疾病护理查房脑血管意外

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1、脑出血个案查房v患者，女性年龄54岁，因右侧肢体活动不利2小时于10.2.24.1时由家人送入我院。入院时T36.3度，BP176/105mmhg，R20次/分，模糊状态，双瞳孔等大等圆，直径约3.0mm,对光反射灵敏，颈软无抵抗，右巴氏征阳性，右侧肢体肌力0级左侧5级，头颅CT提示左侧基底节脑出血近半卵圆区缺血灶左侧脑室受压。急诊病人入院时快速评估1.遵循G-A-B-C-D v2.G一般状况:病人意识不清v3.A气道评估:无异常v4.B呼吸评估:无异常v5.C循环脑罐注评估:血压高,有颅高压的危险v6.D药物和诊断性评估:入院前未用药,头颅CT提示:脑出血,医疗初步诊断:脑出血v7.管道评估

2、：无急诊入院时主要关注的问题v意识障碍v避免颅内压升高入院时急救护理措施v安置患者绝对卧床休息，头部抬高15-30,避免搬动,避免各种刺激.v3L/min吸氧,心电监护v保持颈部和躯干呈一直线，防止颈部扭曲,避免颈部过度屈曲和伸展,备吸引器于床旁,保持呼吸道通畅。v按医嘱准确使用脱水降压药物，避免颅内压增高的因素。v完善床边心电图,各项血尿标本检查v予以留置导尿v严密监测神志意识生命体征尿量心率心律辅助检查结果入院后综合护理评估v一般资料v病史资料评估v症状评估资料v体征评估资料v辅助检查评估资料v即往史评估资料一般资料的评估v1.患者,女性56岁,退休v2.突发右侧肢体活动不利2小时急诊入院

3、v3.家属护送入院v4.医疗诊断:脑出血,高血压病3级极高危病史评估资料2小时前无明显诱因下在休息时突发右侧肢体活动不利,言语含糊未发现呕吐,呈模糊状态.v即往高血压病史二十余年.近来未服药，未检测血压。症状评估资料v意识不清,无恶心呕吐,无四肢抽搐,无烦躁不安体征评估资料v1.T36.3度,P84次/分,R240次/分,BP176/105mmhgv2.神志模糊,呼之能应,言语含糊，双瞳孔等大等圆约3.0mm,对光反应灵敏.v3.颈软,气管居中v4.右巴氏征阳性，右侧肢体肌力0级。辅助检查资料v头颅CT 示:左侧基底节区脑出血,左侧脑室受压v心电图:无明显异常既往史评估资料v既往发现血压高,未

4、予以规范诊疗,未监测血压入院后诊疗v予以特级护理,告病危,心电监护,吸氧v遵医嘱脱水,降颅压,降血压,支持治疗入院后主要关注的问题v1.意识障碍v2.PC:高血压v4.有坠床的危险v5.有发生压疮的危险v6.PC:脑疝,坠积性肺炎入院后护理措施(一)v安置患者绝对卧床休息，头部抬高15-30,避免搬动,避免各种刺激.v3L/min吸氧,心电监护v防止颈部扭曲,避免颈部过伸,备吸引器于床旁,保持呼吸道通畅.v按医嘱准确使用脱水降压药物。v留置导尿v严密监测神志意识生命体征尿量心率心律辅助检查结果v腹部环形按摩,必要时开塞露使用保持大便通畅v安置气垫床,防止压疮。v加强基础护理,保持口腔会阴部清洁

5、,防止感染.v安置床栏,24小时陪护,交代注意事项防止坠床.目前病情v3.14.07:30:患者处昏睡状态,呼之不应,查体:T39.0,HR74 次/分,R23 次/分,BP187/88mmhg,双瞳孔1.5mm,等大等圆,对光反射迟钝,双肺呼吸音粗,心率77次/分,律齐,四肢肌力无法检测,右巴氏征阳性.病危后18小时入量1630ml,出量900ml 脑出血相关知识v脑出血：系指非外伤性脑实质内的出血。绝大多数是高血压病伴发的脑小动脉病变在血压骤升时破裂所致，称为高血压性脑出血。它起病急骤、病情凶险、死亡率非常高，是急性脑血管病中最严重的一种，为目前中老年人致死性疾病之。v 脑溢血发病主要原因

