主动脉夹层

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1、主动脉夹层急救与护理进展主动脉夹层（aortic dissection, AD）系主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉壁 内，使主动脉中层形成夹层血肿，并沿主动脉环状或（和）纵轴扩展的一种心血管系统的灾 难性疾病。急性期病死率高,未经治疗 24h 内病死率高达 21%1,及早急救和护理,可 提高生存率,降低病死率。本文就主动脉夹层急救与护理进展综述如下。1.病因及发病机制1.1 AD的病因 目前仍不太清楚，咼血压是最重要的易患因素，AD患者中有70%90% 伴血压升高,约半数近端型和几乎全部远端型 AD 有高血压2；主动脉中层退行性变性 如马凡（Marfa n）综合征、埃-当（Ehle

2、r-Danlos）综合征、先天性主动脉狭窄、二叶主动脉 瓣等结缔组织遗传缺陷易导致内膜破裂和血肿形成；其他如动脉粥样硬化、主动脉外伤、炎 症、动脉介入操作、瓣膜置换等医源性创伤亦可引起。1.2 发病机制 由于各种原因导致主动脉内膜与中层之间附着力下降，在血流冲击下，内膜 破裂，血液进入中层形成夹层，或由于动脉壁滋养血管破裂导致壁内血肿，逐渐向近心端和（或）远心端扩展形成主动脉夹层。2.分类目前常用的分类方法是DeBakey和Stanford分类法。DeBakey分类法中内膜破口位于升主 动脉，并越过主动脉弓向远端延伸至降主动脉为I型；内膜破口起始并局限于升主动脉为II 型；内膜破口起始于降主动

3、脉向远端（经常）或近端（少见）扩展为III型。Stanford分类法 中所有累及升主动脉夹层病变为 A 型；所有不累及升主动脉夹层病变为 B 型。 AD 可进一 步按时间来分类，分为急性期（发病 3 天内）、亚急性期（发病 3 天2 个月）和慢性期（发 病后 2 个月以上）3。医学 教育网 搜集整理3. 诊断要点3.1 临床表现 对出现以下情况者应及早考虑本病：（1）突发性胸背部撕裂性剧痛，尤其是伴有咼血压者，含服硝酸甘油无效，镇痛剂不能缓 解，心电图检查无急性心肌梗死表现，无肺栓塞征象；（2）疼痛伴休克样表现，而血压反而升咼或正常或稍低；（3）不明原因的腹痛、腰痛，伴有腹部向外搏动性包块者；

4、（ 4）上述疼痛伴有昏厥、呕血或便血者；（ 5）上述疼痛伴有心脏、胸、背、腹部血管杂音或四肢动脉搏动或血压不对称等情况，应 咼度怀疑主动脉夹层分离发生。3.2辅助检查X线胸片、心脏超声、数字减影血管造影、螺旋多排CT、磁共振成像、主 动脉造影对诊断 AD 有很大帮助。4. 院前急救4.1 原则 迅速控制血压，镇静止痛及对症处理，保护受累的靶器官，降低病死率。4.2 措施（1）备好硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔和艾司洛尔等急救药物及氧气、心电监护仪、除颤 器、简易呼吸气囊、气管插管、喉镜等急救设备；（2）监测生命体征，保持呼吸道通畅，吸氧，建立静脉留置套管针，患者取头高脚低位或 平卧位，把头偏向一侧

5、，以免呕吐物吸入呼吸道而引起窒息；（3）静脉给予镇静止痛剂及降压药物。4.3 运送 经院前急救处理后迅速转送到医院，途中电话向医院汇报病情，做好接诊准备工 作。同时医护人员严密观察疼痛部位、性质、程度等，监护心率、血压，注意意识状态、呼 吸及并发症等病情变化，保持静脉通路通畅，随时做好急救准备。5. 院内护理要点5.1 疼痛与休克观察护理 突发剧烈疼痛为发病开始时最常见的症状4，约 90%以上患 者从疼痛发作一开始即极为剧烈，往往为难以忍受的搏动样、撕裂样疼痛。疼痛部位可在前 胸或胸背部，也可沿着夹层分离的方向放射到头颈、腹部或下肢，累及肾动脉时可引起腰痛。 剧烈疼痛约有 1/3 的患者出现颜

