医院管理学(讲义)

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1、医院管理学（讲义）,主要参考教材：,1983年郭子恒医院管理学 1984年陆忠现代医院管理马俊现代医院管理 1986年王镇藩医院管理学 1989年陈一彦实用医院管理学 1990年黄永昌医院管理学教程 1992年王东现代医院管理理论与方法 1995年史自强医院管理学 2000年董恒进医院管理学 2005年陈洁医院管理学,第一章 绪论,第一节 医院概述 一、医院的定义 医院是以诊疗疾病、照护病人为主要目的的医疗机构。 医院是运用医学科学技术，对病人、特定人群或健康人群提供医疗、预防保健和康复等服务的场所，具备一定的病床、医务人员和必要的设备，通过医务人员的集体协作，以达到对病人实施科学和正确的诊疗

2、护理、保障人民健康的目的。,含义： 1。工作对象病人兼有群众性 2。区别于独立门诊或其他医疗机构以收容住院为主要诊疗方式 3。组织特点专科分工和集体协作，强调整体功能 4。主要任务医疗兼有其他 5。应有的质量状态科学、正确的诊疗 探讨： 医院的性质事业？企业？,构成医院应具备的基本条件： 1。正式的病房和一定数量的病床设施 2。以实施住院诊疗为主 3。基本的医疗设备 4。有一定的诊疗组织形式 5。有相应的、系统的人员配备 6。有工作、规章制度,二、医院发展历史,（一）古代医院萌芽时期（公元前7世纪18世纪） 中国： 春秋初期设立残废院 秦汉的太医院 隋唐的疬人坊 宋代的养病坊 元代的安乐堂 清

3、代广惠坊,印度： 公元前473年锡兰的佛教医院 公元前273232年阿育王朝医院表现的象近代医院 伊斯兰: Mohammed时期的庇护所 中世纪，巴格达、大马士革。开罗等有著名的医院 欧洲： 542年法国的里昂、641年巴黎建立医院 中世纪早期的济贫院,1204年罗马的圣灵医院（Hospital of the Holy Ghost)建立欧洲第一个正式医院 1732年英国医院建立进入高潮，建院115所，著名的Bristal医院建立 本时期医院特点： 1。个体行医是主要形式 2。医院有慈善性质 3。有明显得宗教色彩,(二）医院初步形成（18世纪19世纪中叶）,法国医生Cabanis发表队巴黎医院设

4、置改进的措施 1803年拿破仑颁布医学教育和医院管理的法律 本时期医院特点： 1。城乡医院发展不平衡 2。医疗技术的多样化和不完善 3。医院业务系统的逐步条理化和组织的不完善,（三）近代医院发展（19世纪中叶20世纪中叶）,1889年临床试验室设立 1896年X光片诊断 1901年血型分类 1903年心电图 1929脑电图 19世纪中叶英国南丁格尔创立护理学 20世纪青霉素的发现和临床应用 中国： 1835年派克在广州成立眼科医局 1937年英美基督教医院300所、法国天主教医院70所,抗战前南京建立中央医院 1945年卫生署公立医院设置规则 1947年省立医院110所、市立56所、县立144

5、0所 本时期医院特点： 1。医院是社会医疗的主流 2。形成专业分工、协作 3。以疾病为中心 4。医院管理标准化,（四）现代医院发展,特点： 1。功能多样化，集医疗、教学、科研为一体 2。高度专业化和多科协作 3。设备自动化、小型化、电子化 4。现代管理理论向医院管理的广泛渗透,三、医院性质和功能,（一）性质探讨 1。公益性 2。生产性 3。经营性 4、福利性 （二）功能 医疗、预防保健、康复、科研教学,四、医院工作特点,1。以病人为中心 2。科学性与技术性 3。整体性与协调性 4。风险性与规范性 5。时间性与连续性 6。社会性与群众性,五、医院的发展趋势,1。分工精细和多种综合的新型医疗技术结

