+ 有作用， 无作用； 可疑；* 主要部位,激动阿片受体的镇痛药 阿片生物碱类：吗啡、可待因 人工合成类：哌替啶、芬太尼、美沙酮、 曲马多、强痛定 部分激动阿片受体的镇痛药：喷他佐辛 与阿片受体激动无关的镇痛药：罗通定 阿片受体阻断药：纳洛酮,分类,体 内 过 程 口服给药，首关消除大，生物利用度低 皮下和肌肉注射吸收较好 肝脏代谢 可通过胎盘屏障，血脑屏障通过率较低 经肾脏、乳汁及胆汁排出,吗啡（morphine）,药 理 作 用,中 枢 作 用 镇痛、镇静、欣快 抑制呼吸 其他: 缩瞳、镇咳、呕吐等 外 周 作 用 消化

3、系统 心血管系统 其他,对各种疼痛作用强，对慢性钝痛急性锐痛。皮下注射510mg 持续6h，意识清楚。有镇静和欣快症状,降低呼吸中枢对CO2的敏感性，是急性中毒致死的主要原因,1.便秘 2.抑制消化液分泌 3.兴奋Oddi括约肌 胆道和胆囊内压增加 胆绞痛,心血管系统 体位性低血压 机制：扩张血管，外周阻力 ，抑制压力感受器反射， 促进组胺释放 脑血管扩张 机制：CO2 积蓄 脑血管扩张 颅内压增高,2. 外周作用,其他 排尿困难、尿潴留 输尿管张力和收缩幅度 抑制膀胱排空反射 膀胱外括约肌张力和膀胱容积 哮喘：支气管平滑肌兴奋性 降低分娩子宫张力 产程延长,2. 外周作用,临床应用,镇痛 用

4、于各种原因的疼痛，特别是对其他镇痛药无效的疼痛（如癌性疼痛） 胆绞痛和肾绞痛：M受体阻断药如阿托品 心肌梗死性心前区剧痛 镇静和扩血管,2.心源性哮喘辅助治疗 心源性哮喘 ： 急性左心衰竭引起肺水肿，导致呼吸困难。需强心、利尿、扩血管等综合治疗 吗啡治疗心源性哮喘的机制： 镇静和欣快，减轻病人的烦躁和恐惧 抑制中枢对CO2敏感性 呼吸由浅快变深慢 扩张血管，减少回心血量，减轻心脏负荷,不良反应,治疗量: 恶心、呕吐、呼吸抑制、嗜睡、眩晕、便秘、排尿困难、胆绞痛、体位性低血压和免疫抑制等 连续多次给药机体易产生耐受性和成瘾性,药物依赖性的治疗,需同时接受医学、社会学、心理学综合治疗 滥用者戒除毒

5、品分三个环节进行，即：脱毒、预防复吸和重返社会。三个环节必须连贯进行，才能取得良好效果,用美沙酮或二氢埃托啡等成瘾性较低的药物单独或联合治疗，替代、递减用药量，6 7 天可基本脱瘾,急性中毒 原因：用量过大 表现：昏迷、针尖样瞳孔、呼吸抑制、血压下降、 紫绀、少尿、体温下降，甚至呼吸麻痹 抢救：人工呼吸，给氧 呼吸抑制用纳洛酮治疗,禁忌证 禁用于分娩止痛和哺乳妇女止痛、支气管哮喘及肺心病患者、颅高压患者、严重肝功能障碍及昏迷患者,可待因（甲基吗啡）,脂溶性高，口服易吸收，肝脏代谢，脱甲基成吗啡 镇痛为吗啡的1/12， 镇咳为吗啡的1/4。无明显镇静作用 用于中枢性镇咳（干咳）和中度疼痛,人工合

6、成镇痛药,哌替啶（pethidine，度冷丁dolantin) 体内过程 注射给药，半衰期3h 经肝代谢为哌替啶酸和去甲哌替啶。后者有明显中枢兴奋作用,药理作用 1.中枢神经系统 镇痛效力约为吗啡的1/7 1/10。成瘾较慢，戒断症状持续时间较短 抑制呼吸：较弱。降低呼吸中枢对CO2的敏感性 兴奋延脑催吐化学感受区：恶心呕吐 增加前庭器官的敏感性 ：眩晕,2. 平滑肌 提高胃肠道平滑肌、括约肌张力，减少推进性蠕动, 因作用时间短 不引起便秘 引起胆道括约肌痉挛，作用弱于吗啡 大剂量收缩支气管平滑肌,3. 心血管系统 体位性低血压 ： 扩张血管，外周阻力 抑制呼吸：CO2 积蓄 脑血管扩张 颅内