6、是长期高血压、动脉硬化。绝大多数患者发病当时血压明显升高，导致血管破裂，引起脑出血。v中老年人是脑出血发生的主要人群，以4070岁为最主要的发病年龄，。通常所说的脑溢血是指自发性原发性脑出血。患者往往由于情绪激动、费劲用力时突然发病，表现为失语、偏瘫，重者意识不清，半数以上患者伴有头痛、呕吐 脑出血危险因素v不可控制因素如性别(男性发病率较高、年龄(50岁以上好发)和家族遗传因素v部分可控制因素:如高血压、心瓣膜疾病、心律不齐、糖尿病和高脂血症v可控制因素,如吸烟、肥胖、盐份摄取过多等不健康的行为和生活方式脑出血病理生理v脑出血的发病主要与血管本身、血液成分和血流动力学三大方面v这三个因素的作

7、用相辅相成,维持一定的相对稳定关系,当其平衡关系破坏则可发生出血性或缺血性脑血管疾病v血管本身的病变可以发生于颅外,也可以发生于颅内v血流动力学的改变可以是心源性的或是血管源性的病理生理三大因素v血管壁病变:最常见的是动脉硬化,包括动脉粥样硬化和高血压硬化两种.v心脏和血流动力学异常如高血压、低血压、各种心脏疾患导致的心功能障碍(心力衰竭,心房纤颤)等.v血液成分改变及血液流变学异常:血液粘稠度增高、凝血机制异常、妊娠、产后、手术后等.脑出血患者CT检查v诊断脑出血比MRI准确v脑出血发病后立即出现高密度影,可提示血肿的部位,大小,是否有脑移位,有无破入脑室v SAH表现为脑疝脑池或外侧裂中有

8、高密度影v缺血性脑血管病一般在发病2448小时后梗死区出现低密度灶,可确定梗死的部位范围是单法还是多发个案分析v依据脑出血的病理生理、危险因素及诊断,分析如下:v发病危险因素:此患者为中年女性,血压升高10年,未规范就诊和用药,平时生活习惯等须继续评估.v发病病理生理:中年女性,血压升高10年,未规范就诊和用药,存在血管壁病变的因素和血流动力学异常,并可能存在血液流变学异常v诊断依据:CT检查明确诊断依据入院后综合评估我们需要注意什么?v避免颅内压升高,防止脑水肿v严密监测,防止MODS(急性肾衰心衰应激性溃疡等)v加强基础护理,防止窒息、坠床、坠积性肺炎、压疮、感染等护理并发症提问1:脑出血

9、急性期的时间v一般急性期为710天v期间最高峰期为4872小时内v最易发生脑水肿,应避免颅内压升高的一切因素提问2:为什么急性期应保持1530度的头高位?v脑出血患者一方面要降低颅内压,防止脑水肿;v脑出血患者另一方面要维持脑灌注压v依据循证医学证据,头高1530度有利于降低颅内压,又维持脑灌注压提问3:脑出血患者如何营养支持v急性期昏迷病人急性期昏迷病人:在发病48小时内应予以禁食,此后若无上消化道出血可予以鼻饲流质,意识转为清醒、咳嗽反射良好、能吞咽时可拔除胃管,经口进食.v清醒患者清醒患者:如果病人的呕吐反射和吞咽功能正常,可鼓励病人经口进食;否则予以鼻饲.v喂食时喂食时:应采取半卧位或

10、坐位,进食后维持30分才躺下;进食应少量缓慢,评估有无呛咳.提问4:脱水剂使用注意事项v甘油果糖：v机理:是高渗制剂，通过高渗性脱水，能使脑水分含量减少，降低颅内压。降低颅内压的作用起效缓慢，持续时间长。同时对肾功能的损害较小。v适应症：用于脑血管病、脑外伤、脑肿瘤、颅内炎症及其他原因引起的几慢性颅内压增高，脑水肿等症。v用法用量：静脉滴注，成人一般一次250500ml，一日12次，每500ml需滴注23小时，250ml需滴注11.5小时。根据年龄、症状可适当增减。v不良反应：一般无不良反应，偶有瘙痒、皮疹、头痛、恶心、口渴和出现溶血现象。v甘油果糖：v禁忌症：1.遗传性果糖不耐症的患者禁用。