6、构形成 2。广泛应用现代科学技术 3。设备的先进与建筑的现代化提高 4。向大医疗方向发展 5。管理科学化、系统化、信息化 6。人才建设将是重点和难点 7。后勤生活服务和物质供应的社会化,第二节 医院管理学概述,一、医院管理学的概念 医院管理：按照医院工作的规律，运用现代管理理论和方法，对人、财、物、信息、时间等资源，进行计划、组织、协调、控制，以充分发挥整体运行功能，优化绩效的管理活动过程。 医院管理学：运用现代管理理论和方法研究并阐明医院管理活动本质和规律的科学。 是管理学的一个分支学科、是一门应用科学、是一门边缘科学。,二、学科体系,医院管理原理、职能、方法 总论 医院概论 多医院系统 组

7、织人员管理 职业道德管理 医疗管理 技术管理 各论 质量管理 信息管理 设备管理 后勤保障管理 经营管理 卫生学管理,三、医院管理模式,模式，是指某种事物的结构特征与存在形式。尽管“模式”一词无论在实务界还是理论界都已经使用得相当广泛，但将其作为研究问题的一种新思路、新方法，仍然需要与时俱进，不断探索。 管理模式指管理所采用的基本思想和方式，是指一种成型的、能供人们直接参考运用的完整的管理体系，通过这套体系来发现和解决管理过程中的问题，规范管理手段，完善管理机制，实现既定目标。 管理模式是在管理人性假设的基础上设计出的一整套具体的管理理念、管理内容、管理工具、管理程序、管理制度和管理方法论体系

8、并将其反复运用于企业，使企业在运行过程中自觉；加以遵守的管理规则。,管理模式是从结构上讲，是管理方法思路性的、框架性的高度概括，往往抽象为几个字，从管理模式上无法看出管理者的具体管理方法、思想。比如，A管理模式（现在正在推广的一种管理模式），双重管理模式，网络管理模式，仅从字面上看不出到底是什么内容。 管理机制侧重于管理对象间的内在牵制和约束，通过这种机制可以使管理制度、方法、方案等得到很好的执行，有的人将管理机制称为管理系统的运行机理。举个小例子，公司大院的卫生总是被破坏，由办公室负责这事总不能得到很好的解决。因为办公室人员大部分时间在室内工作，完成室外的任务有时间上的制约。这时是一种管理方

9、法上的失误，也是管理机制欠缺。如果让保卫人员负责卫生的督察，情况就是另外一种了。保卫人员的工作场所大多在室外，让他们监督卫生保持状况，起到了良好效果。卫生系统由原来的涉及到办公室人员和破坏人员，变成了保卫人员和破坏人员，这就是一种管理机制上的变化。但是不能称之为管理模式的变化。模式是宏观的说法。 管理模式的定义是从特定的管理理念出发，在管理过程中固化下来的一套操作系统。可以用公式表述为：管理模式=管理理念+系统结构+操作方法，可简单表述为： 管理模式=理念+系统+方法,典型国家医院管理模式,1。美国医院管理模式自由企业型 2。英国医院管理模式国家服务型 3。日本医院管理模式政府导向型 4。法国

10、医院管理模式慈善福利型 5。德国医院管理模式混合型 6。新加坡医院管理模式公司型 7。中国医院管理模式？,中国医院管理模式,医院性质政府实行一定福利政策的公益性事业 管理体制院长负责制 筹资来源多渠道 所有制形式多种 医院职责基本医疗特需服务 内部运行机制自主经营,国际典型医院管理模式比较,财政预算管理 自主化管理 公司化管理 私有化管理 决策权 受政府限制 管理自主 社会责任 直接控制 规定、法规、合同 参与市场程度 直接预算收入 非预算收入 剩余索偿权 公共部门 医疗机构本身或私人,医院管理中的计划与市场,计划调节 表现： 统一分配医疗资源、统一医院基本标准、统一医院布局与发展规划、统一医