7、压增高,临 床 应 用,1. 镇痛 对各种疼痛有效：,绞痛患者解痉药（阿托品),镇痛作用、成瘾性 弱于吗啡 能通过胎盘：产妇临产前24h内不宜使用,麻醉前给药及人工冬眠 镇静，消除术前紧张，减少麻醉药用量 与氯丙嗪、异丙嗪合用 冬眠合剂 心源性哮喘：同吗啡,禁忌证：同吗啡,芬太尼(fentanyl) 激动受体，镇痛作用是吗啡的80100倍，15分钟起效，维持2h,用于各种疼痛：与氟哌利多合用，有安定镇痛作用。用于帮助完成一些小手术或医疗检查。,美沙酮（methadone） 半衰期15-40h，反复使用有蓄积性。与吗啡相似，欣快症状弱于吗啡，成瘾性产生较慢，程度较轻。 临床用于各种剧痛，吗啡和海

8、洛因的脱毒治疗,喷他佐辛(pentazocine, 镇痛新) 为受体激动剂和受体阻断剂 用于各种慢性剧痛，为非限制性 镇痛药,曲马多（tramadol） 镇痛作用强度和喷他佐辛相似。 用于中重度急慢性疼痛及外科手术,心血管系统作用不同于吗啡:大剂量或静脉给药使心率加快，血压升高,强痛定 （fortanodyn,布桂嗪） 镇痛作用为吗啡的1/3，多用于偏头疼、三叉神经痛、炎症性、外伤性疼痛及癌症疼痛,二氢埃托啡（dihydroetorphine） 我国生产的强镇痛药 镇痛作用强于吗啡，用量小，镇痛作用短暂（2h左右） 小剂量间断用药不易产生耐药性 用于哌替啶、吗啡镇痛无效时,阿片受体拮抗剂,纳洛

9、酮（naloxone）、纳曲酮(naltrexone) 口服生物利用度低于2%，一般注射给药,本身无明显药理效应及毒性，对阿片受体有拮抗作用 治疗吗啡中毒： 诊断吗啡成瘾者：,能迅速翻转吗啡的作用，消除呼吸抑制和血压下降等,与吗啡竞争阿片受体，迅速诱发戒断症状,试用于各种休克、乙醇中毒等：,与内啡肽增多有关,30,解热镇痛抗炎药,31,省增补,32,解热镇痛抗炎药 又称为非甾体抗炎药（NSAIDs ）,基本作用机制 抑制环氧合酶，从而抑制前列腺素（prostaglandin， PG）的生物合成,33,大剂量阿斯匹林,小剂量阿斯匹林,（一）,（一）,34,近年来发现COX有两种同工酶，简称COX

10、1与COX2，两者为同分异构体。 COX1存在于血管、胃和肾等组织，可参与血管张力的调节等一些生理反应。 COX2则存在于炎症组织中，由细胞因子和炎症介质诱导产生。,解热、镇痛、抗炎作用与抑制COX2，使PG合成减少有关。,35,对COX-1抑制作用愈强，消化道ADR愈明显 IC50=COX-1/COX-2 塞来西布、罗非西布选择性阻断COX-2，IC50值极小，胃肠反应极小 但可降低PGI2水平，增加血栓危险,36,基本药理作用,解热作用：可降低发热者的体温，使病人的体温恢复正常。而对正常人的体温则没有影响。 镇痛作用：中等强度的镇痛作用，无成瘾性 。主要作用部位是在外周。 抗炎作用：具有消

11、炎、抗风湿作用，对控制风湿性和类风湿性关节炎的症状有肯定的疗效。,37,解热镇痛药的解热机制,38,阿司匹林与氯丙嗪对体温影响之区别,39,组织损伤、炎症或过敏 化学物质的生成和释放 组织胺、缓激肽 PG 解热镇痛药 （PGE1、PGE2、PGF2） 感觉神经末梢 致痛,痛觉增敏,致痛,（）,40,解热镇痛药与吗啡镇痛作用的区别,41,解热镇痛药,协同作用,（）,组织胺、缓激肽、5-HT等释放,PG合成增加,非特异性致炎物质和抗原,扩张血管、毛细血管通透性增加 致痛,扩张血管、毛细血管通透性增加 痛觉增敏,炎症 （红斑、水肿、疼痛 ）,42,抗炎抗风湿特点,起效快，可缓解疼痛、减轻炎症和肿胀、

12、改善功能等 不能根治原发病；不能防止疾病发展；停药后可能迅速出现“反跳” 不是病因性治疗药，但目前仍是抗炎抗风湿的首选药,43,按化学结构分类： 水杨酸类:水杨酸钠、乙酰水杨酸钠等。水杨酸钠因刺激性太大，仅供外用(鸡眼膏、风湿膏等) 苯胺类:对乙酰氨基酚 吡唑酮类：保泰松、羟基保泰松 其它有机酸类：吲哚美辛、布洛芬、萘普生、双氯芬酸、吡罗昔康等,44,阿司匹林（aspirin）,又名乙酰水杨酸（acetylsalicylic acid） 弱有机酸，口服吸收迅速。,作用和应用 解热、镇痛（一般剂量0.30.5g/次） 抗炎及抗风湿 （大剂量，35g/日） 抑制血小板聚集 （小剂量,4080mg/