6、面苍白、大汗淋漓、皮肤湿冷、脉搏快弱及呼吸急促等休克 现象，血压却表现为不下降，反而升高，血压和休克呈不平行关系。有效地降压、止痛是治 疗疼痛性休克的关键。如果疼痛减轻后反复出现提示夹层分离继续扩展；疼痛突然加重则提 示血肿有破裂趋势；血肿溃入血管腔，疼痛可骤然减轻。因此，疼痛与休克的加重与缓解都 是病情变化的标志重要指标之一。应严密观察疼痛的部位、性质、时间、程度。使用强镇痛 剂后，观察疼痛是否改善。同时注意鉴别如心肌梗死、急性肺栓塞、急腹症等疼痛。缓解疼 痛常用吗啡或哌替定，吗啡35mg稀释后静脉注射，度冷丁 50100mg肌内注射，注意2 次用药须间隔46h,以防成瘾。吗啡的镇痛、镇静效

7、果较强，呕吐等不良反应相对较少， 但需注意两药均有降低血压和抑制呼吸等不良反应。医 学教育网 搜集整理5.2血压的观察和护理迅速降低血压和左心室收缩力和收缩速率（dp/dt），以减少对主动 脉壁的冲击力，是有效遏制夹层剥离、继续扩展的关键措施。尽快将收缩压降到 100 120mmHg 或使重要脏器达到适合灌注的相应血压水平。测量血压时，应同时测量四肢血压， 以健侧肢体血压为真实血压，作为临床用药的标准5。快速降压以硝普钠静脉滴注最有 效和最常用，微量泵以12.525聘/min开始，根据血压水平逐渐增加剂量。单用硝普钠可 反射性心率加快，左心室dp/dt增加促使夹层分离，故应同时辅以卩受体阻滞剂

8、以抑制心肌 的收缩力，减慢左心室dp/dt,使心率维持在6080次/min,视病情需要可给予静脉注射或 口服美托洛尔。降低血压过程中须密切观察血压、心率、神志、心电图、尿量及疼痛等情况。 血压下降后疼痛明显减轻或消失是夹层动脉瘤停止其扩展的临床指征，血压可维持在 90 120/6090mmHg.硝普钠属血管平滑肌松弛剂，能快速降低收缩压和舒张压，停药后5min 内血压即回升至原水平，所以在应用硝普钠过程中不得随意终止，更换药物时要迅速、准确。 硝普钠遇光易分解变质，应注意避光，现用现配，超过 6h 应重新配制。大剂量或使用时间 长时应注意有无恶心、呕吐、头痛、精神错乱、震颤、嗜睡、昏迷等不良反

9、应6。5.3 生活基础护理 嘱患者严格卧床休息，避免用力过度（如排便用力、剧烈咳嗽）；协助 患者进餐、床上排便、翻身；饮食以清淡、易消化、富含维生素的流质或半流质食物为宜； 鼓励饮水，指导患者多食用新鲜水果蔬菜及及粗纤维食物；常规使用缓泻剂，如便乃通、果 导片、芦荟胶囊、液体石蜡、开塞露等，保持大便通畅。5.4 心理护理 剧烈的疼痛使患者容易产生恐惧和焦虑心理，烦躁不安、精神紧张、焦虑恐 惧等心理状态不利于病情控制。因此，在镇静止痛和控制血压、心率的同时，不能忽视患者 心理感受，应加强心理护理，根据患者不同的心理感受，及时评估患者的应激反应和情绪状 态，并确定相适应的心理护理对策。应用Orem