11、院服务项目与收费标准、统一下达医院任务、统一医疗事件的预案。 优点：总量可以控制、有良好的规划、可集中有限资金集中建设和重点科技发展。 缺点：医院对政府的过分依赖、计划失败校正的滞后、权力过分集中,市场调节 表现： 供求机制、价格机制、竞争机制 优点：增加医院活力、提高医院微观资金利用效率 缺点：医疗市场需求与需要不等、资源配置不能最优、医疗服务的结构与功能不配、可能造成社会财富的浪费、加重诱导需求、使准公共产品供给不足。,四、医院管理学科发展,（一）形成 1910年美国学者Howland首先提出医院管理是一门独立科学 1913年美国外科医生协会成立 1917年美国开展医院标准化管理 1934

12、年美国芝加哥大学开设医院管理课程 1935年Maceachen出版医院组织与管理，形成医院管理学科体系,中国医院管理学的形成： 1963年解放军卫生部主编军队医院管理第一部专著 1980年中华医学会医院管理学会成立 1981年医院管理学现代医院管理医院管理学教程实用医院管理学现代医院管理理论与方法等出版 1982年7所医科大学成立管理系，开设医院管理课程 1983年郭子恒主编医院管理学确立了我国医院管理学科体系,（二）发展 1。医疗服务质量 2。医疗技术评估 3。医院经营 4。药物经济 （三）目前研究重点 1。医院运行机制（分类管理） 2。人力资源管理 3。医疗费用控制 4。医院经营策略,第二

13、章 医疗管理,第一节 医疗管理概述 一、概念 1。定义：医疗管理是对医院医疗系统活动全过程所进行的组织、计划、协调和控制，使之处于应有状态，并对变化的客观环境有较强的适应性，达到最佳医疗效率和医疗效果的目的。 广义讲，包括技术管理和质量管理 2。医院内部运行系统,直接运行子系统 运行分系统 技术支持子系统 常规支持子系统 支持分系统 特别支持子系统 实验室子系统 扩展分系统 科研子系统,3。院内外医疗过程（P49） 二、医疗管理的作用 1。从业务的角度讲，是完成医院任务的主要手段 2。从管理的角度讲，是医院内部管理的重心 三、医疗管理原则 1。病人第一 2。安全有效 3。首诊负责 4。重点加强

14、,四、医疗管理主要职能 1。制定医疗管理计划 2。组织医疗技术力量 3。制定各项医疗规章制度 4。协调医疗活动 5。检查评定医疗效果,第二节 诊疗组织,一、定义 指诊疗病人不同功能单元的组织形式化医疗技术人员能级结构。 二、诊疗组织形式的新进展： 1。日益专科化 2。出现专系、专病诊疗组织形式 3。中心化 三、医生等级结构 依据：系统理论层次与能级对应 形式：三级医师负责制,第三节 门诊管理,一、门诊的意义 1。在很多程度上完成医院的社会职能 2。有利于教学和培训 二、工作特点 1。是方便、经济的医疗方式 2。就诊环节复杂 3。就诊时间短、技术要求高 4。易交叉感染,三、门诊的类型与规模 四、

15、门诊流程 预检分诊 挂号 候诊 就诊 医技检查及治疗 取药 离院或入院 五、门诊组织构架 双重领导形式 作业：门诊流程再造以及如何提高门诊的工作效率。,第四节 住院诊疗管理,一、住院诊疗管理概念 住院诊疗：以三级医生结构为核心，运用医学理论和技术对住院病人实施医疗的全过程。 住院诊疗管理：对住院病人医疗过程度组织、控制和协调等的系统管理活动。 二、住院诊疗管理的意义 1。是医院整体医疗水平的保障 2。是发挥医院功能的中心环节 3。是医院服务能级的重要标志,三、住院诊疗组织构成 联络组织住院处 中心组织病房组织、直接相关医技科室 支持组织药品、器械、设备、后勤生活供应 病房单元组成： 1。是一个