13、日）,阿司匹林用于抗血栓时，用量不宜过大,45,不良反应,胃肠道反应 水杨酸反应 凝血障碍 过敏反应 瑞氏综合征,NSAIDs引发的药物不良反应占所有药物不良反应的1/3,1、直接刺激 恶心，呕吐，上腹不适 2、长期使用 - 胃黏膜损伤 （糜烂性胃炎，胃溃疡，上消化道出血）,剂量过大导致的中毒反应 停药；碱化尿液，加速排出,出血倾向多见,有凝血障碍或出血倾向的病人、术前、产前等不宜，VitK可对抗,皮疹、阿司匹林哮喘 禁用于哮喘、荨麻疹、鼻息肉患者,1、少见，但后果严重 2、儿童，青年伴病毒性感染和发热 3、慎用：水痘，流行性感冒等病毒感染者,46,药物相互作用 1. 血浆蛋白结合的置换: 香

14、豆素类抗凝药、磺酰脲类降糖药、苯巴比妥、苯妥英钠、糖皮质激素、甲氨蝶呤 2. 氨茶碱、碳酸氢钠等碱性药物：促排,47,又名醋氨酚、扑热息痛，是非那西丁在体内的代谢产物，较非那西丁强、毒副作用少（非那西丁大剂量下导致高铁血红蛋白血症及严重的肾损害，故已少用）。,对乙酰氨基酚（acetaminophen）,解热镇痛阿司匹林相似 抗炎作用很弱，无临床使用价值 不良反应 较少，临床常用（A.P.C、泰诺、百服宁等）,48,吲哚美辛（indomethacin，消炎痛） 最强的PG合成酶抑制药之一。对炎症性疼痛作用明显，解热作用显著。不良反应严重，一般不作为常用的解热镇痛药使用。,布洛芬（brufen，异

15、丁苯丙酸 ，芬必得为缓释剂） 效力阿司匹林。主要用于风湿性和类风湿性关节炎。特点是胃肠道的副作用较少，病人易于耐受。 吡罗昔康 (piroxicam，炎痛喜康 ) 抗风湿疗效同阿司匹林，且不良反应少，患者耐受好。优点血浆半衰期长、用药量小,49,中枢性肌肉松弛剂。抑制脊椎和大脑下皮层区多突反射弧。用于各种急、慢性软组织扭伤、挫伤、运动后肌肉劳损所引起的疼痛，由中枢神经病变引起的肌肉痉挛，慢性筋膜炎等。,氯唑沙宗,氨基比林 解热镇痛作用较强，缓慢而持久，消炎抗风湿作用与阿司匹林相似。因能引起骨髓抑制以及能形成亚硝胺致癌物质，故单用制剂已淘汰。临床常用其复方制剂。但是可引起粒细胞减少。长期服用含本

16、品药物，可引起中毒，应定期检查学象。严重肝肾功能不全患者及对本品过敏者禁用。,50,安乃近,为氨基比林和亚硫酸钠相结合的化合物，易溶于水，解热、镇痛作用较氨基比林快而强。一般不作首选用药，仅在急性高热、病情急重，又无其他有效解热药可用的情况下用于紧急退热。,51,合理应用解热及缓解疼痛药物 一、解热：不急于退热，重视病因，关注发热程度 二、镇痛：根据疼痛原因及程度选择药物 （癌痛镇痛三阶梯疗法） 三、正确评价复方制剂,52,癌痛镇痛三阶梯疗法 WHO提出2000年达到在全世界范围内“使癌症病人不痛”的目标，我国卫生部1991年4月下达了关于我国开展“癌症病人三级止痛阶梯治疗”工作的指示。 该方法就是对癌痛的性质和原因作出正确的评估后，根据癌症病人疼痛程度和原因适当选择相应的镇痛药。,53,轻度：解热镇痛抗炎药（阿司匹林、布洛芬、消炎痛栓剂等） 中度：弱阿片类（可待因、曲马朵等） 重度：强阿片类（吗啡、二氢埃托啡、度冷丁等） 在用药过程中尽量选择口服给药途径；有规律按时给药而不是按需（只在痛时）给药，剂量个体化，需要时可加辅助药物，如解痉药、精神治疗（抗抑郁药或抗焦虑药），还可采用针灸止痛，严重骨肿疼痛尚可采用放射治疗。,54,抗感冒药市场占有率,55,56,谢谢,