10、护理系统理论用于AD患者的护理，给患者 提供情感支持，以启发患者乐观期待，淡化患者对预后的忧虑，消除其恐惧心理；给予患者 信息支持，使他们获得本疾病治疗及护理知识，从被动接受治疗、护理转为主动参与治疗、 护理，帮助他们形成新的生活方式，为回归家庭、社会及提高生存质量打下良好的基础7。5.5夹层累及相关系统的观察和护理AD在发病和扩展过程中，可引起相关脏器供血不足、 夹层血肿压迫周围软组织或波及主动脉各大分支，可引起相应器官系统，如心血管系统、神 经系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统等受损的表现。升主动脉夹层撕裂累及冠状动脉时， 可引起急性心肌缺血、急性心肌梗死；累及主动脉瓣，瓣环扩大、瓣膜移位

11、、撕裂等引起主 动脉瓣关闭不全，导致急性左心衰；夹层向外膜破裂，可引起急性心包填塞；AD撕裂累及 到头臂干、左颈总动脉或左锁骨下动脉时引起大脑、上肢供血障碍，AD撕裂到双侧髂总动 脉，引起下肢供血障碍；当压迫喉返神经可引起声音嘶哑；累及肾动脉时可有血尿、少尿甚 至无尿；累及肠系膜动脉可引起腹泻、腹胀、恶心、呕吐等。因此应严密观察有无呼吸困难、 咳嗽、咯血；有无头痛、头晕、晕厥；有无偏瘫、失语、视力模糊、肢体麻木无力、大小便 失禁、意识丧失等征象以及双侧颈动脉、桡动脉压、股动脉、足背动脉搏动情况，持续心电 血压监护，观察心率、心律、血压、血氧饱和度等变化，严格记录液体出入量。早期发现、 及时处理

12、。5.6围手术期的护理AD手术治疗的原则是恢复夹层远端真腔的血供，切除病变扩张的主 动脉段，夹层的隔膜与外膜缝合，目的是预防主动脉血流经内膜破口持续进入夹层假腔，导 致病变扩张引起主动脉破裂；预防和治疗夹层隔膜阻塞分支动脉开口引起的肢体或器官缺 血。近年来，随着介入治疗学的深入发展，介入治疗技术已应用于AD的治疗，带膜支架在 DeBakey III型AD治疗中取得了重大进展，可显著降低患者的病死率8。术前训练患者 床上排尿、排便，注意调整饮食结构，预防便秘发生；注意观察患者的情绪变化及心理需求， 介绍手术大致过程，消除或减轻焦虑，主动配合手术7。术前 3 天给予软食，术晨禁食 水，术前 1 天

13、常规药物过敏试验、备皮、配血、测体重。术后严密监测生命体征的变化，特 别是血压、心率、血氧饱和度、尿量等。严密观察切口渗血情况，有无血肿或淤斑。支架释 放后有可能将左锁骨下动脉封堵，导致左上肢缺血。带膜支架可能封堵脊椎动脉，影响脊髓 供血导致截瘫。因此，应密切注意监测患者上下肢的血压、动脉搏动（桡动脉、足背动脉）、 皮肤颜色及温度，同时注意患者的肢体感觉、运动及排便情况。术后当天床上足背屈曲运动， 术后第 1 天床边适量运动。以后每天逐渐增加活动量和时间。促进肠蠕动，增加食欲，增加 自信心，促进体力的恢复9。6. 出院指导（1）指导患者出院后以休息为主，活动量要循序渐进，注意劳逸结合；（2）嘱

14、低盐低脂饮食，并戒烟、酒，多食新鲜水果、蔬菜及富含粗纤维的食物，以保持大 便通畅；（3）指导患者学会自我调整心理状态，调控不良情绪，保持心情舒畅，避免情绪激动；（4）按医嘱坚持服药，控制血压，不擅自调整药量；（5）教会患者自测心率、脉搏，有条件者置血压计，定时测量；（6）定期复诊，若出现胸、腹、腰痛症状及时就诊；（7）患者病后生活方式的改变需要家人的积极配合和支持，指导患者家属给患者创造一个 良好的身心修养环境。医学 教育网 搜集整理7.总结AD 进展快，误诊率、病死率高，是临床上少见而严重的急症10。护理人员应对本病特 征有充分认识，严密观察病情变化，熟练掌握急救和护理程序，及时实施有效的护理措施， 对改善 AD 患者预后具有重要意义。