16、独立单元，直接与社会发生联系的基层单位 2。设3050张病床 3。主治医师负责诊疗工作的组织和实施，护士长负责病人的具体组织管理会生活服务。,四、住院诊疗管理特点 1。是以病房管理为中心的系统工程 2。以三级医师负责制为核心 3。从保证医疗工作的连续性、协同性进行系统管理 4。信息量大，是反馈调节的重要数据来源 五、业务管理（自学）,六、重症监护病房管理,（一）定义 重症监护病房(Intensive Care Unit,ICU)是把需要特别诊疗和护理的急、重、危病人，集中在一个专治的病区或病室，采用专门的诊疗技术和设备，实施加强诊疗护理和监视的一种过渡性诊疗组织形式。 （二）历史 二战前，欧美

17、一些国家医院的外科建立术后复苏室 二战期间，内科为心肌梗塞病人建立专门病区 1952年丹麦哥本哈根建立呼吸加强监护病房 1957年美国Marchests纪念医院建立监护病房 八十年代初美国建立ICU的医院占90，,三、特点 1。受治对象是有生命危险但有救治可能的危重病人 2。设备精良，利用率高 3。工作节奏快 4。是危重病医学的临床基地 四、意义 1。有利于重危病人的密切观察、护理和抢救 2。有利于各专业联合协作，提高诊疗水平 3。设备使用效率高 4。能加速医护人才培养,五、类型 1。综合ICU 2。专科ICU 心血管内科的CCU(Cardiac Care Unit) 呼吸内科的RCU(Res

18、pirotary Care Unit) 新生儿的NCU(Neuratal Care Unit) 心胸外科的TCU(Thoracic Surgical Unit) 肾病科(Renal Care Unit),六。管理 1。组织形式 2。人员编制 3。工作职责 4。业务管理标准化,第三章 医院质量管理,第一节 医院质量管理的意义及面临的问题 一、意义 1。质量是社会对医院的要求 2。质量是医院的价值所在 二、问题 1。如何评价医院质量现状 2。如何从技术进步提高医疗质量 3。如何运用市场机制改进服务质量 4。如何完善责任制以强化质量管理 5。如何规范病例、病种质量管理 6。如何建立质量检控网络和信息

19、系统 7。如何进行医院质量效益评价 8。如何建立健全医院质量保证体系,第二节 医院质量概念及构成 一、医院质量概念 1。质量：指产品或服务的优劣程度，是满足规定和顾客需要的特征总和。是产品或服务的预定要求。 质量有主、客观点规定性。 标准：对重复性的事物和概念所做的统一规定。 目的取得最佳效果、建立最佳秩序；依据科学性；方法民主性；对象多样性、相关性、重复性事项；本质特征统一。,2。质量管理：按照产品或服务质量的形成规律，对其进行计划、组织、控制，以保证和提供质量的活动。 基础是标准化 、 核心是质量控制 3。医院质量 医疗质量概念： 1963年版军队医院管理阐述：“医疗质量是医院多种工作通过

20、医疗实践所取得到医疗效果高低优劣的集中表现”其内容包括： 诊断是否正确、及时、全面； 治疗是否有效、及时、彻底； 治疗时间的长短； 有无由于医疗而给病人增加不必要的痛苦。,1985年版，郭子恒医院管理学将医疗质量定义为：“医疗服务效果”，其内容增加了 医疗工作效率； 医疗技术经济效果； 对病人心理及其他医学服务的满足程度。 1995年版，史志强主编的医院管理学定义医疗质量“是医疗服务过程、诊疗技术效果及生活服务满足病人康复的预定标准的程度”。医疗质量具有自然属性和社会属性，自然属性是业务技术水平决定的质量特征，社会属性是业务技术人员在提供服务过程中与接受服务的病人的关系表现的特征。评价医疗质量

21、的全面概念应包括业务技术部分和生活服务部分。,美国医学会（AMA）对医疗服务质量表述：有益于改善或保持患者健康，给予患者及时的医疗服务，患者能够参与其自身诊断、治疗相关活动，医院提供的服务应具有人性化且关心病人的心理感受。 美国医学研究所（IOM）认为：医疗服务质量是利用已有的最新的医学技术和知识，为个人和居民提供医疗服务，并达到理想医疗效果可能性的程度。 美国医疗机构评审联合会（JCAHO0认为好的医疗服务质量应做到：以患者为中心提供医疗服务；提供的医疗服务必须安全、有效、及时、高效；提供服务人员应具备良好的技术和服务技能，并拥有法律要求的资质；医疗机构管理者的重视和参与；医院要建立持续改进