11、2.对本品任一成份过敏者禁用。3.高钠血症、无尿和严重脱水者禁用。v注意事项：1.对严重循环系统机能障碍、尿崩症、糖尿病和溶血性贫血患者慎用。2.严重活动性颅内出血患者无手术条件时慎用。3.用药时注意患者食盐摄入量。4.怀疑有急性硬膜下、硬膜外血肿时，应先处理出血源并确认不再出血后方可应用本品。5.长期使用要注意防止水、电解质紊乱。6.仅通过静脉给药，使用时勿漏出血管。提问4:脱水剂使用注意事项甘露醇：v作用机制：1.组织脱水作用，减轻组织水肿，降低颅内压。静脉用药后15分钟出现作用，高峰时间为3060分钟，维持38小时。2.利尿作用：于静脉用药后1小时出现，维持3小时。v用法：一般20%甘露

12、醇125250ml静脉滴注，1530分钟内滴完。v注意事项：1.防止外渗，加强观察有无静脉滴注局部有无肿胀，疼痛等。2.准确记录尿量。甘露醇：v不良反应：1.水和电解质紊乱最为常见（1）快速大量静脉注射甘露醇可引起体内甘露醇积聚，血容量迅速大量增多（尤其是急、慢性肾功能衰竭时），导致心力衰竭（尤其心功能损害时），稀释性低钠血症，偶有高钾血症。（2）不适当的过度利尿导致血容量减少，加重少尿。（3）大量细胞内液转移细胞外，可致组织脱水，引起中枢神经系统症状。2.寒战、发热3.排尿困难4.血栓性静脉炎。5.甘露醇外渗可致组织水肿，皮肤坏死。6.高渗引起口渴。7.过敏。8.头晕，视力模糊提问5:脑出血

13、病人血压维持在多少?v存在争鸣v一种观点:200/120mmhg以下不需处理,以维持脑灌注压v一种观点:控制在140/80mmhg以下提问6:避免颅内压升高的护理干预有哪些?v抬高头部1530度,改变病人体位时,动作应轻缓,避免突发的动作v记录并评价出入液量是否平衡,维持24h的出入液量在平衡状态v每日限制液体摄入量在1500ml左右,以免加剧脑水肿(禁食患者需补足生理需要量)v避免病人情绪激动,用力咳嗽和排便v若有发热,应设法控制病人的体温.提问7:如何做好排便的护理?v保持排便通畅,防止便密的处理:腹部定期环行按摩;饮食中增加纤维素;开塞露小剂量定期使用防止便密;禁止灌肠.v大便失禁及腹泻

14、的处理,防止肛周皮肤红、肿、痛及糜烂:可以使用的干预措施为每次排便后用温水软布清洗肛周并拭干,肛周暴露同风和局部反复涂抹烧伤膏、护臀霜.提问8:如何进行病情监测v1.神经系统评估v2.每小时评估GCS和瞳孔反应,GCS评分每下降2分应及时报告医生v3.观察神经反射及肢体活动变化,有异常及时报告.v4.有条件监测颅内压v5.监测进量和出量v6.管道评估:评估管道完整性,有无移位,是否固定,是否通畅,局部皮肤情况v7.每班和必要时评估皮肤并有记录,破损需有描述.v8.评估病人安全情况思考题v1.此患者入院后为预防压疮,是否可以翻身?v2.脑出血患者的体温一般最好控制在多少?目的是什么?此患者进行降

15、温可采取的护理干预措施是什么?关于翻身问题v有些专家认为脑出血急性期病人主张在2428 h内不要搬动，应于48 h后勤加翻身。主要原因是早期搬动会增高颅内压力加重出血，影响存活和预后关于翻身问题v被动翻身对颅内压力的影响不大。重症脑出血病人能引起颅内压力增高的原因主要有脑水肿和血压的突然增高，在操作过程中我们发现头和颈呈一直线作缓慢的翻转，血压稳定，并不造成血压的突然增高，再加常规脱水和激素的应用控制脑水肿的进展，因此翻身是可行的。关于翻身问题v首次翻身时间的选择急性脑出血病人在出血急性期(6 h以内)多次CT扫描有时可观察到血肿继续增大，6 h后周围组织水肿，颅内压可增高，小的血肿开始吸收。

