脓毒症休克：容量治疗的起点和终点.ppt

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1、,脓毒症休克：容量治疗的起点和终点,山东省中医院ICU 范开亮,容量管理,容量管理的阶段性,血流动力学监测的整合,EGDT 复苏需要 早期、充分,过度复苏,容量反应性 判断输液是否能有效提高心输出量,容量监测治疗： ICU永远的主题,2001,2012,2010,2005,早期：毛细血管渗漏,后期：第3间隙水分大量回吸收,1. 尽早复苏：起点？ 2、充分复苏：复苏终点？ 3. 避免过量复苏,1.及时脱水：起点？ 2.充分脱水：终点？ 3.避免过量脱水,容量治疗的迷惑,血压、心率、皮肤弹性、尿量,中心静脉压、肺动脉楔嵌压,左右心室舒张末期容积 每搏输出量、每分钟心输出量,压力指标：,容量指标：,

2、OPS(SDF)、Phi、动脉血乳酸、 SaO2、SvO2、StO2、Pcv-aCO2,微循环及 组织氧代谢指标,如何通过容量监测把握容量治疗的阶段性？,临床指标：,PPVSVV,PLR,快速补液试验,容量反应性指标：,Three windows,1. 意识 2. 尿量 3. 皮肤：花斑、温度,容量治疗的起点,qSOFA,容量治疗的起点,qSOFA,容量治疗的起点,ScVO2 (vs ScVO2 ) 2. P(a-v)CO2 只代表组织流量，与CO、BP无关 3. 容量反应性 液体负荷试验 4. 下腔静脉宽度、变异率,1.早期复苏、充分复苏 非常重要！,Serum lactate measur

3、ed. Blood cultures obtained prior to antibiotic administration. Broad-spectrum antibiotics administered within 3 hours for ED admissions and 1 hour for non-ED ICU admissions. In the event of hypotension and/or lactate 4mmol/L: Deliver a minimum of 20 ml/kg of crystalloid (or colloid equivalent) Appl

4、y vasopressors for hypotension not responding to initial fluid resuscitation to maintain mean arterial pressure (MAP) 65 mm Hg. In the event of persistent arterial hypotension despite volume resuscitation (septic shock) and/or initial lactate 4 mmol/L (36 mg/dl): Achieve central venous pressure (CVP

5、) of 8 mm Hg. Achieve central venous oxygen saturation (ScvO2) of 70%.* * Achieving a mixed venous oxygen saturation (SvO2) of 65% is an acceptable alternative.,1. 乳酸测定 2. 血培养 3. 抗生素 4. EGDT: 早期、充分、达标 （CVP8mmHg, ScvO270%/SvO265%）,2004 SSC指南 6小时 bundle,2012 SSC指南的初始复苏目标,初始复苏及复苏目标,CVP MAP UO ScvO2/SvO

6、2 Lactate,早期充分复苏降低休克患者死亡率,充分复苏降低休克患者死亡率,2. 减少液体超负荷 同样重要！,容量管理,容量管理的阶段性,血流动力学监测的整合,EGDT 复苏需要 早期、充分,过度复苏,容量反应性 判断输液是否能有效提高心输出量,容量监测与治疗： ICU永远的主题,早、够,勿过度 勿过长,Crit Care Med 2011 39:259-265,SEPSIS,Crit Care Med 2011 39:259-265,容量不足： 器官和组织缺血,容量过多： 器官和组织水肿,组织灌注 （血流量Q=P/R） P=平均动脉压-组织内压 R=8L/(r4) （泊肃叶定律） （血液

7、粘度，L血管长度，r血管半径）,容量不足与过多均导致组织灌注不足,3. 了解液体复苏的阶段性 非常重要！,Vincent ：容量治疗四阶段,早期：毛细血管渗漏,后期：第3间隙水分大量回吸收,1. 尽早复苏 2、充分复苏 3. 避免过量复苏,1.及时脱水 2.充分脱水 3.避免过量复苏,双向容量治疗原则,第一期 ：低灌注，发病6小时以内 早期目标导向治疗（EGDT）第二期：再灌注，发病48-72小时 限制性液体治疗第三期：水肿，发病72小时以后 晚期目标导向性液体清除，反向容量复苏 （Late Goal Directed Fluid Removal, LGDFR）,Cordemans C, De

8、 Laet I, Van Regenmortel N, et al. Ann Intensive Care. 2012;2 Suppl 1:S1.,Cordemans ：三次打击（three-hits）学说,容量复苏的阶段性,4. 准确判断容量状态 对实施阶段性补液策略 非常重要！,1. 传统临床指标,(Schwaitzberg, J Ped Surg, 1988),Rackow, JAMA 1991 “休克在出现血压下降之前，早已发生组织灌注不足”,传统临床指标,血压不能敏感反映组织灌注减少,Occult tissue hypoxia,31 of 36 patients had normal