22、服务质量和服务安全的机制。,综上所述，判断医疗服务质量应从以下综合评价： 患者疾病的转归，其治疗结果达到或超过临床预期的转归； 医院应具备良好、高效的医疗服务流程； 对于疾病应采取适宜的医疗诊断和治疗技术； 医院应具备良好的服务设施行就医环境，医务人员具有良好的服务态度； 合理的诊疗费用； 患者满意； 无不必要或过渡的医疗服务。,二、医疗质量的形成医疗质量三级结构理论 美国学者Avedis Donabedia在1968年提出质量评价的3个层次理论，即卫生系统的基本框架是结构、过程和结果的动态构成。 （一）结构质量：是形成医疗质量的基本要素，提供医院服务质量的基础、规模和潜在能力的可能性。 人力

23、资源、组织机构设置、医疗技术、固定资产、设备、药品和物资等。 （二）过程质量：是医疗工作运行的各个环节，包括全部队医疗活动会辅助医疗活动，是医疗服务实施过程的质量。,（三）结果质量：是医疗服务效果的质量，是医院医疗服务的最终点结果。 三者的关系：着眼于结构质量，以统筹质量管理的全局；具体抓过程质量以落实措施，对质量实施控制；以结果质量进行反馈控制。 三、全面质量管理 定义： 是医院全员参与、把医院全部事物和活动纳入的，质量形成的全过程均实施质量控制定系统性管理。,含义： 1。质量的概念是全面的 2。是全过程的质量管理 3。是全部门的质量管理 4。是全员的质量管理,第三节 医院质量管理的指导思想

24、与保证体系,一、指导思想 1。病人至上，质量第一 2。质量控制，预防为主 3。全面质量管理 4。标准化、数据化 二、保证体系 1。质量管理组织体系 2。质量意识和思想保证 3。质量标准体系和信息系统 4。专业质量保证和质量安全 5。质量目标和质量责任制,第四节 医疗质量控制与评价,一、医疗质量控制点方法 1。病历书写质量控制点 2。手术质量控制点 3。重症病人护理质量控制点 二、质量标准化方法 1。医院分级管理 2。医院合格科室与个人标准化管理 3。病种质量单元标准化管理,病种质量单元标准化管理,病种：疾病性质基本相同的病例集合 步骤： 1。选择病种 代表性、出院病人的50以上 2。确定标准

25、指标标准：治疗有效率、平均住院日、平均医疗费用、 诊断符合率等 配套标准：原则标准、操作标准 3。实施控制 医生随时控制、科主任定期抽查 4。考评方法 达标率,特点： 1。以病种为质量单元，形成宏观与微观质量管理的结合点 2。从统计的角度，有较好的代表性和可靠性，在方法学上难度小。 3。采用双标准控制，即病种质量标准值和达标率,附：DRGs的背景,DRGs是两个相关部分发展的结果：医院预先收费制度成本分析作为基础；病种结构作为测量单位。 1966年，Medicare实施“合理成本”的补偿不久，有人发现不同医院的成本相差很大。其原因是各医院的特点不同，如服务的范围、教学的任务等，最主要的是它们治

26、疗的病例及构成不同。 成本分析表明：医疗范围以每日费用作为评价指标也不尽合理，因为医疗服务日趋复杂，使每日成本的平均变化也越来越大，故把同类医院或同一医院的不同时期直接进行比较是不合理的。 由于部分病人都有明显得病因如果针对一组有明显特征的病人的成本是比较各医院成本的适当方法，那么它也应当是医院收费的依据。,病种结构测量方法： 独立变量：首要诊断、是否第二诊断、病人年龄、性别、手术与否等。 Fetter把70万个病例分成383个DRG组，其缺陷：有许多混合类型的病例，虽然其住院日相同，但临床表现可能不同；区别第二诊断及第二诊断地分类不严格，导致不能分清重要和次要的第二诊断，于是当DRG 成为医