16、因此我们选择首次最短时间翻身，应避开病情高峰活动期，定为12 h。此时病人已进行2次降颅压的脱水治疗，翻身较为安全。12 h翻身对血压、呼吸、脉搏等影响较小，也无褥疮发生，是急性脑出血昏迷病人最为理想的翻身时间。如何翻身v翻身法护士两人站在同一侧，一人一只手插入颈部，手掌托住头，另一只手托住腰背部；另一人一只手托腰部，另一只手托大腿，两者同时用力抬起病人靠近自己，然后向对侧翻身。在翻身过程中病人头保持在中线位，使头和颈呈一直线作缓慢的翻转。关于体温v中枢性高热可发生在脑出血后24h内，病程较短无感染体征，无寒战。多数是躯干体温高性高热可发生在脑出血后24h内，病程较短，无感染体征，无寒战。多数

17、是躯干体温高，四肢体温不高，可用物理降温法降温。关于体温v感染性高热多发生在脑出血后48h感染体征，需抗生素治疗和物理降温，体温不升提示病情危重，有的患者24h不升，也有的患体温不升提示病情危重应将体温控制在3738左右。关于体温v吸收热：系血液吸收过程中，红细胞溶解释放出各种产热因子而引起的发热，无间脑病变又无合并感染的症状，发病后310天出现，体温在38左右的中等热和低热。关于体温v脱水热：系由于脱水过度，水分补充不足，导致血液浓缩，颅内调节中枢受累而引起的发热。此外，脱水过度还可导致患者因体液不足致排痰困难，也增加了脱水热的风险。v高热可提高脑组织的代谢率和耗氧量，加重脑缺血，缺氧和脑水

18、肿，在原有脑损伤、脑出血的基础上进一步损害脑组织。温度每降低1，脑血流量平均减少6.7%，脑耗氧代谢率可降低5.5%。低温治疗能有效的控制中枢性高热，降低脑细胞的代谢和耗氧量。选择性的脑局部降温，可以有效降低脑组织能量代谢，改善脑组织缺氧、缺血症状，减轻脑组织的激发性损伤，使患者安全度过危险期，大大降低了患者的致残率和病死率。v物理降温：电子冰帽。使用电子冰帽头部降温，设置温度根据季节而定，一般夏季设置2，冬季设置5，以清醒患者能耐受为宜。降温过程中，脑温一般控制在3335的范围比较安全，并发症少。降温时应避免冻伤。冰袋。用橡胶冰袋装碎冰，再加冰水使冰块的棱角变得圆滑，以免损伤皮肤。亦可用橡皮

19、手套或塑料袋装入冰块，放置在体表的大血管处。降温措施擦浴：可用3236的温水或30%50%酒精擦浴 降温措施v药物降温：冬眠药物。可用冬眠I号之半量，用于躁动不安的高热病人，以抑制其活动，减少热量产生。阿司匹林1.0g可加入100ml冰水中灌肠。此法一般用在高热达40以上，无低血压，意识较清楚的病人。降温的注意事项降温的注意事项v降温的注意事项：降温的注意事项：降温措施宜早，在高热未出现降温措施宜早，在高热未出现前即应采取降温措施，使脑部处于低温环境，以防前即应采取降温措施，使脑部处于低温环境，以防中枢性高热对脑组织的损害。中枢性高热对脑组织的损害。降温速度不宜过快，降温速度不宜过快，以每小时降低以每小时降低2左右为宜。降温过快易使病人出左右为宜。降温过快易使病人出现寒战，从而增加脑的耗氧量，而加重病情。现寒战，从而增加脑的耗氧量，而加重病情。降降温至温至37持续持续1周以上时，才可将所有降温物品逐周以上时，才可将所有降温物品逐渐撤掉，不可全部一起撤掉，以免因体温恢复快而渐撤掉，不可全部一起撤掉，以免因体温恢复快而引起脑缺氧、水肿等不良反应。引起脑缺氧、水肿等不良反应。采取降温措施降采取降温措施降温后温后60分钟体温降幅比较明显，能够较真实反映降分钟体温降幅比较明显，能够较真实反映降温效。温效。v 吸收热的处理：可采用物理降温。吸收热的处理：可采用物理降温。