9、 BP but with tissue hypoxia as ScvO2 2 mM/L,复苏后血压恢复正常不代表组织灌注正常,Rady and Rivers, Am J Emerg Med, 1996,容量反应性指标与方法：眼花缭乱，如何选择?,SVV（每搏量变化）？ PPV （脉压变化）？ SPV （收缩压变化）？ SVC （上腔静脉直径变化）？ IVC （下腔静脉直径变化）？ Peak （主动脉峰值血流变化）？ VPV （机械通气脉搏波形变化）？ EEO（呼气末屏气试验）？ PLRT （被动抬腿试验）？,PICCO，唯捷流,超声,静脉回流增加,左室输出 是否改变,胸腔,心脏,被动抬腿 自体

10、输血300500ml,B. 被动抬腿试验（PLR）,SVV（每搏量变化） PPV （脉压变化） SPV （收缩压变化） CCO （持续心输出量） Peak （主动脉峰值血流变化） VTI（左室流出道时间积分） EtCO2（呼吸末二氧化碳）,被动抬腿预测容量反应性,条件：抬高双腿 床头由半坐位调至水平 优势：不受自主呼吸干扰,PPV：0.675,CI：0.937,被动抬腿试验,PLR： 预测容量反应性准确度 CI： 93.7% PP：67.5%,被动抬腿预测容量反应性的局限,优势：不受自主呼吸干扰 局限：对抬腿后回心血量不增加的患者无预测价值，如腹高压患者。 抬腿引起的血流动力学改变2-3分钟内

11、最为明显，要求快速测量心输出量或脉压变异,N=31,N=10,N=16,N=15,PLR,腹高压患者容量反应性改变,随着腹内压增高，PLR阴性率增高,压内腹,当腹内压16mmHg, PLR假阴性率2573%,静脉回流增加,左室输出 是否改变,胸腔,心脏,SV（每搏量） SBP（收缩压） CO （心输出量） Peak （主动脉峰值血流变化） VTI（左室流出道时间积分） OPS /SDF（偏振光谱成像） MFI(微血管血流指数),15分钟输液250ml 或 1分钟快速输液100ml,C. 液体冲击试验（Fluid challenge),液体冲击预测容量反应性的优势及局限,方法：15分钟内快速补液

12、250ml，CO15% 优势：能直接观察扩容后机体的反应 局限：直接输入液体增加循环负荷 心衰、ARDS低氧、腹高压等,4. 氧代谢指标,1）ScvO2/SvO2作为复苏目标的缺陷 严重休克微循环微循环短路，或细胞损伤氧摄取障碍时，SvO2可以不低,Dobutamine2ug/kg.min,Dobutamine 5-20ug/kg.min,Target CI 4.5 DO2600,研究发现：增加DO2降低生存率,n=50,n=50,复苏后,24hr,28d,院内,研究（n=124）：ScvO2 是否达标不影响预后,休克晚期： 高ScvO2组 死亡率更高,2）乳酸作为液体复苏目标的缺陷 1. 扩

13、容后乳酸从组织回到肝脏代谢，半衰期6-8小时，以乳酸作为复苏目标可能导致复苏过度，乳酸清除率更为科学 2. 心衰或ARDS严重缺氧乳酸，此时需要限液而非扩容 3. ARDS严重缺氧乳酸，此时需要限液而非扩容 4. 肝代谢障碍乳酸,乳酸不是液体复苏的目标和终点 1. 外周阻力：血管活性药物 2. 心功能：强心药物 3. 抗生素：清除感染灶；毛细血管渗漏-液体渗出,1. 每一项监测指标均不完美、不绝对准确或不灵敏，但仍有意义 *CVP、PAWP、LVEDV、RVEDV低，提示补液相对安全，且动态变化有一定意义 *SVV/PPV/PLR在合适情况下有助判断容量反应性 *起始乳酸高、Scvo2低可以提示灌注不足 2. 我们需要参数的整合，以及个体化解读参数,容量监测:指标如何选择？,* 参数整合* 技术整合* 监测与干预整合* 治疗整合 单选：A or B or C 多选：A+B+C,容量复苏的监测：众多指标如何选择？,早期：毛细血管渗漏,后期：第3间隙水分大量回吸收,1. 尽早复苏 2、充分复苏 3. 避免过量复苏,1.及时脱水 2.充分脱水 3.避免过量复苏,容量治疗的阶段性原则,如何把握容量状态及个体化治疗？,容量监测与个体化容量治疗,了解各个容量监测参数的局限性,了解各个重症个体的特殊性,了解各个重症阶段治疗的特殊性,THANKS,