27、院收费基础时，产生了人为加工出院报告的可能。 1979年，变量涉及到临床工作者的意见，第二诊断和外科手术程序的特异性，年龄变量的敏感性等，1981年467个DRG组产生。此后，根据ICD和临床特征分成23种主要诊断种类，每种诊断的分类又细分成各种病种，包括手术室的手术程序以及非手术病种，并根据病人年龄、病情复杂程度和出院状态，使用AUTOGRP确认在住院日上属同性的成串诊断。,评述： 目前有人认为DRG的缺陷：任何分类系统都有局限性；数据仍不充分；在现有的诊断范围内不能完全区分强度；分类标准点基础是现存的医院为完成所限定的诊疗量而形成的业务模式，而非正常的开业标准；较难解释与伦理与观念有关问题

28、；所依据的出院资料的可靠性。 无论DRG有什么缺陷，它所基于大资料容易得到，并且吸取了全国范围内临床实践的有效记录，是比现存的其他任何病种结构分类系统更先进的预先付款系统，并且已经作为的补偿基础而运用。,三、病例评价方法 病例：基本经过诊疗全过程或较完整的阶段疗程的病人个案。 包括：感染、病例讨论和会诊、并发症、诊断正确性、临床与病理诊断符合、治疗结果、医疗缺陷、尸检,四、传统统计指标评价法 指标包括：病床使用率、病床周转次数、平均住院日、院内麻醉死亡率、院内术后死亡率、院内分娩死亡率、院内新生儿死亡率、尸检率、会诊率、院内感染率、不必要手术率、合并症发生率、临床病例讨论次数。 我国医院的传统

29、指标：诊断符合率、治愈好转率、抢救成功率、病死率、无菌手术感染率、病床使用率、病床周转次数、平均住院日数、门诊人次数、差错事故发生率。,五、医疗缺陷控制法质量包罗模型 病例分型：一般病例、一般急症病例、疑难重症病例、危重病例 病例分级：优、良、中、低、劣 医疗缺陷：15级 医疗质量代用值： P（1 MDT/A）100,附：医院外部质量评审,一、美国医疗机构评审 美国医疗机构评审是专门针对医疗机构服务质量和安全制定的标准化评价体系。 1913年，外科学会正式发表宣言：医院应建立一套医疗工作标准。 1917年，制定医院评审最低要求标准 1951年，组建美国医院评审联合会（JCAH） 1981年，评

30、审标准改为目标导向的原则性要求 1988年，更名为美国医疗机构评审联合会（JCAHO） 1998年，正式成立国际部（JCI），并制定国际医院评审标准,2003年1月第二版国际医院评审标准,以患者为中心的标准： 医疗服务的可及性；患者及其家属的权利；患者病情的评估；患者的治疗；患者及其家属的教育。 医疗机构管理标准： 质量改进与患者安全；感染的预防和控制；管理体制、领导和指导；设施管理与安全；员工的资质与教育；信息的管理。,二、ISO9000质量认证 1991年国际标准化组织颁布ISO90042标准 ISO族分类： ISO9000指导性标准。表述质量管理体系基本原理会规定质量管理体系术语。 ISO9001质量保证模式标准。用于组织证实其具有提供满足客户要求和符合法规要求的产品能力。 ISO9004质量体系标准。目的在于为管理者提供质量体系的应用指南，从而改进组织的整体质量。,ISO9000质量管理体系认证方法,1。制定质量管理计划，确定符合医院建设的质量方针和目标。 2。对工作人员进行系统培训。 3。确定医院诊疗过程存在的质量问题。 4。编制医院质量管理体系文件，包括医院质量手册、质量管理体系程序文件、质量计划和规范、标准、作业指导书。 5。医院质量管理体系的实施。 6。进行质量管理体系审核和管理评审、认证。,